應用《侵權責任法》規范病案管理的責任與風險

劉洪偉 廖宇紅 廖紅霞

[摘要]隨著社會的發展，人們法律意識不斷提高，特別是《侵權責任法》出臺后，醫療機構成為被告的情形已是常態，除診療行為侵權外，因病案管理工作不當而導致侵權的情形也時有發生，如在病案形成的真實性、保管的時效性、利用的合法性及病案隱私保護方面均有涉及，這讓醫療機構的管理者更為困惑。本文簡述了《侵權責任法》與病案管理相關的法律條文，結合近年來我院在病案管理過程中所涉及與侵權行為有關的案例，分析表明醫療機構在依法管理方面有了很大的進步和規范，但因部分醫務人員不夠重視病案管理工作，而導致醫療機構在病案管理的過程中出現了一些侵權的行為，讓醫療機構潛在一定的風險。因此應用《侵權責任法》規范病案管理，可以讓醫療機構的管理工作更加合法和規范，能不斷提升醫療機構的綜合管理水平，而保護了醫患雙方的合法權益，這在整個醫療系統中是值得推廣使用的。

[關鍵詞]侵權責任法；病案管理；責任；風險

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）5（c）-0133-04

Application of Tort Liability Law in standardization of the responsibility and risk of medical record management

LIU Hong-wei LIAO Yu-hong LIAO Hong-xia

Department of Medical Affairs，Heyuan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guangdong Province，Heyuan 517000，China

[Abstract]With the social development，people′s legal consciousness has been constantly improved，especially after the introduction of Tort Liability Law.The situation of a medical institution as a defendant has become a norm.In addition to the tort of diagnosis and treatment behavior，the cases of infringement caused by mismanagement of medical records also occur，such as the authenticity in the forming of medical records，the timeliness in preservation，legitimacy in usage and privacy protection of medical records，which makes the management of medical institutions more confused.This paper describes the relevant legal provisions of Tort Liability Law about medical record management，combined with related tort cases in our hospital in recent years in the medical record management process，analyzes and indicates the great progress and standardization of medical institutions in management in accordance with the law.However，part of the medical staff do not pay enough attention to the management of medical records，resulting in infringement behavior of medical institutions in the medical record management process，which makes medical institutions confronted with potential risks.With the application of Tort Liability Law in regulation of medical record management，medical institutions can make the management work more legitimate and standardized and improve the comprehensive management level，so as to protect the lawful rights and interests of both doctors and patients，which is worthy of promotion in the whole medical system.

[Key words]Tort Liability Law；Medical record management；Responsibility；Risk

《中華人民共和國侵權責任法》（以下簡稱《侵權責任法》）是為了保護民事主體的合法權益，明確侵權責任，預防并制裁侵權行為，促進社會和諧穩定，而制定的一部法律。該法共對七種侵權行為進行了規定，其中第七章把醫療損害責任以獨立的篇章明確出來，在此之前對醫療損害處理的主要依據是《醫療事故處理條例》，而現在《侵權責任法》則把醫療侵權的情形及歸責原則以法律的形式充分給予明確[1]。該法自實施以來，對醫療機構的管理方式及醫療行為的法律責任帶來了明顯的變化和影響，本法第七章關于醫療損害的法條共有11條，其中有3條都直接涉及到病案管理的工作，由此可見醫療機構在病案管理過程中的法律責任與風險地位日漸突出，因此對病案進行依法規范性管理就勢在必行了。

