伴責任動脈狹窄的首發青年輕型缺血性卒中臨床研究

劉欣　王紅霞　王麗娟

【摘要】 目的：探討伴有責任動脈中度及以上狹窄首次發作的青年輕型缺血性卒中急性期臨床特征及高危因素。方法：回顧性連續納入年齡18～45歲輕型卒中患者66例，全部根據頭顱MRA及部分頭頸CTA結合頭顱DWI梗死部位分為責任動脈中度及以上狹窄組23例，非狹窄組43例。收集兩組患者年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、卒中家族史、長期吸煙史、長期飲酒史、入院時NIHISS評分、ESSEN評分、血管受累系統（前循環、后循環）、梗死部位（皮層、皮層下、皮層及皮層下均累及、小腦、腦干、丘腦及枕葉）、入院時收縮壓、入院時舒張壓、空腹血糖、糖化清蛋白、同型半胱氨酸、血尿酸、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、C反應蛋白、D-二聚體、纖維蛋白原、H型高血壓。對比分析兩組數據。結果：狹窄組梗死部位較非狹窄組比皮層居多；狹窄組糖尿病、H型高血壓比率明顯高于非狹窄組，分別為56.5%（13例） vs 14.0%（6例）、60.9%（14例） vs 32.6%（14例），差異均有統計學意義（P<0.05）。狹窄組入院NIHISS評分及ESSEN評分明顯高于非狹窄組。多因素Logistic回歸分析結果表明，糖尿病及入院時NIHISS評分高與伴責任動脈狹窄的首發青年輕型卒中獨立相關。結論：青年伴有責任動脈狹窄的首發輕型卒中有不同的臨床特征及危險因素，糖尿病及入院NIHISS評分高可能與伴責任動脈狹窄的首發青年輕型卒中獨立相關。

【關鍵詞】 青年； 輕型卒中； 動脈狹窄； 危險因素； 臨床特征

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.15.003 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2018）15-000-04

Clinical Study of Minor Ischemic Stroke of Young for the First Time with Arterial Stenosis/LIU Xin，WANG Hongxia，WANG Lijuan，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（15）：-10

【Abstract】 Objective：To explore the clinical features and high risk factors of young minor ischemic stroke with moderate and severe arterial stenosis.Method：A total of 66 patients of the age between 18 and 45 with acute minor ischemic stroke in department of neurology of Zhongguancun Hospital were retrospectively recruited in this study.Patients were divided into two groups：moderate and severe arterial stenosis group（n=23） and non-stenosis group（n=43） according to MRA and part of head and neck CTA combined with DWI.Demographic factors，clinical characteristics and previous medical history were collected such as age，sex，hypertension and final diagnosis，diabetes and final diagnosis，long-term smoking and long-term alcohol intake，NIHISS score on admission，ESSEN score，vascular involvement system（before and after circulation system），infarction area（cortical，subcortical，cortical and subcortical，cerebellum，brainstem，thalamus and occipital），systolic blood pressure on admission，diastolic blood pressure on admission，fasting glucose，glycosylated serum albumin，homocysteine，blood uric acid，total cholesterol，triglyceride，low-density lipoprotein cholesterol，high-density lipoprotein cholesterol，C-reactive protein，D-dimer，fibrinogen，H-hypertension.Compared and analyzed the datas of two groups.Result：The infarct of the narrow group was mainly in the cortex.The proportion of diabetes and H-hypertension were higher than those non-narrow group，56.5%（13/23） vs 14.0%（6/43），60.9%（14/23） vs 32.6%（14/43）（P<0.05）.The NIHISS score and ESSEN score were significantly higher in the narrow group.Results of binary logistic regression analysis showed that diabetesand high NIHISS score on admission were associated with of young minor ischemic stroke for the first time with moderate and severe arterial stenosis.Conclusion：Young patients of minor ischemic stroke with the arterial stenosis have different clinical features and risk factors.Diabetes and high NIHISS score on admission are associated with it.

