縣城醫(yī)院嚴重創(chuàng)傷一體化救治模式探討

王斌　陳昕昳　胡培陽

[摘要] 目的 探討縣城醫(yī)院嚴重創(chuàng)傷一體化救治模式的應用效果。 方法 回顧性分析我院采取一體化救治模式前（2015年6月～2016年5月，對照組，n=38）及采取后（2016年6月～2017年5月，觀察組，n=43）收治的81例嚴重創(chuàng)傷患者臨床資料。比較兩組患者圍搶救期基本情況[急診科停留時間、術前檢查時間、手術時間、輸血量、術后住重癥監(jiān)護病房（ICU）例數(shù)、術后住院時間]、救治效果、術后1周時生活質量[生活質量綜合評定問卷（GQOLI-74）]、家屬滿意度[中文版危重患者家屬滿意度量表（C-CCFSS）]及1周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況差異。 結果 觀察組患者急診科停留時間、術前檢查時間、手術時間、輸血量、術后住ICU例數(shù)、術后住院時間均明顯少于對照組（P均<0.05），而救治有效率明顯高于對照組（P<0.05）。術后1周時，觀察組患者GQOLI-74各項評分及總分均明顯高于對照組（P均<0.05）；觀察組家屬C-CCFSS各項評分及總分均明顯高于對照組（P均<0.05）。術后1周內(nèi)，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P均<0.05）。 結論 縣城醫(yī)院對嚴重創(chuàng)傷患者采取一體化救治模式可獲得較為理想的應用效果，具有一定臨床推廣價值。

[關鍵詞] 縣城醫(yī)院；嚴重創(chuàng)傷；一體化；救治模式

[中圖分類號] R640 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）12-0095-04

Discussion on integrated treatment of severe trauma in county hospital

WANG Bin CHEN Xinyi HU Peiyang

Department of Traumatic Surgery，Tiantai People 's Hospital of Zhejiang Province，Tiantai 317200，China

[Abstract] Objective To explore the application effect of integrated treatment mode of serious trauma in county hospital. Methods A retrospective analysis of the clinical data of severe trauma patients admitted before the adoption of integrated treatment mode（from June 2015 to May 2016 ，control group， n=38） and after adoption（from June 2016 to May 2017， observation group， n=43） was conducted. Comparing basic situation[emergency department stay time， preoperative examination time， operation time， blood transfusion， number of postoperative intensive care unit （ICU）cases， postoperative hospital stay]， treatment effect， quality of life of postoperative 1 week[living quality comprehensive assessment（QOL-74）]， family satisfaction [Chinese family critical care family satisfaction scale（C-CCFSS）] and complications within 1 week of the two groups of patients during the rescue period. Results The length of stay， the time of preoperative examination， the time of operation， the volume of blood transfusion， the number of postoperative ICU patients and the postoperative hospital stay in the observation group were significantly less than those in the control group（all P<0.05）， while the effective rate of treatment was significantly higher in the control group（P<0.05）. At 1 week after operation， the score and total score of GQOLI-74 in the observation group were significantly higher than those in the control group（all P<0.05）. The score and total score of C-CCFSS in the observation group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）. Within one week after operation， the complication rate in observation group was significantly lower than that in control group（all P<0.05）. Conclusion Taking an integrated treatment mode in county hospital for patients with severe trauma can obtain a more satisfactory effect with a certain clinical value.

