加味麻杏石甘湯治療重癥肺炎的臨床療效及其對肺功能、HMGB1水平的影響

張怡　伏小琳　劉博　李康　譚輝

摘要 目的：觀察加味麻杏石甘湯治療重癥肺炎的臨床療效及其對肺功能、血清炎性反應因子、紅細胞分布寬度、紅細胞體積及HMGB1水平的影響。方法：選取2016年2月至2018年2月咸陽市中心醫院收治的重癥肺炎患者146例，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組73例。對照組給予西藥抗感染、止咳祛痰、退熱等對癥處理，觀察組在對照組治療的基礎上給予麻杏石甘湯，觀察2組臨床療效、肺功能、血清炎性反應因子（WBC、PCT、CRP、TNF-α）、前白蛋白、RDW、MCV、HMGB1變化情況。結果：經過治療后，2組肺功能（PImax、PEmax、MMF、PEF）、前白蛋白明顯升高，血清炎性反應因子（WBC、PCT、CRP、TNF-α）水平、RDW、MCV、HMGB1明顯降低，觀察組上述指標變化更明顯，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組的治療總有效率（91.41%）明顯高于對照組（64.38%），差異有統計學意義（P<0.05）。結論：加味麻杏石甘湯治療重癥肺炎可改善肺功能，降低血清炎性反應因子、前白蛋白、HMGB1水平，降低紅細胞分布寬度及紅細胞體積，從而提高臨床治療效果。

關鍵詞 麻杏石甘湯；重癥肺炎；肺功能；HMGB1；血清炎性反應因子

Abstract Objective：To observe the clinical curative effect of Modified Maxing Shigan Decoction in the treatment of severe pneumonia and its effects on lung function，the serum level of inflammatory cytokines，red blood cell distribution width，red blood cell volume and the level of HMGB1.Methods：A total of 146 patients with severe pneumonia treated in Xianyang Central Hospital from February 2016 to February 2017 were selected and divided into control group and observation group according to the random table method，with 73 cases in each group.The control group was given western medicine for anti-infection，relieving cough and eliminating phlegm，bringing down fever.The observation group was given Modified Maxing Shigan Decoction based on the same treatment of the control group.The clinical effect，pulmonary function，the level of serum inflammatory factors （WBC，PCT，CRP，TNF-α），prealbumin，RDW，MCV，HMGB1 of both groups were observed.Results：After treatment，the pulmonary function indicators （PImax，PEmax，MMF，PEF），prealbumin of two groups increased significantly （P<0.05），and the level of serum inflammatory cytokines （WBC，PCT，CRP，TNF-α），RDW，MCV，HMGB1 decreased obviously.The above indexes changed more obviously in the observation group.The differences were statistically significant （P<0.05）.The total effective rate of the observation group was （91.41%） which was obviously higher than that of the control group （64.38%），and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion：Modified Maxing Shigan Decoction in the treatment of severe pneumonia can improve lung function，reduce the level of serum inflammatory factors，prealbumin，HMGB1，red blood cell distribution width and red blood cell volume to improve the clinical therapeutic effect.

Key Words Modified Maxing Shigan Decoction； Severe pneumonia； Pulmonary function； HMGB1； Serum inflammatory cytokines

