電子病歷檔案系統在醫院病案管理中的作用

陳紅梅

摘 要 本文主要對醫院電子病歷檔案系統的含義與作用進行了探討，從而引起我們對醫院電子病歷檔案在醫生診斷過程中的重用進行重視。

關鍵詞 電子病歷檔案 管理 作用

隨著醫療市場的激烈競爭和人們對醫學服務質量需求的日益提高，區域性三級醫院可持續發展戰略的出臺，醫療質量管理的重要性日益突出，部分醫院甚至將醫療質量管理視為醫院管理工作的核心，加強醫療質量控制部門的制度和規范建設。

1醫院電子病歷檔案系統

醫院電子病歷檔案系統是由醫務人員記錄的有關患者健康和醫護狀況的終身電子信息的載體，它客觀、完整、連續地反映了患者的病情變化及診療過程，是臨床進行科學診斷治療的基礎資料。它并不只是目前的紙質病歷向電子媒體的簡單移植，而是采用信息技術將文本、B超圖像等有關病人的多媒體信息綜合處理，除信息共享更充分，使用更方便外，它具有多媒體，網絡通信，決策支持等優于紙質病歷的功能。

醫院電子病歷檔案系統信息量豐富，使用快捷方便醫務人員使用電子病歷系統可以方便地存儲、檢索、復制和瀏覽病歷，可以快捷，準確地開展各種科學研究和統計分析工作，大大減少人工收集和錄入數據的工作量。電子病歷不僅存儲容量大，而且占地空間小。傳統的紙質病歷對于醫院來說雖然是豐富的財富，但是有時這些財富也會讓醫院頭痛，這就是病歷的存儲問題。紙質病歷的保存，必須有足夠的空間，規范的保存期限，同時還要解決紙張的磨損，老化以及防潮，防火，防蛀等問題，要消耗大量的人力物力。而電子病歷則存儲于光盤、硬盤或網絡中，占地空間小存儲量大，時間長，管理極為方便，節省人力、物力資源，這點是紙質病歷無法比較的。降低錯誤率，減少漏費使用電子病歷計費時，如一天中有兩個相同的醫囑出現時，電子病歷在第二次錄入相同醫囑時就會自動彈有兩個相同醫囑是否再次收費”字樣的小框，便于醫生或計費員核對，避免費用的重復發生。

2電子病歷檔案系統在醫院病案管理中的作用

電子病歷是醫院信息系統的核心，是計算機技術和網絡技術在醫療領域應用的必然產物，是現代化醫院質量管理和病案管理的必然趨勢。電子病歷對提高醫療質量管理、提高病歷的規范性和完整性、病人信息的整理與共享、加強醫療質量的監督、減輕醫生的工作量、提高醫務人員工作效率等方面具有十分重要的價值。

（1）病歷完成的時效性得以具體實現。手寫病歷不注重病歷的及時歸檔，時間一長，有的病歷容易丟失，若再重新書寫，當時的病情及治療措施又很難復原，造成一些不必要的麻煩。電子病歷就可以避免這方面的弊端。首先醫生在進入自己的工作站后，就能看到監控系統的提示，能夠及時書寫完病歷并予以歸檔。其次病案室也能夠適時查詢未歸檔病歷，及時追回病歷。從而避免病歷的丟失，確保病歷的完整。同時醫療質控部門還可以通過系統實施全過程醫療質量管理，監控醫療關鍵環節，如：疑難危重病例討論、死亡病例討論、三級查房、知情告知、各級會診等。

（2）加強藥品使用和病歷質量管理，可以利用電子病歷系，落實醫院的各項用藥規范和措施。對重點藥品進行跟蹤，對科室和醫生的藥物使用情況進行分析。醫生在開具電子處方的同時，如果有藥物配伍禁忌出現，系統會自動提示，保證了醫生安全用藥。

（3）提高病歷合格率。一方面需要通過各種管理手段以及規章制度來保證，另一方面需要結合各種新技術，通過可行的技術途徑來整合各種資源，明確將職責落實到具體個人，提高醫院對病案質量的管理能力，通過統計、分析、預警三級質量評定等事前控制手段，能有效的提醒和督促醫務人員按時、按質完成病歷書寫工作。提高病歷甲級率，從而提高醫院提供綜合競爭力。

（4）節省時間。對于醫生來說，每天要接治多名患者，日常工作中70%的時間由于手工書寫病歷。通過電子病歷系統提供的多種規范化的模板及輔助工具，不僅可以將醫務人員從繁瑣重復的病歷文書書寫工作中解脫出來，集中精力關注病人的診療，而且通過模板書寫的病歷更加完整、規范，同時，還可使醫生將更多的時間用于提高自身的業務水平，收治更多的患者，從而可以提高醫院的經濟效益和醫療水平。

（5）病案質量。電子病歷系統通過提供了完整、權威、規范、嚴謹的病歷模板，避免了書寫潦草、缺頁、漏項、模糊及不規范用語等常見問題，提高病歷審核合格率，提高醫院提供綜合競爭力。

（6）提高舉證。病歷是具有法律效力的醫學記錄，為醫療事故鑒定、醫療糾紛爭議提供醫療行為事實的法律書證如遇到法律糾紛時，沒有書寫的內容被視為沒有詢問、檢查，那么法院將視為過失，這將對醫院造成很大的被動。

（7）穩定病源。電子病歷系統為患者提供了長期健康記錄，并且支持健康記錄快速檢索，為醫務人員決策提供更多的歷史參考資料，提高患者對醫院的認可度。

3展望

電子病歷的發展與應用在醫院信息管理領域中占有舉足輕重的地位，它是構建數字化醫院平臺的核心。隨著醫學科技的迅猛發展，電子病歷的推廣應用已成為必然趨勢，具有廣闊的發展前景。電子病歷不但可以協助醫務人員開展臨床工作，而且有助于進行教學，科研。實現電子病歷在帶給我們嶄新的醫療模式，先進的管理理念的同時，也將對醫療質量的提高，減少醫療事故和醫療糾紛的發生，進一步提高醫療服務質量、服務效率，規范醫療行為起到有力的推動作用。

參考文獻

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