中國良性前列腺增生癥經尿道等離子雙極電切術治療指南(2018簡化版)

中國研究型醫院學會泌尿外科學專業委員會，中國醫療保健國際交流促進會泌尿健康促進分會，中國醫療保健國際交流促進會循證醫學分會，國家重點研發計劃微創等離子手術體系及云規劃解決方案項目組

1 目標人群

選擇行經尿道前列腺等離子雙極電切術(transurethral bipolar plasmakinetic prostatectomy，TUPKP)治療的人群時，應根據以下五點進行：

(1)良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)伴嚴重的下尿路梗阻(lower urinary tract obstruction，LUTO)癥狀已明顯影響生活質量(quality of life，QOL)的患者可選擇TUPKP治療，藥物治療效果不佳或拒絕接受藥物治療的患者可考慮TUPKP治療。

(2)當BPH患者出現下列并發癥時，建議采用TUPKP治療：①反復尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿或兩次尿潴留)；②反復血尿，5α還原酶抑制劑或其他藥物治療無效；③反復泌尿系感染(Urinary tract infection，UTI)；④膀胱結石；⑤繼發性上尿路積水(伴或不伴腎功能損害)。

(3)BPH合并膀胱大憩室，腹股溝疝、嚴重的痔瘡或脫肛，臨床判斷不解除LUTO難以達到治療效果者，在明確BPH與合并癥之間無因果關系時，可考慮TUPKP治療。

(4)殘余尿(postvoid residual volume，PVR)和最大尿流率(maximum flow rate，Qmax)的測定對BPH所致下尿路梗阻程度具有一定的參考價值，但因其重復測量的不穩定性、個體問診的差異，以及不能鑒別LUTO和膀胱收縮無力等因素，目前認為不能單獨作為TUPKP治療的指征。

(5)手術禁忌證是相對的，隨著技術的改進和術者熟練程度的提高，在充分評估手術及患者風險的前提下，多數患者在充分準備后若條件適合仍可接受手術。此外，加強多學科的合作及術者的訓練是必要的。

2 應用人群

泌尿外科醫師和護理人員、老年科醫師和護理人員、全科醫師和護理人員，以及從事TUPKP治療BPH的教學和研究人員。

3 相關定義

3.1 BPH 是老年男性的常見病，隨著年齡增加患病率逐漸增高。BPH是一種組織學診斷多指前列腺移行區平滑肌和上皮細胞的增殖。前列腺腺體通過增大部分直接導致膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)，或通過平滑肌張力與增大腺體內的阻力增加間接導致BOO，使得總體下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms，LUTS)變得更為復雜。BPH是發生LUTS的最主要原因。

3.2 TUPKP 是當下BPH的微創手術治療的“金標準”，但其屬于單極設備。TURP的工作電極位于電切環處，回路電極則位于患者身體表面所貼附的負極板，來自工作電極的電流通過患者身體形成電流回路，故存在兩大關鍵缺陷，水中毒，嚴重者可導致死亡和止血效果較差。等離子雙極電切(Bipolar TURP，B-TURP)設備是對TURP的一種改良，亦屬于TURP。B-TURP的工作電極與回路電極均位于電切環內，電流無需通過患者身體，能量被限制在主動極(切除循環)和位于電切鏡所提示的被動極(“真雙極”系統)或葉鞘(“類雙極”系統)之間，并不會通過人體到達皮膚墊。其獨特之處是必須通過雙極的方式在導電液體中產生效應，用生理鹽水作為導電液體，且B-TURP只需要更低的能量/電壓。此外，循環的能量傳遞到鹽溶液，刺激鈉離子形成等離子體，分子在相對較低的電壓下很容易被裂解，從而能夠切除；在凝固期間，B-TURP的熱量消散在血管壁內，從而引起密封凝塊和膠原蛋白收縮。多種可用的雙極設備在電流傳遞方式上存在差異，即“真雙極”系統和“類雙極”系統。本指南僅關注“真雙極”系統，為區分故采用“TUPKP”這一縮寫。

4 手術方式

前列腺等離子雙極電切手術目的與TURP一致，均為解除因BPH所引起的BOO，兩者的不同在于使用的電切設備、切割組織和電凝止血的原理。其手術方式有經尿道前列腺等離子切開術(transurethral incision of the prostate，TUIP)和TUPKP兩種[4-9]。