1病案管理中涉及《侵權責任法》的條文

1.1關于醫療機構適用過錯推定原則的法條規定

《侵權責任法》第五十八條第二款和第三款明確規定：醫療機構隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；偽造、篡改、銷毀病歷資料的，將直接適用過錯推定原則。根據此原則，只要受害人能證實具體的損害后果存在，就可以推定醫療機構有過錯，而實際上過錯與損害結果之間是否存在因果關系則有待于醫療機構去舉證證明，這就從法律層面對病案資料的制作與管理提出了新的要求[2]。因此，在病案形成的過程中，特別是執業醫師對實習醫師書寫的病歷內容進行修改時，應遵循修改病歷的原則，在錯字上畫上“雙線”，并保持原始記錄清晰、可辨。若單純的采用刮、粘、涂的方式進行草率修改，就會給人一種偽造或者篡改病歷的假象，讓人對其真實性帶來質疑。此時醫療機構欲想證明自己的醫療行為與患者的損害結果之間沒有因果關系，那就必須先證明病案作為證據使用的真實性，待真實性確認后，才能提交相關的病案資料去做醫療損害鑒定，由專家對因果關系及參與度進行專業的評判[3]，若醫療機構對病案資料的真實性反證失敗，則應承擔舉證不能的責任；同時在病案管理中，若醫療機構出現隱匿、銷毀或拒絕提供病歷資料的情況，則直接對患者的損害結果承擔完全責任。

1.2關于醫療機構對病案的制作、保管及提供等法定義務的法條規定

《侵權責任法》第六十一條第一款明確規定醫務人員在病歷制作和保管時的法定義務。病歷資料是醫務人員對患者疾病的檢查、診斷、治療及病情動態變化觀察等醫療活動過程的全面記錄，是最真實、最原始的醫療檔案[4]。除該法條所列舉的項目之外，病歷資料的內容還包括了體溫單、知情同意書、病程記錄、搶救記錄等，是具有法律效力的書證之一，它不但能證明醫療服務關系的成立，同時也是判斷醫療機構的醫療行為是否存在過錯或與損害結果之間是否有因果關系最主要、最直接的證明材料，因此病案資料在法律上既能有效維護患者的合法權益，又能從根本上保障醫務人員依法執業的權利[5]。

第六十一條第二款中規定了患者有權查閱、復制病歷資料的權利，該權利直接對應了醫療機構具有保管和提供病歷資料的法定義務。病歷資料分客觀和主觀兩部分，客觀病歷主要是指醫務人員對患者進行檢查、用藥、操作、護理等過程的客觀記錄；主觀病歷是指醫務人員通過對患者病情發展、治療過程進行觀察、分析、討論并根據病情的變化提出調整治療意見等記錄的資料分析[6]。本法條中所列舉出來的病歷資料項目，均屬于客觀部分，患者可以要求查閱或復制。而對于主觀病歷資料患者是否可以查閱或復制，該條款則沒有給予明確，通常情況下醫療機構均不直接將病歷的主觀部分提供給患方，若患方想拿到主觀的病歷資料，可以根據民事訴訟法的規定在法庭交換證據時實現[7]。關于醫療機構保管病歷的期限問題，根據《醫療機構管理條例實施細則》第五十三條的規定，醫療機構的門診病歷的保存期不得少于15年；住院病歷的保存期不得少于30年。因此，醫療機構對病案的保管期限為患者最后一次就診之日起的第15年或30年。

1.3關于保護患者隱私權的法條規定

《侵權責任法》第六十二條是關于患者隱私的保護規定，隱私權是一種基本的人格權利，患者在就診過程中只向醫師告知與病情有關的內容、缺陷或私人隱情等都屬于隱私[8]。未經本人同意，任何人不得公開其個人病情及其他有關情況，這屬于法律強制性的規定。在平時的病案管理中可能存在侵犯患者隱私權的情形主要是未經患者同意公開其病歷資料[9]。此種情形主要出現在：①醫務人員在撰寫發表醫學論文需要引用患者的病歷資料時，沒有經過相關處理，直接暴露了患者的姓名、性別及相關隱情；②個別人員沒有經過法定的程序違規獲取了患者的病歷資料后，并給予公開相關內容來達到某種目的，如公布個人的不潔生活史來達到侮蔑的目的等；③醫療機構在進行臨床教學工作時，需要運用到患者的病歷內容，但有個別醫務人員或部分學生沒有這種保護患者隱私的法律意識，直接公開甚至四處宣揚患者的隱情[10]。因此醫療機構的醫務人員在撰寫和發表論文或進行教學工作需要引用到患者的病案內容時，應進行處理，隱去患者的真實姓名、真實住址及與隱私有關的信息，不能直接暴露了患者的隱私[11]；還有在外單位人員因法定的工作需要來調取由醫療機構保管的病案資料時，病案管理人員要嚴格按照法定程序對申請人的身份、授權委托證明及代理權限進行審查，這也是病案管理日常工作中必須遵守的原則。