中圖分類號：R256.19文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.09.035

重癥肺炎是臨床常見的由致病微生物感染導致的肺部炎性反應性疾病，主要為細菌感染，其臨床癥狀表現為咳嗽咳痰、呼吸困難、發紺，該病具有發病急、病情重及病死率高等特點，若不能得到及時治療，可引起呼吸衰竭、腎功能衰竭、意識障礙、休克等，從而危及生命[1-2]。目前針對重癥肺炎的現代醫學治療主要是抗病原微生物、呼吸機支持、營養支持等，由于臨床抗生素的不合理使用，細菌耐藥問題一直困擾著臨床，重癥肺炎的病死率仍相對較高[3]。近年來，中醫治療重癥肺炎在臨床得到廣泛應用，得到了患者的認可。麻杏石甘湯是由麻黃、杏仁、甘草、石膏等多味中藥制成的中藥湯劑，具有鎮咳、抗炎、抗病毒、調節免疫功能等多種藥理作用[4-5]。本研究擬探究麻杏石甘湯聯合西藥治療重癥肺炎的臨床療效及其對患者肺功能、血清炎性反應因子及HMGB1水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月至2018年2月咸陽市中心醫院收治的重癥肺炎患者146例，按隨機數字表法隨機分為對照組和觀察組，每組73例。對照組中男40例，女33例，年齡36～67歲，平均年齡（47.8±4.5）歲，病程4～12 d，平均病程（6.5±1.8）d，社區獲得性肺炎36例，醫院獲得性肺炎37例，合并糖尿病21例，高血壓14例，高血脂12例；觀察組中男38例，女35例，年齡38～70歲，平均年齡（48.2±3.9）歲，病程5～13 d，平均病程（6.8±2.1）d；社區獲得性肺炎39例，醫院獲得性肺炎34例，合并糖尿病23例，高血壓12例，高血脂13例。2組患者在性別、年齡、病程、肺炎類型和并發癥等一般資料方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 符合第8版內科學重癥肺炎的診斷標準[6]。主要標準：1）需要有創機械通氣；2）感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標準：1）呼吸頻率≥30次/分；2）氧合指數（PaO2/FiO2）≤250；3）多肺葉浸潤；4）意識障礙/定向障礙；5）氮質血癥（BUN≥20 mg/dL）；6）白細胞減少（WBC<4.0×109/L）；7）血小板減少（血小板<10.0×109/L）；8）低體溫（T<36 ℃）；9）低血壓，需要強力的液體復蘇。符合1項主要標準或3項次要標準以上者可診斷為重癥肺炎。

1.3 納入標準 1）符合上述診斷標準者；2）未曾正規應用抗生素；3）除外肺結核、支氣管擴張、肺癌等其他呼吸系統疾病者；4）患者知情同意，符合醫學倫理學要求，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1）對研究藥物過敏者；2）具有免疫性疾病史；3）合并慢性心、肝、腎臟器功能不全者；4）合并出血傾向者；5）住院期間出現肺氣腫、敗血癥及呼吸衰竭者；6）合并惡性腫瘤或精神疾病者；7）妊娠或哺乳期婦女。

1.5 脫落與剔除標準 1）未按醫囑完成藥物療程，無法判定療效；2）資料不全無法判定療效、安全性；3）嚴重藥物不良反應、并發癥，肝腎功能異常等，難以繼續治療；4）后續發現不符合納入標準者，或無法配合治療者。

1.6 治療方法 2組患者均給予止咳祛痰、退熱等對癥處理。對照組患者給予頭孢哌酮舒巴坦鈉3 g+0.9%生理鹽水100 mL，靜脈滴注，2次/d。同時給予乳酸左氧氟沙星0.5 mg+0.9%生理鹽水100 mL靜脈滴注，1次/d。合并感染性休克者予地塞米松磷酸鈉注射液靜脈滴注，3次/d；予鹽酸多巴胺注射液持續靜脈泵入；根據患者的進食量予靜脈營養支持，必要時予機械通氣。觀察組在對照組治療的基礎上加用麻杏石甘湯，方劑組成：麻黃4 g、杏仁5 g、生石膏12 g、炙甘草8 g、瓜萎14 g、黃芪11 g、麥冬7 g、陳皮8 g，上藥水煎煮煎至400 mL，分早晚口服，200 mL/次。2組均以7 d為1個療程，共治療2個療程。

1.7 觀察指標 1）肺功能：比較2組治療前后各肺功能相關指標，包括最大靜止吸氣壓（PImax）、最大靜止呼氣壓（PEmax）、最大呼氣中段流量（MMF）、最大呼氣流量（PEF）；2）C反應蛋白（CRP）、白細胞計數（WBC）、降鈣素原（PCT）和前白蛋白（PA）水平；3）腫瘤壞死因子（TNF-α）、紅細胞分布寬度（RDW）、紅細胞體積（MCV）及高遷移率族蛋白B1（HMGB1）水平：紅細胞分布寬度采用日本東亞XE-2100全自動血細胞分析儀及其配套試劑進行檢測，使用前需預溫和校正，采用武漢博士德生物工程有限公司提供的ELISA試劑盒檢測血清中HMGB1水平。

1.8 療效判定標準 顯效：白細胞計數、PCT、CRP、TNF-α恢復正常水平，肺功能較前明顯改善，痰細菌培養結果顯示未見異常；有效：白細胞計數、PCT、CRP、TNF-α趨于正常，肺功能較前有所改善，痰細菌培養結果顯示病原菌逐漸減少；無效：白細胞計數、PCT、CRP、TNF-α未見明顯變化，肺功能較前無改善，痰細菌培養結果顯示仍存在大量病原菌[7]?？傆行?（顯效+有效）/總患者數×100%。