4.1 TUIP 是在前列腺5～7點切出1～2條深達外科包膜的縱形溝，而并不切除整個尿道周圍增生的前列腺組織。這種術式最初在1969年開始應用，在雙極電切出現之前一直使用單極切開，適用于前列腺體積小于30 ml且無中葉增生的BPH患者。臨床觀察表明，使用單極TUIP治療后，患者下尿路癥狀改善程度與TURP相當，而且具有手術時間短、出血少、術后并發癥發生率低的優勢，術后逆行射精的發生率也較低，但遠期復發率較TURP高。近年來，隨著等離子雙極電切的廣泛應用，許多TUIP都是使用雙極電切完成。對于前列腺小于30 ml的患者，可以取代TUPKP治療。

4.2 TUPKP 又分為傳統逐步切除法(conventional-TUPKP，C-TUPKP)和前列腺等離子剜除法(transurethral plasmakinetic enucleation of prostate，TUPEP)兩種。C-TUPKP與TURP在切割方式上類似，但使用的是等離子雙極電切系統。術中采用生理鹽水沖洗，術后不會發生經尿道電切綜合征(transurethral resection syndrome，TURS)。作為TURP的一種改良，C-TUPKP的主要優點在于術中、術后出血少，輸血率低，術后導尿和住院時間更短，遠期并發癥與TURP相似。TUKEP改變了C-TUPKP的逐步切除方式，將增生的腺體在前列腺外科包膜內完整切除或者剝離后粉碎，達到類似開放手術摘除增生前列腺體的目的，更符合解剖結構，具有切除更加完整、術后復發率低、術中術后出血少等特點。對于前列腺體積大于80 ml的患者，兩種術式均可采用，且療效相當。但對術者而言，TUPEP學習曲線長，術后早期尿失禁發生率較C-TUPKP高。

5 證據分級及推薦等級標準

本指南對臨床問題中結局指標的重要性按照歐洲泌尿外科學會(European Association of Urology，EAU)指南2015年版使用的標準進行評估打分(表1)。在使用時，推薦等級方面指南指導委員會可在此基礎上根據專家團意見進行調整。所有分級及推薦均經過指南指導委員會擬定，指南共識專家組采用了兩輪德爾菲法共識，當70%及以上的專家批準某項推薦時，則認為該項推薦達成共識。

表1 EAU指南2015年版使用證據級別及推薦等級的標準

6 說 明

本指南共有2個版本。(1)標準版：發表于《中華醫學雜志》2018年第98卷第20期。(2)簡化版：本文為簡化版；首發于《中國循證醫學雜志》2018年第18卷第6期，本刊獲《中國循證醫學雜志》編輯部授權刊載。指南配套的支撐數據將發布在武漢大學循證與轉化醫學中心網站(http://cebtm.znhospital.cn)。指南指導委員會決定將于2020年更新本指南。

7 推薦意見

7.1 TUPKP治療BPH圍術期的相關問題

問題1：TUPKP的術前準備

推薦意見：術前準備遵照外科手術相關原則。若為尿潴留致腎功能損害者，應留置導尿管或作恥骨上膀胱穿刺造瘺，待腎功能改善后再行TUPKP；若有UTI者使用抗菌藥物治療(證據級別：4；推薦等級：C)。

問題2：TUPKP的麻醉方式

推薦意見：腰麻、硬膜外麻醉或全麻均可采用(證據級別：4；推薦等級：C)。

問題3：TUPKP的術后處理

推薦意見：在手術操作完成之后膀胱持續沖洗、視情況進行止血及抗感染治療、術后生活方式宣教、術后常規心電監護至第2天早晨和術后3～5 d拔除尿管(證據級別：4；推薦等級：A)。

問題4：TUPKP治療BPH時術中與器械損壞相關的問題

推薦意見：術中器械斷片滯留在腔內時，應立即將其取出(證據級別：4；推薦等級：C)。

7.2 TUPKP治療普通體積前列腺的有效性、安全性與經濟性

問題5：TUPKP與TURP比較

推薦意見：TUPKP的有效性與TURP相當，安全性優于TURP，推薦優先選擇TUPKP(證據級別：1b-1a；推薦等級：A)。

問題6：TUPKP與激光手術的比較

推薦意見：TUPKP與激光手術的有效性與安全性整體相當，TUPKP在手術時間方面更有優勢，建議術者根據自身經驗基于患者的意愿選用(證據級別：2a-1a；推薦等級：A)。