2如何才能防范病案管理中涉及的侵權行為

2.1提高醫務人員的病案責任意識

《侵權責任法》的出臺，已經讓醫療機構的病案管理上升到了法律的層面，但還有部分醫務人員可能沒有意識到，只是單純認為病案資料的形成、保管和利用僅屬于醫療機構內部的管理，仍按老一套的思維來處理[12]，時常出現一些侵權的行為，給醫療機構造成一定的負面影響，甚至帶來經濟損失。因此醫療機構為了提高醫務人員的法律意識和職業自律性，應該定期聘請在衛生法學方面有專門研究的人士對醫務人員進行法制教育，及時補充和更新法律知識，讓醫務人員充分認識到病案管理的重要性及所涉及侵權行為的法律責任[13]。在平時的醫療工作中，每一份病案資料的形成均應依法依規，客觀準確、及時有效；注意妥善保管，規范利用。確保病案資料在形成、保管及利用的每一環節中都要符合《侵權責任法》的規定，不能超越法律的底線，只有這樣，才能減少侵權行為的發生，降低侵權的風險。

2.2建立健全的病案資料查閱和復制制度，杜絕病案遺失

病案最大的價值就體現在它的利用上，平時除了用于醫療機構內部醫療、統計管理使用外，病案還經常被部分國家機關或社會人士所使用，如司法機關經辦案件時的調查取證和鑒定、國家基本保險的報銷和商業保險公司為客戶理賠作為憑證、兄弟單位進行科研時需要的數據內容及醫療糾紛時作為證據使用等都要利用到病案內容[14]。據此，在國家各方面制度日益完善的同時，病案資料被查閱或復制的頻率變得越來越高了，所以醫療機構為了保障國家公權力的客觀實施和維護社會的穩定發展，必須在法律法規的框架內建立一套健全的病案查閱、復制管理制度，做到任何人到病案室借閱或復制病案資料，均應按制度來核實身份及做好登記，嚴格按要求提供復制，嚴禁病案原件帶離病案室，杜絕因管理制度不完善或落實不到位而引起病案的遺失[15]，這樣既可以將病案的利用價值最大化，同時也有效的保障了醫療機構的管理安全。

2.3提高病案管理人員的綜合業務素質，實現信息化管理

在現代化的醫院管理中，共享互聯網+的成果，綜合運用信息化管理已經是必不可少的手段了，病案管理也已從傳統的管理模式向系統化、信息化管理過渡了[16]，不管從病歷的形成，還是保存、利用，都已經離不開信息系統了。因此為了能適應現代化的管理模式，在職的病案管理人員除了應該掌握基本的醫學知識，還需掌握法學、管理學、統計學、計算機網絡信息化等相關知識，要經常組織他們學習最新的管理理念和最前沿的知識，不斷提高病案管理人員的全面認知能力和綜合業務素質[17]，同時也要重視信息化的管理，不斷更新信息系統，提高管理人員的信息化使用能力，與時俱進，和現代化醫院管理接軌，這樣才能更加全面、有效的進行病案管理，達到現代化醫院管理的要求，避免因為管理人員的知識單一或信息系統的落后而造成過失侵權[18]，而讓醫療機構承擔侵權責任。