【Key words】 Young； Minor ischemic stroke； Artery stenosis； Risk factors； Clinical feature

First-authors address：Zhongguancun Hospital in Beijing，Beijing 100190，China

近幾年卒中發病呈現年輕化趨勢，而青年卒中一般指發病年齡在18-45歲的卒中[1-3]。隨著人們生活水平的提高，傳統的危險因素如高血壓、吸煙、糖尿病等在青年中的發病率增高，因此大動狹窄導致的青年卒中比例較以前明顯增高。所謂輕型卒中指美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分≤3分的缺血性卒中[4]。癥狀輕預后相對較好，但多數研究表明血管狹窄仍為輕型卒中早期進展及預后不良的獨立危險因素。故本研究通過與非動脈狹窄型青年缺血性卒中對比，旨在探討伴有責任動脈中度以上狹窄急性期危險因素及臨床特征，以利于臨床決策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性連續納入2014年1月-2017年10月于北京市中關村醫院神經內科住院的急性缺血性卒中患者66例（男56例，女10例），年齡18～45歲，經頭部CT及MRI證實（NIHSS評分≤3分，持續時間>24 h的急性缺血性卒中）。按頭顱MRA或頭頸CTA結合頭顱DWI梗死部位分為責任動脈中度及以上狹窄組23例（男18，女5例），平均年齡（37±5）歲，非狹窄組43例（男38例，女5例），平均年齡（39±4）歲。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）突發局灶性輕型神經功能障礙（NIHSS≤3分），持續時間>24 h的缺血性梗死；（2）發病至入院時間3 d以內，住院時間>1周；（3）年齡18～45歲，性別不限。

排除標準：（1）影像檢查發現腦出血及腦腫瘤；（2）心瓣膜病、心房顫動及心內膜炎、卵圓孔未閉等心源性腦栓塞；（3）排除動脈夾層、動脈炎性、腫瘤高凝等明確原因卒中；（4）排除消化道出血、嚴重感染、嚴重心肺腎功能不全患。

1.3 臨床特征及評分

結合頭顱核磁彌散成像（DWI）梗死部位分為皮層、皮層下、皮層及皮層下均累及、小腦、腦干、丘腦及枕葉，血管定位系統分為前循環及后循環。結合臨床表現及高危因素、既往診斷，給予評定入院NIHSS評分、ESSEN評分。記錄入院時收縮壓（SBP）及舒張壓（DBP）。

1.4 危險因素判斷及化驗檢查

相關危險因素包括年齡、性別、高血壓、糖尿病、卒中家族史、長期大量吸煙（定義為平均吸煙>10支/d，連續5年以上）、長期飲酒（定義為平均每天飲白酒>100 g/d，連續5年以上）。高血壓及糖尿病根據既往病史及該次住院的最后診斷確定；同型半胱氨酸﹥16 μmol/L為異常。顱內外動脈血管狹窄率≥50%為中度狹窄（所有患者頭顱磁共振血管成像及頭頸CTA判定）。責任梗死灶在病變血管供血區域內，考慮病變血管為此次梗死的責任血管。記錄入院首次化驗檢查（空腹血糖、糖化清蛋白、同型半胱氨酸、血尿酸、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、C反應蛋白、D-二聚體、纖維蛋白原），H型高血壓指高同型半胱氨酸同時伴有血壓升高。

1.5 統計學處理

應用SPSS 17.0統計軟件對數據進行分析。對計量資料采用Explore法進行正態性檢驗，正態分布計量資料采用使用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本的t檢驗，偏態分布的計量資料以中位數及四分位間距表示，組間比較采用Mann-Whitman U檢驗。計數資料以百分率表示，組間比較采用字2檢驗或Fisher精確檢驗。多變量采用多因素Logistic回歸分析，并計算優勢比（odds ratio，OR）及95%可信區間。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組青年輕型卒中臨床資料及高危因素比較

狹窄組梗死部位與非狹窄組比較皮層居多，而非狹窄組梗死部位主要位于皮層下及小腦、腦干；狹窄組糖尿病、H型高血壓比率明顯高于非狹窄組，狹窄組入院NIHISS評分及ESSEN評分明顯高于非狹窄組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 多因素回歸分析

Logistic回歸分析結果顯示，糖尿病及入院時NIHISS評分高與伴責任動脈狹窄的首發青年輕型卒中獨立相關，見表2。

3 討論

以往多項研究表明，亞洲人青年缺血性卒中病因分型以大動脈粥樣硬化為主[5]。本研究為青年輕型卒中，剔除了NIHISS評分大于3分以上卒中，而重型卒中血管狹窄比率偏高，且本研究血管狹窄采用中度及以上，評估手段為頭顱MRA及部分頭頸CTA，可能導致該病因分型被低估。