問題7：TUPKP與TUPEP比較

推薦意見：TUPKP與TUPEP的有效性與安全性整體相當(證據級別：1a；推薦等級：A)。

問題8：TUPKP與開放手術(open prostatectomy，OP)比較

推薦意見：TUPKP的有效性與OP相當，安全性優于OP；但由于OP創傷大，故不推薦使用(證據級別：1b-1a；推薦等級：B)。

7.3 TUPKP治療大體積前列腺的有效性、安全性與經濟性

問題9：TUPKP與TURP比較

推薦意見：TUPKP與TURP的有效性相當，但安全性比TURP好(證據級別：1b-1a；推薦等級：A)。

問題10：TUPKP與激光手術的比較

推薦意見：TUPKP治療大體積BPH患者的有效性與激光手術相當，但安全性略遜于激光手術，其優勢在于縮短了手術時間，建議術者根據自身經驗基于患者的意愿選用(證據級別：1b；推薦等級：A)。

問題11：TUPKP與OP比較

推薦意見:TUPKP治療大體積BPH患者除延長了手術時間外，其他有效性和安全性指標均與OP相當(證據級別：1b；推薦等級：B)。

問題12：TUPKP與TUPEP比較

推薦意見：TUPKP與TUPEP治療大體積BPH患者的有效性與安全性相似(證據級別：1b-1a；推薦等級：A)。

7.4 TUPKP治療特殊人群BPH的有效性、安全性與經濟性

問題13：使用TUPKP治療高風險/高齡人群的有效性、安全性與經濟性

推薦意見：使用TUPKP治療高風險/高齡BPH患者的有效性與安全性均較好，推薦外科經驗豐富的醫師基于患者的整體風險評估結果和意愿進行，并應加強感染等并發癥的預防(證據級別：2b；推薦等級：B)。

問題14：使用TUPKP治療服用抗凝(栓)藥人群的有效性、安全性與經濟性

推薦意見：當考慮使用TUPKP治療服用抗凝(栓)藥物的BPH患者，在術前與心血管及麻醉科醫師會診溝通是否停藥、橋接(換藥)及恢復用藥等事宜，建議手術經驗豐富的醫師進行(證據級別：4；推薦等級：C)。

7.5 TUPKP治療術后并發癥及隨訪的相關問題

問題15：TUPKP治療BPH的并發癥類型及其發生率

推薦意見：TUPKP治療BPH患者的并發癥種類較多，絕大部分并發癥的發生率極低，整體安全性較好，應特別關注術后逆行性射精和尿路刺激癥狀的預防(證據級別：3；推薦等級：B)。

問題16：術后白細胞尿與術前預防性使用抗菌藥物

推薦意見：術后白細胞尿不能反映術后菌尿的可能性。預防性使用抗菌藥物能夠降低術后菌尿癥、高熱、菌血癥和使用額外的抗菌藥物治療的風險，磷霉素氨丁三醇具有優勢(證據級別：2b-1a；推薦等級：B)。

問題17：預防及治療性使用抗菌藥物的原則

推薦意見：預防及治療性使用抗菌藥物應遵照《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015版)》，并結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間(證據級別：4；推薦等級：A)。

問題18：包膜穿孔與外滲的處理

推薦意見：輕度的包膜穿孔一般不會引起嚴重的灌洗液外滲，無需特殊處理。如嚴重交通性穿孔及時發現、滲液不多且生命體征平穩時，應盡快結束手術并于術后應用利尿劑，一般可自行恢復；如滲液較多且有嚴重的腹膜刺激征時，可行恥骨上置管引流(證據級別：4；推薦等級：C)。