3結論

隨著社會的全面發展，醫療管理模式也隨之而在轉變，加上法治的不斷完善，依法治國是全民族的共同愿望，法治是和諧的基礎。人們對醫療行業的期望要求也越來越高了，現代化的綜合醫療機構已不再單單局限于傳統而簡單的發藥打針了，對診療過程中形成的病案資料如何進行保存利用也成為醫院管理環節中的重點之一了，在病案管理過程中若沒有高度的責任心和注意義務，稍有不慎，隨時就可能會涉及法律侵權的行為。因此，為了降低醫療機構在病案管理方面出現侵權的風險，醫療機構的主要領導應高度重視日常的病案管理工作，成立專門的病案管理委員會，該委員會的成員除了臨床一線的科室負責人外，還應包括藥劑、醫技、護理、管理及衛生法學和負責信息化方面的人員，每月定期召開病案管理會議，指出工作中發現的侵權隱患并及時進行整改，同時要求所有醫務人員應不斷的學習國家新頒布的法律法規和衛生部門規章及診療常規，病案管理人員更應及時更新和完善相關的病案管理制度，加強醫務人員的責任心，提升病案管理工作人員的業務素質，加大現代化設備和信息化技術的投入，并充分運用新的管理理念和技術手段，做到有法可依，有章可循，在法律法規的框架內進行優化管理，不斷提升醫療機構的綜合管理水平和競爭能力，避免因病案管理工作的不善而出現一些侵權行為，從而給醫療機構帶來負面的影響及經濟損失。

[參考文獻]

[1]楊立新.醫療管理損害責任與法律適用[J].法學家，2012，1（3）：30-39.

[2]田平安，李戰.我國醫療損害證明責任的轉換配置問題研究[J].河北法學，2014，32（6）：39-43.

[3]王曉華.淺談病案統計在醫院管理中的重要性[J].當代醫藥論叢，2013，11（12）：343-344.

[4]黃思語，何萍.患者及家屬對知情同意書內容的調查分析[J].中國病案，2016，17（9）：40-42.

[5]郭柏林，王慧君.醫療損害司法鑒定中醫療過錯及與損害后果因果關系的判定[J].廣東公安科技，2017，25（2）：55-58.

[6]孫忠國，張帥，武志偉.法醫臨床學鑒定對不客觀病歷診斷的否定對策[J].中國法醫學雜志，2012，27（11）：124-125.

[7]肖柳珍.醫療糾紛訴訟證據問題與對策——對病歷-鑒定-審判模式的反思[J].證據科學，2012，20（3）：322-329.

[8]崔艷.淺論患者隱私權的法律保護[J].哈爾濱醫藥，2013， 33（6）：423.

[9]王安富.論過度醫療侵權行為與患者知情同意侵權行為的競合[J].中國醫院管理，2012，32（5）：63-65.

[10]郭媛媛，馮軍強，董曉建.臨床醫師與醫學生對患者相關權利的認知調查[J].中國社會醫學雜志，2016，33（2）：121-124.

[11]劉蕓，梁玉敏.淺談醫院病案管理中患者隱私的保護[J].右江醫學，2014，42（6）：745-746.

[12]王皓石，陳玲，胡敏霞.從法律角度談當前病案管理的風險[J].中國病案，2010，11（8）：33.

[13]吳瓊，張艷，徐桂林，等.當前患者對就醫過程中自身道德責任的認知研究[J].醫學與哲學，2016，37（11）：24-27.

[14]張波，平翠香.從法律視角加強病歷管理防范醫療糾紛[J].臨床醫藥實踐，2014，23（5）：399-400.

[15]趙正慧，李兵，梁瑞文，等.PDCA在病案管理流程中的應用[J].中國病案，2017，18（5）：4-6.

[16]蘇靜，洪雅君，鄭榮緯，等.病案多系統整合后的信息化管理[J].中國病案，2016，17（6）：33-35.

[17]楊春燕.病歷書寫的法律風險及病歷缺陷的防范[J].中國病案，2010，11（10）：42-43.

[18]劉虹群.醫院病案管理存在的問題及對策[J].中國醫藥科學，2015，5（5）：176-178.

（收稿日期：2018-01-23 本文編輯：崔建中）