高血壓位居腦血管病10大危險因素之首，長期高血壓促使血管壁硬化和重塑，長期血流動力學沖擊導致血管壁損傷，促進動脈粥樣硬化斑塊形成，同時促進血管內皮細胞釋放血管活性物質，加速動脈粥樣硬化，導致腦血管狹窄，本研究兩組患者高血壓比率均較高，但對比無顯著差異。同樣高同型半胱氨酸（HCY）是由蛋氨酸代謝障礙引起的血同型半胱氨酸含量異常增高的一組疾病，與維生素、酶缺乏及基因缺陷有關[6]。HCY是腦血管事件發生的獨立危險因子，血液中持續增高的同型半胱氨酸有助于促進血栓形成，誘導血管壁的炎癥而促進動脈粥樣硬化進程[7]。本研究狹窄組HCY中位數偏高，但兩組對比無統計學意義。盡管本研究獨立的高血壓及同型半胱氨酸升高與血管狹窄不相關，但二者同時升高，即H型高血壓，兩組對比差異有統計學意義（P<0.05）。表明二者協同作用可以加重血管壁損傷。與陳月富[8]等研究相似。

糖尿病為代謝性疾病，可以導致糖、脂肪、蛋白質三大物質的代謝紊亂，高血糖可導致腦血管內皮細胞受損，增加血管壁的通透性，加速活性物質釋放及血小板活化聚集，導致高凝狀態，血管管腔狹窄及血栓形成。糖尿病作為動脈粥樣硬化的危險因素，已有大量報道證實與腦動脈血管狹窄程度有關[9]。本研究亦發現青年輕型卒中伴責任動脈狹窄者糖尿病患者比率較高，對比差異有統計學意義（P<0.05），且與之獨立相關。但入院空腹血糖及糖化清蛋白對比差異無統計學意義（P>0.05），與姬海超等[10]研究結論不符，考慮糖尿病病程與血管狹窄程度有關，而不能采用短期指標預測。如果服藥治療空腹血糖及短期血糖指標不能反映糖代謝紊亂全貌。

ESSEN卒中風險評分量表（essen stroke risk score，ESRS）是一項基于非房顫缺血性卒中人群判斷卒中復發風險的預測工具[11]，評分匯集了動脈硬化的常見危險因素，能對腦血管狹窄進行定量的評估[12]。吳征瑜等[13]研究顯示，隨著ESRS分值增高，大動脈粥樣硬化性腦卒中的比例增加。本研究亦發現ESSEN評分高與青年伴血管狹窄輕型卒中相關，同時也佐證了伴責任血管狹窄的青年輕型卒中復發風險高臨床需予以重視。

NIHSS評分用來評測卒中患者臨床癥狀的輕重，評分高臨床癥狀則重，本研究發現入院時NIHSS評分高，血管狹窄比率高，對比差異有統計學意義（P<0.05），且為該組患者獨立預測因素，與姬海超等[10]研究結論相符。

本研究對兩組患者梗死部位進行描述發現伴血管狹窄患者皮層梗死較非狹窄比率高，考慮與血管狹窄微栓子脫落阻塞遠端皮層血管有關。但由于多分組后病例數較少未進一步行統計分析，兩組皮層下比率相當。臨床遇到該青年輕型卒中且影像顯示皮層多發梗死，應高度警惕伴有血管狹窄。

關于血脂方面，幾乎所有患者在入院前不能提供血脂異常病史，故采用入院后化驗值對比兩組患者，未見明顯差異，但狹窄組甘油三酯升高中位數更高及高密度脂蛋白降低中位數更低，如進一步分層對比或擴大樣本量可能會有意義。總之本研究發現高血壓、男性、吸煙、家族史等在青年卒中比率均較高，但兩組比較無差異。伴有責任動脈狹窄青年輕型卒中具有其危險因素及臨床特征，如ESSEN評分高，H型高血壓患者需高度關注，尤其是糖尿病及入院NIHSS評分高的患者。但本研究為回顧性研究，且樣本量較小，需進一步擴大樣本量。

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（收稿日期：2017-12-18）