甲狀腺髓樣癌的超聲診斷及分析

黃麗燕 黃春燕 魏巍麗

[摘要] 目的 分析甲狀腺髓樣癌的聲像學表現與診斷情況，以提高超聲診斷符合率。 方法 方便選取2006年7月—2018年5月在該院經病理檢查證實的49例甲狀腺髓樣癌的術前超聲檢查資料，進行回顧性分析。 結果 49例甲狀腺髓樣癌共68個病灶，術前超聲檢查發現病灶67個，其中59.70%（40/67）位于甲狀腺中上部，最大橫徑平均為（2.02±1.29）cm，超聲主要表現為低回聲、形態較規則、病灶內回聲不均、伴鈣化，65.67%（44/67）病灶血供豐富，術前超聲檢查誤診23例，其中誤診為腺瘤者占56.52%（13/23）。術后病理診斷頸部淋巴結轉移者占57.14%（28/49）。 結論 甲狀腺髓樣癌的超聲表現具有一定特征性，檢查者應提高對該疾病的認識，提高超聲診斷符合率，為臨床提供診斷依據。

[關鍵詞] 甲狀腺髓樣癌;超聲檢查;誤診病理;診斷

[中圖分類號] R445.1;R736.1 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2018）12（c）-0184-03

[Abstract] Objective To analyze the ultrasonographic manifestation and diagnosis condition of medullary carcinoma of thyroid gland to improve the ultrasound diagnosis coincidence rate. Methods The preoperative ultrasound examination data of 49 cases proved by the pathological examination in our hospital from July 2006 to May 2018 were convenient retrospectively analyzed. Results There were 68 lesions in 49 cases with medullary carcinoma of thyroid gland， and there were 67 lesions shown by the preoperative ultrasound examination， and 59.70%（ 40/67） ?was in the middle and upper thyroid gland， and the average maximum transverse diameter was（2.02±1.29） cm， and the major ultrasound manifestations were low echo， regular pattern， uneven echo within the lesion and calcification， and the blood supply of 65.67%（44/67） ?was rich， and 23 cases were misdiagnosed shown by the preoperative ultrasound examination， including 56.52%（13/23） misdiagnosed with adenoma， and 57.14%（28/49） ?were the cervical lymph node metastasis patients diagnosed the postoperative pathology. Conclusion The ultrasound manifestations of medullary carcinoma of thyroid gland have a certain features， and the examiners should improve the awareness of the diseases and improve the ultrasound diagnosis coincidence rate to provide diagnosis basis for the clinic.

[Key words] Medullary carcinoma of thyroid gland; Ultrasound examination; Misdiagnosis pathology; Diagnosis

甲狀腺髓樣癌（Medullary Thyroid Carcinoma，MTC）起源于甲狀腺濾泡旁C細胞的神經內分泌腫瘤，雖然占全部甲狀腺癌的比例<10%，但死亡離達到了13.4%[1]。目前國內外關于MTC的發生機制及治療已有相關報道[2]，但關于MTC的聲像圖特征目前報道不多。該研究回顧性分析2006年7月—2018年5月在該院手術后經病理證實的49例MTC的術前超聲資料，結合病理結果，分析總結其聲像圖特征，以期提高術前超聲診斷準確性，現報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選取在該院手術后經病理檢查證實的MTC49例68個病灶，其中超聲資料完整者49例67個病灶，男24例，女25例，年齡18～75歲，平均（50.22±14.15）歲。主要以體檢發現甲狀腺結節就診。

1.2 ?研究方法

采用機器LOGUQ E9、PHILIPS IU22等彩超儀，探頭頻率為7.5～13 MHz。患者仰臥，暴露頸部，掃查甲狀腺及雙側頸部淋巴結情況。觀察甲狀腺內病灶的數目、形態、邊界、邊緣、內部和后方回聲及血流分布等情況;測量病灶最大徑。結節內部血流分布按 Alder 等半定量法分為 0～Ⅲ級。頸部淋巴結皮質增厚、皮髓質分界不清、淋巴門偏心或消失、III級血流信號，符合上述任一條即可診斷淋巴結異常。

2 ?結果

2.1 ?超聲表現

該組49例MTC，其中35例為單發病灶，術前超聲檢查發現67個病灶，59.79%（40/67）位于甲狀腺上部，最大橫徑平均為（2.02±1.29）cm。病灶累及甲狀腺上、中下部及全葉者分別占59.70%（40/67）、37.31%（25/67）、2.99（2/67）。46.27%（31/67）病灶周邊見低回聲暈，其中不完整者22個。病灶內部回聲及血流分布等超聲征象詳見表1。

