中醫“治未病”理論對慢性心力衰竭二級預防的指導意義

劉陽　張冰睿　薛一濤

【摘要】慢性心力衰竭（Chronic heart failure，CHF）是臨床常見病，具有高發病率、高危險性的特點，已成為嚴重危害人類健康的一大疾病。“治未病”理論是中醫學的重要理論，在中醫學防治心力衰竭中發揮著重要意義。薛一濤教授基于中醫“治未病”理論，在慢性心力衰竭二級預防方面積累了大量經驗。

【關鍵詞】心力衰竭；治未病；二級預防

【中圖分類號】R249；R271 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2018.08.23..02

The guiding significance of "preventive treatment of disease" theory in the two level prevention of chronic heart failure

LIU Yang1，ZHANG Bing-rui2，XUE Yi-tao*1

（1.Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine，

【Abstract】Chronic heart failure （CHF） is a common clinical disease characterized by high morbidity and high risk， which seriously endangers people's health. The idea of "treating the disease" is an important theory of TCM，which plays an important role in the prevention and treatment of heart failure. Professor xue yitao has accumulated

a lot of experience in the secondary prevention of chronic heart failure based on the theory of "curing the disease".

【keywords】Heart failure；Cure not ill；Secondary prevention

慢性心力衰竭（Chronic heart failure，CHF）是一種復雜的臨床綜合征，是各種心臟結構或功能異常損傷心室充盈和（或）射血能力的結果[1]。臨床調查顯示，我國慢性心衰的發病率為0.9%，發達國家高達1%-2%[2]，具有高發病率、高危險性的特點，已成為嚴重危害人類健康的一大疾病。因此，提高慢性心衰患者生存率，改善患者的生活質量，減少家庭和社會的負擔，逐漸成為醫學界關注的熱點。薛一濤教授，山東中醫藥大學大學博士生導師，基于“治未病”思想，在中西醫結合治療心衰、冠心病等方面經驗頗豐。

1 中醫“治未病”理論與現代預防醫學

中醫“治未病”理論是中醫學的重要理論，貫穿中醫實踐的各個方面，在中醫學防治心力衰竭中發揮著重要意義。現代醫學提出治療慢性心衰的三級預防。即：一級預防為病因預防，二級預防為疾病初期采取的預防措施，早期發現、早期診斷、早期治療，三級預防為康復治療[3]。其理論與未病先防，已病早治，既病防變的中醫“治未病”理論不謀而合。

“治未病”理論的提出最早可追溯至《黃帝內經》，準確理解“未病”的概念在“治未病”理論中有重要地位。《素問·四氣調神大論》曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。”《靈樞·逆順》曰：“上工刺其未生者也，其次刺其未盛者也，其次刺其已衰者也……上工治未病，不治已病。”《素問·刺熱》曰：

“肝熱病者，左頰先赤；心熱病者，顏先赤；脾熱病者，鼻先赤；肺熱病者，右頰先赤；腎熱病者，頤先赤。病雖未發，見赤色者刺之，名曰治未病。”朱向東等[4]認為此“未病”，可分為兩種情況：一種情況是外象上無征象，病象未充分顯露。另一種情況是已病情況下，已病部位相關的臟器處于病前狀態。“未病”不同于“平人”，雖沒有臨床癥狀但其內在臟器若已出現患病前兆，醫者理應重視，早做治療。《難經》從另一角度出發認為若一臟器病變，要認識到其相關臟器可能處于病前狀態，宜及時阻斷其傳變，以防并發其他臟器疾病。即：“所謂治未病者見肝之病，則知肝當傳之與脾，故先實其脾氣無令得受肝之邪，故曰‘治未病焉。”因此，中醫“治未病”理論認為，對于“平人”，應在平時注重養生和預防，防患于未然，即未病先防；對于已出現不適主訴而無證候的“未病人群”，提出使用“但見一癥便是”或“以方測證”的方法早期發現、早期診斷、早期治療；對于“患病人群”，要謹防疾病傳變。

慢性心衰的二級預防是針對發生過心力衰竭的患者，通過查找心衰發生的病因，糾正所有可干預的誘發因素，通過早期發現、早期診斷、早期治療，達到提高心衰生存率、改善生活質量的目的。

2 慢性心力衰竭的中醫病機

慢性心衰，中醫學屬心悸”“怔忡”“喘證”“水腫”范疇。薛一濤教授認為，慢性心衰病機總屬本虛標實，病理因素以氣虛、血瘀、水濕、痰飲為主。心衰早期患者病情較輕、病勢較緩，多以輕微的胸悶氣短為主要臨床表現，內在臟器尚無實質性損害，病象并未完全表露，此期多以氣虛為主，未傷及元陽；心衰發展至中期，痰飲、水濕內生，加之宗氣內虛，心衰癥狀加重，此期胸悶憋喘明顯加重，甚則出現夜間不能平臥；心衰終末期，病情危重，陽氣亡失，甚則陽虛厥脫[5]，此期治療難度極大，病人生存幾率明顯下降，病后恢復不甚樂觀，而且極易再次發生心衰。

3 慢性心力衰竭的防治

現代醫學將慢性心衰分為A期：前心衰階段；B期：前臨床心衰階段；C期：臨床心衰階段；D期：難治性終末期心衰階段[6]。周華教授根據慢性心衰病情進展將其分為四個階段，A期：病人無器質性改變，但具有高度危險性；B期：病人無心力衰竭的癥狀，但有心臟器質性改變；C期：病人反復出現心力衰竭癥狀；D期：在藥物治療基礎上，安靜時有明顯心力衰竭癥狀[7]。