[Key words] County hospital； Severe trauma； Integration； Treatment mode

隨著市場經(jīng)濟的不斷發(fā)展，建筑與交通行業(yè)日益繁榮，加之工業(yè)化機械應用領域廣泛，嚴重創(chuàng)傷發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增長的趨勢。我國當前針對嚴重創(chuàng)傷的救治尚未形成規(guī)模式化、規(guī)范化的方法，尤其縣城醫(yī)院醫(yī)療條件不足，醫(yī)用設備老化陳舊，患者家屬思想觀念保守，加之醫(yī)護救助團隊存在流動性大、指揮調度可行性低、業(yè)務能力缺乏等救護體系不健全特征，搶救成功率常不容樂觀[1-3]。有關調查報告[4-6]認為，半數(shù)以上嚴重創(chuàng)傷患者在受傷后1 h內(nèi)死亡，而30%左右患者則會死于受傷后2～4 h，有“白金1 h，黃金4 h”的急救醫(yī)學概念，因而加強患者圍搶救期工作效率迫在眉睫。一體化救治模式屬于涵蓋多學科的團隊密切協(xié)作模式，旨在通過建立明確的創(chuàng)傷救治系統(tǒng)與運行機制，強化各個急救環(huán)節(jié)的統(tǒng)一組織管理，以增強區(qū)域內(nèi)創(chuàng)傷急救質量。因此，本研究比較采取一體化救治模式前后，我院對嚴重創(chuàng)傷患者的急救效果，取得一定成果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院采取一體化救治模式前（2015年6月～2016年5月，對照組，n=38）及采取后（2016年6月～2017年5月，觀察組，n=43）收治的81例嚴重創(chuàng)傷患者臨床資料。納入標準：①創(chuàng)傷嚴重程度評分（ISS）[7]≥16分者；②年齡18～60歲者；③具備相關手術治療指征者[8]；④患者與家屬愿意接受指標評估者。排除標準：①臨床資料不完整者；②合并有嚴重燒傷者；③受傷前已存在嚴重生理疾病者；④受傷至送院時間>3 h者；⑤妊娠期或哺乳期婦女；⑥家屬放棄治療自行離院者。脫落標準：①搶救無效死亡者；②轉院或追蹤失訪者。其中觀察組患者男22例，女16例；年齡23～50歲，平均（37.15±12.84）歲；車禍創(chuàng)傷16例，墜落創(chuàng)傷10例，暴力擊傷6例，其他6例；ISS評分為（21.76±3.48）分；受傷至送院時間為30 min～3 h，平均（1.33±0.76）h。對照組患者男25例，女18例；年齡22～53歲，平均（37.82±13.27）歲；車禍創(chuàng)傷19例，墜落創(chuàng)傷12例，暴力擊傷7例，其他5例；ISS評分為（21.37±3.62）分；受傷至送院時間為20 min～3 h，平均（1.29±0.83）h。兩組患者一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者入院后予以傳統(tǒng)專科專治急救模式進行救治，患者送院后先入急診室進行損傷檢查與評估，并根據(jù)損傷類型送至相應科室，再通過科室內(nèi)專家會診確立手術方案并進行治療，術后采取常規(guī)護理干預。觀察組患者則實施一體化救治，具體模式運行步驟如下：①組建一體化救治小組[9]：由急診經(jīng)驗豐富的醫(yī)師與護士組成，分別涵蓋急診科、搶救室、檢驗科與藥房等部門，日常充分圍繞急救醫(yī)護技術、洞察敏銳力、身心素質提升及綜合能力培養(yǎng)組織業(yè)務培訓。②開辟出診與院內(nèi)綠色通道[10]：調度室接警后緊急通知一體化救治小組協(xié)同值班出診人員出車，到達急救現(xiàn)場行常規(guī)處理后即刻送返醫(yī)院，院內(nèi)綠色通道接待包括專科護士分診、急診醫(yī)師采集病史與體格檢查評分、急診護士陪同家屬辦理掛號與住院手續(xù)，醫(yī)師開具實驗室與放射科檢查報告后著分診護士帶領患者優(yōu)先進行檢查，患者院內(nèi)轉移過程由專業(yè)護師協(xié)力完成，過程中注意切勿造成二次損傷，并保持其呼吸通暢，嚴密觀察生命體征。③患者檢查過程中急診護士負責聯(lián)系對應的多個救治科室組織會診[11]，并聯(lián)系分診護士盡快攜帶患者檢查結果至會診現(xiàn)場，同時對家屬進行安撫家屬情緒，告知病情與擬定治療方案，術中主要聯(lián)系病房與床位盡早安置患者住院。

1.3 評估標準

1.3.1 救治效果評估 根據(jù)患者術后生命體征穩(wěn)定及院內(nèi)康復情況進行評價[12]，治愈：患者術后生命體征穩(wěn)定，且院內(nèi)康復良好；好轉：患者術后生命體征基本穩(wěn)定，生理功能恢復但存在后遺癥；無效：患者生命體征未穩(wěn)定，轉院治療后存活。有效率=治愈率+好轉率。

1.3.2 生活質量評估 參照生活質量綜合評定問卷（GQOLI-74）[13]，分別從軀體功能（30項）、心理功能（20項）、社會功能（10項）、物質生活狀態(tài)（14項）4個維度共74項條目進行評價，每項條目計1～5分，總分轉換為百分制，分數(shù)越高則說明生活質量越好。

1.3.3 家屬滿意度評估 采用中文版危重患者家屬滿意度量表（C-CCFSS）[14]，通過對病情保證（4項）、信息獲取（5項）、接納（3項）、支持（6項）、舒適（2項）5各維度共20項條目進行評價，每項條目計1～5分，滿分為100分，分數(shù)越高則說明家屬滿意度越高。

1.4 觀察指標

比較兩組患者圍搶救期基本情況[急診科停留時間、術前檢查時間、手術時間、輸血量、術后住重癥監(jiān)護病房（ICU）例數(shù)、術后住院時間]、救治效果、術后1周時生活質量（GQOLI-74）、家屬滿意度（C-CCFSS）及1周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況差異。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS19.0分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者救治效果比較

觀察組患者救治有效率明顯高于對照組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者圍搶救期基本情況比較

