椎管內麻醉對老年骨科患者術中應激反應及術后認知功能的影響

金明　陳葉

【摘要】 目的：探討椎管內麻醉對老年骨科患者術中應激反應及術后認知功能的影響。方法：回顧性分析84例2016年5月-2017年6月于筆者所在醫院骨科行手術治療患者的臨床資料，按照麻醉方式分為觀察組（44例，行椎管內麻醉）和對照組（40例，行全身麻醉），觀察兩組患者麻醉前（T0）、行切皮時（T1）、行切皮后1 h（T2）及術畢拔管時（T3）4個時刻血漿促腎上腺皮質激素（ACTH）、皮質醇（Cor）、β-內啡肽（β-EP）和血管緊張素-Ⅱ（Ang-Ⅱ）水平，并對術前及術后6 h患者認知功能進行評價。結果：T1、T2時刻，兩組患者的ACTH、Cor、β-EP及Ang-Ⅱ水平均顯著高于T0，且觀察組各應激反應指標水平顯著低于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；術后6 h，兩組患者MMSE評分均低于術前，且對照組MMSE評分顯著低于觀察組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：骨科老年術中采用椎管內麻醉能明顯減輕患者應激反應，對術后早期患者認知功能影響較小。

【關鍵詞】 椎管內麻醉； 老年； 骨科手術； 應激反應； 認知功能

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.11.015 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）11-0032-02

我國骨科住院患者中老年人所占比例高于30%，嚴重影響其晚年的生活質量及幸福感。手術是骨科常用的治療手段，但因老年患者常伴有高血壓、糖尿病等基礎疾病，心臟、肝臟等器官功能及代償能力有所衰退，對術中操作及麻醉的耐受能力降低，繼而術中會出現較為明顯的應激反應，并會對術后患者認知功能造成一定的影響[1-2]。因此，選擇恰當的麻醉方法是降低手術風險、提高患者預后的關鍵。本文采用椎管內麻醉方法對筆者所在醫院骨科老年患者實施麻醉，并與全身麻醉進行比較，旨在探討此兩種麻醉方法對老年患者術中應激反應及術后認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所納入84例研究對象均為2016年5月-2017年6月于筆者所在醫院骨科接受治療并擇期進行手術的患者，對患者資料進行回顧性分析。納入標準：（1）年齡≥60歲；（2）術前意識正常；（3）美國麻醉醫師協會（ASA）分級≤Ⅲ級者[3]。排除標準：（1）有神經及精神系統疾病史者；（2）患自身免疫性疾病者；（3）術前長期服用鎮靜藥物者?；仡櫺苑治龌颊叩呐R床資料，根據麻醉方式分為觀察組（椎管內麻醉，44例）和對照組（全身麻醉，40例）。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。兩組患者及家屬均對本研究知情同意。

1.2 方法

兩組患者入手術室經常規消毒后開放外周靜脈通路，對心律、血氧飽和度、平均動脈壓等生命體征進行監測。（1）對照組實施全身麻醉：靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，芬太尼4 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg；隨后連接麻醉機通氣，將呼吸參數設置為：潮氣量8～10 ml/kg，呼吸比1∶2，氧流量1 L/min。手術期間根據患者麻醉深度調整麻醉藥濃度。（2）觀察組實施椎管內麻醉：常規消毒后于患者L3～4椎間隙進行硬膜外穿刺，穿刺完畢后改變患者體位為平臥位，給予0.5%布比卡因1 ml試驗量，觀察5 min后，根據患者體質量及麻醉情況，追加局部麻藥利多卡因。

1.3 觀察指標與評價標準

（1）術中患者應激反應：于麻醉前（T0）、切皮時（T1）、切皮后1 h（T2）及術畢拔管時（T3）4個時刻抽取患者肘靜脈血各5 ml，經離心等操作后制備血漿，應用放射免疫分析法對各時間點患者血漿促腎上腺皮質激素（ACTH）、皮質醇（Cor）、β-內啡肽（β-EP）和血管緊張素-Ⅱ（Ang-Ⅱ）水平進行測定；（2）術后患者認知功能：術前及術后6 h采用簡易智能精神狀態檢查量表（MMSE）對患者認知功能進行評價，MMSE評分與術前相比降低≥2分則認為患者認知能力下降[4]。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中應激反應情況比較

T0、T3時刻，兩組患者ACTH、Cor、β-EP及Ang-Ⅱ水平無顯著差異（P>0.05）；T1、T2時刻，兩組患者的ACTH、Cor、β-EP及Ang-Ⅱ水平均顯著高于T0，且觀察組各應激反應指標水平顯著低于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者認知功能比較

術前觀察組MMSE評分為（27.89±1.76）分，術后6 h MMSE評分為（26.48±1.84）分；對照組MMSE評分為（27.74±1.81）分，術后6 h MMSE評分為（23.45±2.07）分。術前兩組患者MMSE評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；術后6 h，兩組患者MMSE評分均低于術前，且對照組MMSE評分顯著低于觀察組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

流行病學研究指出，老年骨科疾病發病率較高，女性患者所占比例高于男性，年齡≥70歲占比較高[5-7]。老年患者因身體機能有所下降，相比于其他人群，手術中使用的麻醉藥物對患者機體產生的影響更為突出[8]。傳統觀點認為，機體將麻醉藥物代謝清除后，患者大腦及相應器官功能即可恢復術前狀態[9]。但隨著研究的深入，研究者們發現部分患者在麻醉蘇醒后存在一定程度的認知功能障礙，甚至少數患者會產生長期的影響，且麻醉及手術操作等刺激對老年骨科患者應激反應及認知功能影響較為明顯[10]。

麻醉藥物通過作用于患者中樞神經遞質及受體系統達到麻醉效果[11]。實施全身麻醉時相應藥物劑量較大，可以明顯影響患者神經元之間的信號傳遞，以達到預期效果[12]。椎管內麻醉是通過向患者椎管腔隙內注入麻醉藥物，從而達到預期麻醉效果[13]。本研究比較此兩種麻醉方式對老年患者術中應激反應及術后早期認知功能的影響，結果顯示，T1、T2時刻，兩組患者ACTH、Cor、β-EP及Ang-Ⅱ水平均顯著高于T0，且觀察組各應激反應指標水平顯著低于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；術后6 h，兩組患者MMSE評分均有所降低，且對照組MMSE顯著低于觀察組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），提示相比于全身麻醉，椎管內麻醉對老年骨科患者術中應激反應及術后早期認知功能影響更小，這可能是由于椎管內麻醉藥物使用劑量相對較少，對患者神經細胞蛋白質的表達及腦血流量的影響相對較輕，劉新偉[4]通過對比研究得出，與全身麻醉相比，行椎管內麻醉對老年骨科患者術后早期MMSE評分下降幅度較低，與本研究所得結論一致。

綜上所述，骨科老年術中采用椎管內麻醉能明顯減輕患者應激反應，對術后早期患者認知功能影響較小，是適合老年骨科手術的麻醉方式。但本研究未對術后老年患者遠期的認知功能做出評價，尚存在一定的不足之處，還需進行進一步的深入研究。

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（收稿日期：2017-10-27）