1.9 統計學方法 采用SPSS 18.0統計學軟件，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用率（%）表示，進行卡方檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者治療前后肺功能比較 2組患者治療前PImax、PEmax、MMF、PEF比較，差異無統計學意義（P>0.05）；經過治療后，2組PImax、PEmax、MMF、PEF明顯升高（P<0.05），觀察組上述指標變化更明顯，與對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 2組患者治療前后WBC、PCT、CRP、PA水平比較 2組患者治療前WBC、PCT、CRP、PA比較，差異無統計學意義（P>0.05）；經過治療后，2組WBC、PCT、CRP明顯降低（P<0.05），PA明顯升高，觀察組上述指標變化更明顯，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 2組患者治療前后TNF-α、RDW、HMGB1、MCV水平比較 2組患者治療前TNF-α、RDW、HMGB1、MCV比較，差異無統計學意義（P>0.05）；經過治療后，2組TNF-α、RDW、HMGB1、MCV明顯降低（P<0.05），觀察組上述指標變化更明顯，與對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 2組患者臨床療效比較 觀察組的治療總有效率（91.41%）明顯高于對照組（64.38%），差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

重癥肺炎是一種由病毒、細菌入侵機體后釋放毒素并刺激單核巨噬細胞釋放炎性反應因子的肺部感染性疾病，部分毒素及炎性反應因子入血后可引起全身廣泛性炎性反應[8]。重癥肺炎容易累及肺功能，使肺通氣功能及換氣功能發生障礙，因此在治療重癥肺炎時，應優先恢復肺功能[9]。有研究[10]發現，血清炎性反應因子在重癥肺炎的發生發展中發揮重要作用，通過檢測WBC、PCT、CRP、TNF-α等炎性反應因子的變化情況，有助于臨床醫師及時了解病情的進展情況及治療狀況，從而不斷地改善治療方案。CRP是一種由肝臟合成的急性反應蛋白，在腫瘤、手術創傷、急性感染情況下，其濃度增高[11]。有研究[12]發現，肺炎患者體內CRP水平與肺炎嚴重程度呈正相關，是臨床鑒別炎性反應感染的重要指標。PCT在炎性反應感染早期即開始升高，并于感染1周后達到高峰，PCT血漿濃度與炎性反應范圍相關，當機體處于膿毒癥狀態時，PCT可反應炎性反應的活動性及嚴重程度，并評估患者的治療效果及預后[13]。PA是一種非特異性防御遞質，可與毒性代謝產物結合，并清除毒性代謝產物，在細菌感染性疾病中，血PA水平降低[14]。TNF-α是由多種細胞共同產生的細胞因子，是參與炎性反應的重要遞質之一，肺炎患者血清TNF-α水平明顯高于正常人。

中醫認為重癥肺炎屬于“肺熱病”“咳嗽”“喘病”范疇。其基本病機表現為機體感受六淫邪氣，虛體熱化，痰阻氣道，肺氣郁閉，引發臟腑功能障礙，邪強正弱，正不抵邪。麻杏石甘湯是治療肺炎喘嗽風熱閉肺證的主要方劑之一，方中麻黃辛溫，開腠理解表散邪，可宣清肺氣，平歇咳喘；石膏辛寒，瀉肺熱平喘，散瘀透邪，二藥合用，共為君藥?？嘈尤式禋馄酱?，與麻黃相配散肺中郁氣，與石膏相伍，生津止渴，為臣藥；炙甘草補氣和中，調和麻黃、石膏之性，以清宣為主，共奏辛涼解表，清肺平喘之效。瓜萎潤肺化痰，潤腸通便，瀉熱通便，使熱氣通過排便排出體外；陳皮理氣健脾，清除燥熱，化痰利脾，增強食欲，降低腹部飽脹感；麥冬養陰潤肺，益胃生津，具有增津氣、保津氣之功效；總之，加味麻杏石甘湯多藥合用，共奏清熱化痰、止咳平喘之效?，F代藥理學研究證實，麻杏石甘湯可調節大腦皮質體溫中樞發揮解熱作用，并改善機體功能；在呼吸系統方面，其可解痙平喘、改善肺功能，降低血清炎性反應因子和毛細血管滲透性，最終達到消炎、抗水腫的作用[15]。