觀察組患者急診科停留時間、術前檢查時間、手術時間、輸血量、術后住ICU例數(shù)、術后住院時間均明顯少于對照組（P均<0.05），見表2。

2.3兩組患者GQOLI-74評分比較

術后1周時，觀察組患者GQOLI-74各項評分及總分均明顯高于對照組（P均<0.05），見表3。

2.4 兩組家屬C-CCFSS評分比較

術后1周時，觀察組家屬C-CCFSS各項評分及總分均明顯高于對照組（P均<0.05），見表4。

2.5 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術后1周內(nèi)，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P均<0.05），見表5。

3 討論

在醫(yī)療體制改革不斷深入的大前提下，醫(yī)院與醫(yī)院之間競爭趨勢越發(fā)激烈，而急診作為醫(yī)院面向社會公眾的主要窗口，其服務效率與工作質量將直接影響到醫(yī)院形象與綜合實力的評估。因此建立切實有效的急救管理體系，是目前基層醫(yī)院亟待解決的重要課題。

我國領土幅員遼闊，而醫(yī)療條件先進的大型城市屈指可數(shù)，無法有效覆蓋距離較遠的縣城居民急救治療。據(jù)相關文獻報道，嚴重創(chuàng)傷的救治半徑多在5 km以內(nèi)，加之第一目擊者很可能救治能力缺乏，患者病情惡化極為迅速，對醫(yī)療救治團隊急救效率要求較高[15]，因此預先安排科室工作任務與明確分工，以避免在臨時調配中浪費患者救治時間尤為關鍵。本研究結果顯示，觀察組患者急診科停留時間、術前檢查時間、手術時間、輸血量、術后住ICU例數(shù)、術后住院時間均明顯少于對照組，且救治效果明顯較好，表明一體化救治模式可有效縮短患者接受治療前輾轉院內(nèi)候診或侯檢時間，采取高效的協(xié)作診斷并開辟綠色通道可避免危急狀況下患者院內(nèi)檢查與手續(xù)辦理過程中過多等待，為后續(xù)有效搶救措施的開展提供充足的時間。有學者認為，院內(nèi)綠色通道的建立可能會延長其他門診或已住院患者辦理手續(xù)或進行檢查的等待周期，應在相應地點制作相應標語以獲得其他患者的理解[16]，可有利于提升醫(yī)院的社會形象。

傳統(tǒng)急救模式多依賴于臨床各個專科接診效率，尤其嚴重創(chuàng)傷患者急診科內(nèi)部獨立處理應對難度較大，而通常需至多個科室接受治療，技術與人員支持需求較大。對嚴重創(chuàng)傷患者而言救治時效性至關重要，急救團隊缺乏應急能力、科室之間銜接受阻、醫(yī)院科室位置安排不合理、人員配置不達標等缺陷均可造成嚴重醫(yī)療事故[17]。部分文獻指出，一體化救治模式相對傳統(tǒng)模式改進原則應立足于將既往存在問題最優(yōu)化之上，不斷完善多學科協(xié)作能力，加強救治人員綜合素質，方可在面臨危急狀況時有條不紊的采取應對措施[18]，為患者預后康復爭取時機與技術上的優(yōu)勢。本研究中，觀察組患者生活質量明顯高于對照組，且術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，表明一體化救治模式可顯著改善嚴重創(chuàng)傷患者預后效果，究其原因可能與在挽救患者生命前提下，減少創(chuàng)傷對機體影響時間，進而促進治療后康復過程有關。

急診患者家屬由于對患者生命安全的擔憂，心理狀態(tài)往往較為急躁，減少候診與侯檢時間有一定緩解效果，且也應考慮在向家屬講解患者病情的同時給予適當?shù)陌矒嵋彩羌痹\醫(yī)護工作的重要組成部分，可有利于減少醫(yī)患、護患糾紛。有研究指出[19]，一體化救治模式應以急診患者核心，提倡以人為本，對患者、家屬需求及業(yè)務流程執(zhí)行順暢度應具備較高敏感度和應急反應能力，而摒棄以經(jīng)濟效益為主的錯誤觀念，以樹立服務質量改進意識。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組家屬滿意度明顯高于對照組，表明一體化救治模式較傳統(tǒng)急診模式服務質量得到明顯改善，且獲得患方明確認可，有助于推動嚴重創(chuàng)傷救治流程規(guī)范化、人性化發(fā)展。陳梅青等[20]認為，急診模式質量控制應與循環(huán)管理相結合，在患方不斷反饋意見中進行改良，尋求相應問題的切實解決方案，優(yōu)化團隊整體素質與工作效率，將醫(yī)護服務落到實處，為醫(yī)院急診實力建設作出貢獻。

綜上所述，一體化救治模式可有縮短嚴重創(chuàng)傷患者圍搶救期等待時間與治療、康復周期，并改善其預后生活質量，減少并發(fā)癥發(fā)生風險，家屬滿意度較高，有利于急救措施與流程質量完善。

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（收稿日期：2017-12-26）