對比微創二尖瓣置換術和傳統二尖瓣置換術的臨床分析

林彬 徐敬 馮德廣 王鋒 王佳祥

【摘要】目的：對比微創二尖瓣置換術和傳統二尖瓣置換術的臨床分析以及對肺功能的影響。方法：選取我院2015年1月至2016年1月期間收治的88例風濕性二尖瓣狹窄病變患者作為本研究對象，按照隨機數字表的方法分為觀察組（n=44）和對照組（n=44），其中對對照組患者實施傳統二尖瓣置換術進行治療，對觀察組患者實施微創二尖瓣置換術進行治療，分別對兩組患者的圍手術期手術指標、術后并發癥以及肺功能進行比較。結果：經比較，觀察組患者的術后胸液總引流量和住院天數明顯優于對照組，差異顯著（P<0.05），但兩組手術時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間、術后呼吸機輔助時間及住院時間等相關指標無顯著差異（P>0.05）；觀察組手術前后的用力肺活量（FVC）、1秒鐘用力呼氣容積（FEV1）、最大呼氣峰流速（PEF）不顯著，而對照組差異較為顯著（P<0.05）；同時，觀察組患者并發癥發生率低于對照組，但差異不顯著（P>0.05）。結論：微創二尖瓣置換術治療風濕性二尖瓣狹窄病變的創傷小，住院時間短，安全性較高，有利于患者術后恢復，且對患者的肺功能影響更小，因而值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】微創二尖瓣置換術；傳統二尖瓣置換術；二尖瓣狹窄病變；肺功能

風濕性二尖瓣狹窄是心血管內科疾病中較為常見的瓣膜病，其可以誘發房顫、血栓、腦梗塞等并發癥，嚴重危害了人們的健康和生活質量。因瓣葉明顯增厚，粘連甚至鈣化，因而導致大部分患者需要換瓣膜進行治療。以往在臨床中，針對風濕性二尖瓣狹窄的治療多采用傳統的胸正中切口入路，其雖然可以方便顯露，且具有較為明顯的治療效果，但是此類手術的切口創傷大，以及術后導致的并發癥較多，因而具有一定的局限性價[1-2]。近年來，隨著微創技術的不斷提升和發展，微創二尖瓣置換術在治療風濕性二尖瓣狹窄疾病中得到了越來越多的應用，其與傳統二尖瓣置換術相比較，可在確保手術療效的前提下最大程度的減少手術創傷以及術后疼痛，縮短了手術恢復時間，符合美學要求降[3-4]。本研究通過對比微創二尖瓣置換術和傳統二尖瓣置換術的療效，旨在為風濕性二尖瓣狹窄的治療提供更多的臨床意見和選擇，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年1月至2016年1月期間收治的88例風濕性二尖瓣狹窄病變患者作為本研究對象，納入標準：（1）經心電圖及心臟彩超等相關診斷確診為風濕性二尖瓣狹窄；（2）均無左房血栓及三尖瓣中度以上返流（3）對本次研究知情同意等。同時排除右側胸腔粘連、中度以上肺功能損傷及重度肺動脈高壓的禁忌癥等。將符合上述標準的患者按照隨機數字表的方法分為觀察組和對照組各44例，其中觀察組中包括男性30例，女性14例，平均年齡（51.20±4.47）歲，單純性二尖瓣狹窄10例，二尖瓣狹窄伴關閉不全34例；對照組中包括男性28例，女性16例，平均年齡（49.99±4.68）歲，單純性二尖瓣狹窄12例，二尖瓣狹窄伴關閉不全犯例。經比較，兩組患者的配對因素（性別、年齡等）差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

對對照組患者實施經胸正中切口換瓣。對觀察組患者實施微創二尖瓣置換術，方法如下：全麻后雙腔氣管插管，取右胸墊高30度。分別右頸靜脈，右股動脈和股靜脈插管。自右鎖骨中線第4肋間沿乳房下緣行弧形入路切口，長約8cm。逐層切開皮膚和肌肉，經第4肋間進胸后改為左側單肺通氣。于隔神經前2cm處行縱向切開心包以顯露心臟；右側腋中線第3肋間做1.5cm切口以放置阻斷鉗。轉體外循環，經側孔放置阻斷鉗，阻升主動脈后罐注心臟停跳液。經左心房切口，心房拉鉤牽拉并顯露二尖瓣，而后切除病變瓣膜，置換AP360雙葉機械瓣或生物瓣，完成手術。

1.3 觀察指標

分別對兩組患者的圍手術期手術指標、術后并發癥以及肺功能進行比較。

1.4 統計學方法

應用SPSS21.0統計軟件包進行數據處理，計量測量結果資料使用x±s表示，兩組之間差異的比較使用t檢驗、x2檢驗。P<0.05認為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的圍手術期手術指標比較