趙淳[8]教授認為慢性心衰A階段以氣陰兩虛、心氣虛、陰虛內熱、陰虛陽亢為主，兼夾血瘀痰阻之證；B階段，以氣虛痰阻血瘀證、陰虛內熱、陰虛陽亢，兼痰瘀之證。遂提出A、B階段宜早期、長期選采用滋陰降火、養陰清熱、平肝潛陽、滋養肝腎的治療方法。C、D階段，為水泛、瘀血、痰阻重證，可采取益氣溫陽、活血通絡、利水消腫的方法。田麗芬[9]教授認為“脾胃失調，痰瘀互結，五臟相關”，認為心衰病機在于脾失健運，心失所養。宜溫補脾陽，以防心病。

薛一濤教授基于“治未病”思想，在中西醫結合治療心衰、冠心病等的方面經驗頗豐。他認為慢性心衰及時發現，越早治療，對于提高生存率，改善生活質量有更大益處。慢性心衰的二級預防包含A期、B期，更側重于B期。自古以來，良好的生活方式影響著我們的健康，對于疾病的治療也都強調以預防為主，防治結合。《黃帝內經》提倡“法于陰陽，和于術數，飲食有節，起居有常，不妄作勞”，認為“虛邪賊風，避之有時，恬惔虛無，真氣從之，精神內守，病安從來”。通過順應四時，調整身心，勞逸結合，使機體保持健康狀態。心力衰竭的發病原因有很多，成人慢性心力衰竭的病因主要有冠心病、高血壓、瓣膜病和擴張性心肌病，而誘發心力衰竭和加重的誘發因素亦有很多，如感染、勞累、情緒激動、心律失常、鈉鹽攝入過多等。所以防治慢性心衰，未病先防應從必須積極治療原發病入手，減少誘發因素，此更側重于A期的早早期預防治療。

同時他認為，臨床上出現心臟結構異常，但無明顯心衰的臨床癥狀和體征的患者并不少見，其屬慢性心衰的早期，慢性心衰B期。臨床表現多有活動后胸悶氣短，夜間憋喘，周身無力，面色淡白，舌質淡暗，脈沉等氣虛血瘀的表現[10]。心臟搏動依賴于心氣，心氣不足，推動無力，血行不暢而致瘀阻，此氣虛為本，血瘀為標。久之氣虛傷及陽氣，而致心陽虛，陽虛血行無力，心脈瘀阻，陽虛運水無力，痰濁水濕內生，痰瘀互結，而使心衰癥狀加重。若陽損及陰，陰陽俱虛，則易生諸病。遂心衰的診治應早期發現、早期診斷、早期治療，早期以益氣活血為主。

附病案1則

患者女性，60歲，2017年09月09日首診。胸悶、心慌2月，加重4天。現證見胸悶、氣短，后頭部脹痛，頭暈，口干、口苦，胃脘部不適，胃脹，呃氣，體力差，雙下肢乏力，平素畏寒。納一般，眠差，大便不成形，小便有灼熱感，色黃，舌暗苔少，脈弦。心臟彩超示：AO：33 mm，LA：45 mm，RV：26 mm，IVS：9 mm，LV：61 mm，LVPW：5 mm，PA：24，LVEF：0.45。診斷：缺血性心肌病心功能不全1級。處方：黨參30 g，黃芪30 g，桂枝15 g，丹參30 g，砂仁9 g，延胡索15 g，蒲黃9 g，五靈脂9 g，川芎

15 g，木香9 g，陳皮15 g，茯苓15 g。

《金匱要略》提出“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。薛一濤教授認為應根據疾病的發展規律，聯系相關臟腑進行治療。慢性心力衰竭反復發作者，多以老年為主，“年四十而陰氣自半也，起居衰矣；年五十，體重，耳目不聰明矣；年六十，陰萎，氣不衰，九竅不利，下虛上實，涕泣俱出矣。”老年患者以腎虛為主，腎虛多損及心陽，心陽不足，宗氣內虛，胸陽不展易見胸悶、氣短；心陽不足、心氣不足，不能推動血液運行，血行不暢，瘀血內阻易則見胸痛；腎虛無以治水，水凌心肺易見心慌等癥。腎虛久之影響心臟，心腎相交，心病亦會累及腎臟，遂反復心衰患者應以顧護心腎為主。

附病案1則

患者男性，75歲，2017年10月15日首診。陣發性胸悶氣短15余年，加重10天。現證見胸悶伴氣短，偶有夜間不能平臥，自汗，手足發涼，畏寒，體力較差。納可，眠差，大便調，小便頻，夜尿多，舌暗苔厚，脈沉。心電圖示：T波地平。心臟彩超示：AO：36 mm，LA：35 mm，RV：24 mm，IVS：12 mm，LV：68 mm，LVPW：5.2 mm，PA：24，LVEF：0.41。示1）節段性室壁運動不良2）二尖瓣輕度關閉不全3）三尖瓣輕度關閉不全4）中度肺動脈高壓。診斷：1）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 2）缺血性心肌病 心功能不全2級。處方：附子12 g，砂仁9 g，甘草9 g，黃芪45 g，黨參30 g，桂枝15 g，茯苓30 g，豬苓15 g，澤瀉30 g，車前子30 g，當歸15 g，丹參30 g，葶藶子30 g，人參15 g。

綜上，薛一濤教授認為慢性心衰若發展至終末期，治療難度大，復發率高，病人負擔重，遂心衰的治療應更重視二級預防，提倡早期發現、早期診斷、早期治療。一方面嚴格控制原發病，減少其帶來的損害，同時減少誘發因素。另一方面提倡早期干預，同時謹防疾病傳變。心衰早期多以氣虛血瘀證為主，治療多以益氣活血為主，心衰發展，治療更應顧護心腎。

參考文獻

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本文編輯：吳宏艷