2.2 ?術前超聲診斷情況

該組49例MTC，術前超聲檢查發現病灶67個，漏診1個。術前超聲診斷為甲狀腺惡性腫瘤病灶31個、結節性甲狀腺腫6個、上縱膈占位及甲狀旁腺腺瘤各1個、腺瘤13個、未定性15個。術前超聲診斷頸部淋巴結異常占24.49%（12/49）。

2.3 ?術后病理診斷情況

術后病理檢查示39例降鈣素（CT）陽性，32例癌胚抗原（CEA）陽性。病理證實頸部淋巴結轉移者占57.14%（28/49）。

3 ?討論

在所有惡性腫瘤中，甲狀腺腫瘤占1%，其中女性約為1.5%，男性約為0.5%，而MTC是一種罕見的甲狀腺惡性腫瘤，占全部甲狀腺癌的4%～5%，其中75%為散發型，25%為遺傳型[3]。其源于濾泡旁細胞（C細胞），C細胞位于甲狀腺葉的上部，是源自神經嵴的神經內分泌細胞，和甲狀腺濾泡細胞無關，可分泌降鈣素和癌胚抗原等。因此降鈣素被用作MTC的敏感生化指標及免疫組化檢查指標。該研究中病理免疫組化證實39例降鈣素指標陽性。甲狀腺MTC病灶多位于上部，與C細胞分布解剖位置有關，該研究中約59.79%（40/67）的病灶位于甲狀腺上部。

研究表明大多數MTC是由于RET原癌基因突變引起的。最常見于老年患者，該研究中MTC患者平均年齡為（50.22±14.15）歲，與文獻報道（>50歲）相似[4]。MTC有較高的淋巴結轉移率，有學者[5]研究表明MTC初次手術發現淋巴結轉移率在75%～80%，該研究中病理證實轉移者占57.14%（28/49），而術前超聲診斷頸部淋巴結異常者僅占24.49%（12/49），說明使用超聲診斷MTC患者頸部淋巴結轉移常有局限性。

MTC聲像圖特征與其病理形態學改變有著密切的關系。MTC癌細胞形態為巢狀、小梁狀或圓形等細胞，細胞之間以纖維血管間質分開，故其超聲表現上血供豐富，該研究中血供豐富者占65.67%;由于細胞粘性差，所以壞死和出血不常見，因此病灶在聲像圖上多以實性低回聲為主，該研究中低回聲病灶占83.58%（56/67），余為等回聲實性結節;與國外有關MTC的研究報道中低回聲病灶占90%的比例類似[6]。

MTC病灶內鈣化多見，該研究占68.66%（46/67）（圖2），微鈣化是甲狀腺癌特異性的表現，由于癌細胞生長迅速，腫瘤中的血管及纖維過度增生，易出現鈣鹽沉積，或者腫瘤本身分泌一些物質而導致鈣化[7];組織學顯示MTC細胞間質的灶性鈣化經剛果紅染色證實為淀粉樣物質沉積[8]。MTC為中度惡性腫瘤，多無包膜，呈浸潤性生長，邊界欠清，易侵犯甲狀腺被膜，該研究中32.86%（22/67）病灶周邊見不規則低回聲暈（圖2），僅13.43%（9/67）病灶周邊可見完整低回聲暈。

該組49例67個MTC病灶術前超聲診斷符合率不高，診斷為惡性腫瘤者占46.27%（31/67），未定性者占22.39%（15/67）;誤診的23個病灶中，56.52%（13/23）誤診為腺瘤。部分MTC與腺瘤在聲像圖上難以鑒別，二者多表現為單發的類圓形實性結節，少數周邊可見低回聲暈（圖1，圖2）;二者主要鑒別點為MTC多位于甲狀腺腺體的上部，病灶內常見鈣化且血供豐富不規則，病灶多無包膜，多無低回聲暈或低回聲暈不完整，而腺瘤包膜常完整，周邊見低回聲暈，周邊為環狀血流信號，病灶內部多為等回聲。而MTC還需與甲狀腺乳頭狀癌鑒別，前者以類圓形低回聲為主，周邊可見不規則低回聲暈，血供豐富;而后者內一般為實性低回聲或極低回聲結節，形態不規則，內部可見微鈣化，后方回聲衰減，血供可豐富或者不豐富;二者均可見淋巴結轉移，但前者轉移淋巴結內多未見鈣化，后者可見鈣化灶[9-12]。

4 ?結論

MTC超聲主要以低回聲類圓形實性結節、內可伴鈣化，血供豐富的表現為主，常見頸部淋巴結轉移，部分與腺瘤難以鑒別，故在超聲檢查過程中應結合臨床檢測指標，當高度懷疑MTC時，應建議及早手術切除治療，以期改善預后。

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（收稿日期：2018-09-23）