經比較，觀察組患者的胸液引流量和住院天數明顯優于對照組，差異顯著（P<0.05），但兩組手術時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間、術后呼吸機輔助時間及住院時間等相關指標無顯著差異（P>0.05）。

2.2 兩組患者的肺功能情況

觀察組患者之間的肺功能指標差異無統計學意義（P>0.05），治療后，對照組患者治療前后差異顯著（P<0.05）。

2.3 兩組患者術后并發癥比較

觀察組患者并發癥發生率低于對照組，但差異不顯著（P>0.05）。見表1。

3 討論

風濕性二尖瓣狹窄是心血管外科疾病中較為常見的瓣膜病，通常病程較長且復雜，其可以誘發房顫、血栓、腦梗塞等較多嚴重的并發癥，且易致使患者的體內長期肺淤血和水腫，損傷到肺功能，嚴重危害了人們的健康和生活質量。目前，臨床中針對風濕性二尖瓣狹窄病變的治療通常采用瓣膜置換手術進行治療。傳統二尖瓣置換術因會破壞到胸廓的完整性、體外循環機、肺部感染、手術切口疼痛等，因而致使患者手術后的肺功能顯著下降。而微創二尖瓣手術由于需在體內的胸壁處進行打孔，導致術中肺萎縮，同時還會損傷到胸膜，加之該手術需要在胸腔內置入引流管，理論上會進一步加重肺功能損傷。因而有學者認為，微創手術會嚴重影響患者的肺功能。

在本研究中，筆者通過對收治的風濕性二尖瓣狹窄病變患者分別實施了傳統二尖瓣置換術和微創二尖瓣置換術進行治療，手術后，微創二尖瓣置換術組的患者之間的肺功能指標差異無統計學意義（P>0.05），治療后，傳統二尖瓣置換術組患者治療前后差異顯著（P<0.05），因此筆者認為微創手術手術并未加重對肺功能的影響，甚至小于傳統二尖瓣手術對患者的影響，與上述學者的理論研究不一致。臨床中認為微創二尖瓣手術不僅具備了切口美觀、創傷小、術后疼痛輕以及恢復時間快等優勢，因而目前己在多家開展實施，并日臻完善。借鑒國內外研究進展和成果，結合本單位實際可以發現，微創二尖瓣手術經右側前外側小切口入路，其優勢比腋下小切口和胸骨下段小切口的可以在直視下完成手術，更加顯露手術視野，以及方便手術操作。本研究通過分析微創二尖瓣手術的安全性發現，與實施傳統二尖瓣置換術的對照組而言，觀察組患者術后并發癥發生情況與對照組雖然無顯著差異，但觀察組患者的并發癥發生率更低，由此可以說明微創二尖瓣置換術的安全性較高，本研究的結果亦顯示，兩組手術時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間、術后呼吸機輔助時間及住院時間等相關指標無顯著差異，分析原因主要為微創入路開胸、顯露及體外循環的建立較為耗時，且由于微創手術對技術要求高，術者對微創手術器材需要一定時間的磨合，且需要一定的適應時間和學習曲線。同時，觀察組患者的胸液引流量和住院天數明顯優于對照組，這可能是因為微創手術不需切斷胸骨和肋骨，保持了胸廓的穩定性，可以減少患者的痛苦，且因為術后并發癥較少，進而縮短了患者住院時間。此外，微創二尖瓣置換術雖然療效顯著，且安全性較高，但是該手術的適應證和病理選擇需嚴格把握，如該手術術中僅為左側單肺通氣，從安全性分析，中度以上肺功能損傷者不宜實施此類手術等。因而筆者認為應該綜合考慮再實施針對性的手術方案。

綜上所述，微創二尖瓣置換術治療風濕性二尖瓣狹窄病變的創傷小，住院時間短，安全性較高，有利于患者術后恢復，且對患者的肺功能影響更小，因而值得臨床推廣應用。

（通訊作者：徐敬）

參考文獻

[1]鄭嬌龍.實時三平面斑點追蹤技術評估風濕性二尖瓣狹窄患者換瓣前后左室整體及局部收縮功能[J].昆明醫科大學，2016.

[2]薛世岳，程可洛.風濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄的外科治療進展[J].海南醫學，2015（04）：540-542.

[3]師恩祎，谷天祥，喻磊等.微創與常規二尖瓣成形和置換術治療單純二尖瓣病變患者的病例對照研究[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2013（03）：294-297.

[4]李家宇，張桂敏，孫毅等.微創二尖瓣置換術與傳統二尖瓣置換術的比較[J].實用醫學雜志，2015，31（24）：4156-4157.