高遷移率族蛋白B1（HMGB1）是一種晚期炎性反應遞質。有研究[16]表明，重癥肺炎患者HMGB1水平明顯高于正常人。其可作用于免疫細胞表面受體，促使靶細胞釋放粘附分子及多種細胞因子，放大炎性反應級聯反應，造成組織損傷。紅細胞分布寬度（RDW）與肺炎患者預后密切相關，其可預測重癥肺炎患者遠期死亡率。本研究結果表明，經過治療后，觀察組肺功能各項指標（PImax、PEmax、MMF、PEF）改善程度優于對照組，血清炎性反應因子（WBC、PCT、CRP、TNF-α）水平降低幅度較對照組明顯，前白蛋白上升幅度大于對照組，紅細胞分布寬度、紅細胞體積及高遷移率族蛋白B1變化程度更明顯，差異有統計學意義（P<0.05）。表明加味麻杏石甘湯治療重癥肺炎可改善肺功能，降低血清炎性反應因子、前白蛋白、HMGB1水平，降低紅細胞分布寬度及紅細胞體積，從而提高臨床治療效果。

參考文獻

[1]Farooqui H，Jit M，Heymann DL，et al.Burden of Severe Pneumonia，Pneumococcal Pneumonia and Pneumonia Deaths in Indian States：Modelling Based Estimates[J].PLoS One，2015，10（6）：e0129191.

[2]Jeong BH，Jeon EJ，Yoo H，et al.Comparison of severe healthcare-associated pneumonia with severe community-acquired pneumonia[J].Lung，2014，192（2）：313-320.

[3]Yasuda I，Matsuyama H，Ishifuji T，et al.Severe Pneumonia Caused by Toxigenic Corynebacterium ulcerans Infection，Japan[J].Emerg Infect Dis，2018，24（3）：588-591.

[4]申冬冬，袁飛，侯江紅.麻杏石甘湯加減結合中醫定向透藥療法治療風熱犯肺證小兒肺炎[J].中國實驗方劑學雜志，2017，23（1）：179-184.

[5]李晨輝.基于醫案的麻杏石甘湯證量效關系研究[D].北京：北京中醫藥大學，2017.

[6]陳浩珠.內科學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2015：1278-1284.

[7]國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[S].北京：中國醫藥科技出版社，2012：37-38.

[8]Jia M，Huang W，Li L，et al.Statins Reduce Mortality After Non-severe but Not After Severe Pneumonia：A Systematic Review and Meta-Analysis[J].J Pharm Pharm Sci，2015，18（3）：286-302.

[9]舒俊華，黃娟，周小勤，等.嬰幼兒重癥肺炎治療前后潮氣呼吸肺功能的改變及意義[J].武漢大學學報：醫學版，2014，35（3）：395-397.

[10]龐璐，吳霞云，盧俊梅，等.ICU特殊護理聯合氧驅動霧化吸入對重癥肺炎患者炎性反應因子的影響[J].中華全科醫學，2017，15（12）：2176-2178.

[11]Shi YH，Chen K，Ma WJ，et al.Ayu C-reactive protein/serum amyloid P agglutinates bacteria and inhibits complement-mediated opsonophagocytosis by monocytes/macrophages[J].Fish Shellfish Immunol，2018，76：58-67.

[12]劉強，許琳.乳酸及C反應蛋白聯合檢測對重癥肺炎的診斷價值[J].中國感染控制雜志，2016，15（11）：849-851，871.

[13]占林兵，謝波，華鋒，等.血清C反應蛋白、降鈣素原及乳酸在重癥肺炎中的變化及臨床意義[J].中華全科醫學，2015，13（3）：367-368，404.

[14]李素利.血清D-D、PCT、PA水平檢測在老年重癥肺炎患者病情判斷及預后評估中的應用[J].河南醫學研究，2017，26（8）：1472-1473.

[15]趙思佳，馬艷紅，傅延齡，張林.麻杏石甘湯治療小兒肺炎隨機對照試驗的系統評價及量效分析研究[J].中華中醫藥雜志，2013，28（02）：361-367.

[16]劉道瑩，劉笛，尹昆.重癥肺炎患者血清NT-proBNP和HMGB1水平的變化及其意義[J].中國現代醫學雜志，2017，27（17）：58-61.

（2018-04-23收稿 責任編輯：王明）