問題19：TURS的處理

推薦意見：使用TUPKP者未見TURS報道，但因創面靜脈竇開放、前列腺包膜及膀胱穿孔引起灌洗液吸收，從而導致循環負荷增加的情況在高齡患者中并不鮮見，嚴重時可危及生命。建議嚴密觀察并采取預防措施：(1)確保引流通暢，防止因引流不暢而增加膀胱壓力，從而增加沖洗液的吸收；(2)監測中心靜脈壓、血氣、尿量、紅細胞壓積、血漿Na+濃度、沖洗液吸收量及心臟情況等；(3)輕度的灌洗液吸收可酌情使用利尿劑；如滲液較多且有嚴重的腹膜刺激征時，應行恥骨上及腹腔置管引流；對術后早期有惡心、嘔吐、低血壓或高血壓、意識障礙的患者，應及時監測電解質及血漿滲透壓。必要時請心內科協助調整心功能(證據級別：4；推薦等級：C)。

問題20：直腸損傷的處理

推薦意見：按腸損傷原則處理。請相關專業醫師會診，直腸破裂應剖腹進行修補，同時施行乙狀結腸造口術，充分引流直腸周圍間隙以預防感染擴散(證據級別：4；推薦等級：C)。

證據概述：未獲得符合納入標準的文獻，依據本指南專家組意見。

問題21：術后出血的處理

推薦意見：輕度出血可暫時觀察并加快沖洗，嚴重的出血應急診電切鏡下止血，以確保安全；肝功能或凝血功能異常者，應適當使用止血藥物。術后應避免過早的劇烈活動，加強抗感染、軟化大便(證據級別：4；推薦等級：C)。

問題22：導尿管堵塞的處理

推薦意見：(1)確認導尿管是否在正常位置；(2)術中將切除組織徹底清除；(3)術后應根據沖洗液的顏色調節沖洗速度，避免血凝塊形成；(4)如發現管道堵塞，盡早使用注射器加壓反復抽吸，將血塊或組織碎片抽吸出來，直至通暢為止；(5)更換導尿管(證據級別：4；推薦等級：C)。

問題23：術后膀胱痙攣的處理

推薦意見：首先應通過膀胱沖洗來判斷是痙攣還是出血。若為痙攣則按照下述措施處理：(1)積極鎮痛、解痙及止血；(2)可適當調整水囊大小，同時根據引流液顏色調整沖洗速度，及時將膀胱內部的小血塊引流出來，使其發生率明顯降低；(3)術后沖洗液的溫度應保持20～30 ℃，尤其冬天應減少寒冷對膀胱的刺激；(4)消除緊張因素，使患者全身放松(證據級別：4；推薦等級：C)。

問題24：術后LUTS/膀胱過度活動癥(overactive bladder，OAB)的處理

推薦意見：(1)可疑不穩定性膀胱患者術前尿動力學檢查；(2)術前服用α1-腎上腺素受體阻斷藥和抗膽堿藥物，減少術后膀胱痙攣和尿失禁的發生；(3)術后肛門排氣后常規使用α1-腎上腺素受體阻斷劑和抗膽堿藥物；(4)拔除導尿管后，如患者仍存在尿頻尿急或者急迫性尿失禁，可服用α1-腎上腺素受體阻斷劑和抗膽堿藥物治療(證據級別：4；推薦等級：C)。

問題25：術后尿失禁的處理

推薦意見：暫時性尿失禁一般無需特殊治療，患者加強括約肌功能鍛煉有助于尿控功能盡早恢復；永久性尿失禁一旦發生，臨床治療比較困難，必要時需要使用人工括約肌植入進行治療(證據級別：4；推薦等級：C)。

問題26：術后尿道狹窄的處理

推薦意見：術后尿道狹窄應以預防為主。術后尿道狹窄應根據尿道狹窄的部位及程度行尿道擴張或尿道狹窄切開(切除)術，或按尿道狹窄處理(證據級別：4；推薦等級：C)。

問題27：術后復發的處理

推薦意見：對于術后復發的患者，可據其嚴重程度行藥物或手術治療(證據級別：4；推薦等級：C)

問題28：TUPKP治療BPH術后的隨訪

推薦意見：術后的患者應當在拔出尿管之后的4～6周進行檢查，以評價治療反應和不良事件。如患者癥狀得以緩解且無不良事件，則沒有必要進行下一步評估。在4～6周后隨訪時建議進行以下檢測：國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score，IPSS)、Qmax和PVR(證據級別：4；推薦等級：C)。

執筆：曾憲濤，翁鴻

編寫專家委員會和外審專家組見標準版。