血涂片制備在醫(yī)學生實驗教學中的應用與體會

趙娜　韋瑩慧　黃燕　湯麗霞　唐玉蓮

摘要：血細胞形態(tài)學是血液病診斷的重要依據(jù)，是血液學常規(guī)檢查的一項重要項目；血涂片制備是血細胞觀察的基礎，是檢驗醫(yī)學生必須掌握的技能。結合實驗教學經(jīng)驗及教改信息反饋，談談對“血涂片制備”進行教改的應用和體會。

關鍵詞：血涂片制備；實驗教學；教學改革

中圖分類號：G642.423 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2018）27-0273-03

血細胞形態(tài)學是臨床血液系統(tǒng)性疾病診斷和治療的重要依據(jù)，對各種血細胞的形態(tài)觀察和描述報告，是臨床檢驗醫(yī)務工作者掌握的基本操作技能，是診斷血液系統(tǒng)性疾病最基本、最實用的檢測方法，目前普遍應用于臨床，其中外周血細胞形態(tài)學檢查不僅是血細胞形態(tài)學檢查重要的組成部分，而且是骨髓細胞形態(tài)學檢查的基礎，同時還是血細胞分析儀報告不可替代的核查方式，這說明了學好外周血細胞形態(tài)的重要性。觀察外周血細胞形態(tài)以血涂片制備、染色為基礎，制作良好的血涂片是醫(yī)學檢驗技術醫(yī)務人員必須熟練掌握的技能，所以“血涂片的制備”成為醫(yī)學檢驗專業(yè)實踐教學的重要內(nèi)容[1]。隨著近年來醫(yī)療診斷技術的迅猛發(fā)展，檢驗手段的多樣化伴隨著各型醫(yī)療儀器不斷更新，很多大型綜合醫(yī)院的臨床檢驗科室都配備上了血細胞分析儀，使臨床血常規(guī)等檢查從最初的手工操作推進到全自動化操作，讓檢查結果更快捷、方便，減輕了醫(yī)務工作者的部分工作量。但是在工作過程中會發(fā)現(xiàn)儀器使用是有局限性的，各種儀器說明、教材、文獻報道、實時檢測等對于儀器的情況都提示“哪怕是最先進的血細胞分析儀，對于細胞分類也只能當作是一種篩查手段，不能取代技術人員顯微鏡的下手工分類”[2-3]。因此，加強醫(yī)學生對血涂片細胞形態(tài)學相關實踐技能的培養(yǎng)與理論教學同樣重要。圍繞培養(yǎng)高素質新型醫(yī)學人才這一目的，我院檢驗專業(yè)針對“血涂片制備”這一實驗內(nèi)容，進行了教改研究現(xiàn)就呈現(xiàn)的效果談談體會。

一、實驗具體設計

整個實驗過程具體設計為五個階段，分別是：教師導入、學生自主學習、教師提問和示教、學生二次自主學習、教師總結，以此來區(qū)別于傳統(tǒng)的實驗教學。以往傳統(tǒng)的實驗教學內(nèi)容多數(shù)是以驗證性內(nèi)容為主，首先由帶教老師先用20分鐘到半小時講授實驗目的、實驗原理和操作方法，然后強調實驗注意事項才開始學生操作，學生在操作過程結束后在帶教老師輔助下進行總結，最后完成實驗報告。血涂片的制備并不適用這種驗證性的實驗操作，所以進行實驗教學改革勢在必行。我們摒棄傳統(tǒng)的實驗教學模式，設計了五段式實驗教學形式：（1）教師導入：教師用生動的說明和豐富的案例吸引學生的注意力，導入本次實驗課的主題；（2）學生自主學習：教師在導入了主題后，會簡要講解實驗的操作，并播放操作視頻，學生用已準備好的實驗器具進行討論和學習，然后動手操作；（3）教師提問和示教：經(jīng)過前面學生討論和動手操作，到此會發(fā)現(xiàn)諸多問題，教師進行提問，學生思考，然后教師解析疑惑并進行現(xiàn)場示教，將操作分解、細化同時強調注意事項；（4）學生二次自主學習：老師的提問解惑和示教后，糾正之前自己的誤區(qū)后，進行改正并提高練習效率；（5）教師總結：這個階段并不是簡單的問題匯總，而是針對兩次學生自主學習階段遇到的問題進行對比分析，強調規(guī)范操作的重要性并引導學生對自己制作的血涂片進行比對評價。

二、實驗內(nèi)容實施應用

1.實驗內(nèi)容。參照《臨床檢驗基礎》教材中“血涂片制備”這一課目，根據(jù)《臨床檢驗基礎實驗指導》中這一實驗內(nèi)容，遵循操作需規(guī)范的要求，突出教學的重、難點。主要內(nèi)容有：制備血涂片用到的耗材、制備過程；重點是操作過程還有干擾因素；內(nèi)容難點是掌握制備良好（長度符合、邊緣規(guī)整、厚薄合適、頭體尾分明、尾部圓鈍、血膜呈舌形）血涂片的手法。

2.實驗教學前準備。操作中用到的耗材：抗凝血、載玻片、推片、試管、吸管等，教材《臨床檢驗基礎》和《臨床檢驗基礎實驗指導》，教案（3學時）和PPT課件，操作視頻資源，多媒體輔助教學系統(tǒng)等。

3.實驗教學實施過程。（1）教師導入。首先教師展示資料說明自動化醫(yī)療儀器設備的檢測不可避免的會存在誤報、漏報的情況，這樣的缺陷需要用血涂片的顯微鏡下觀察結果來彌補，所以熟練掌握血涂片制備具有重要意義。融入臨床案例可以提高學生學習的積極性，激發(fā)學生掌握技能的欲望。在調動學生探索的興趣后，播放準備好的教學操作視頻，輔以PPT教學課件圖片展示良好的血涂片范例，為接下來學生的動手操作做一引導。（2）學生自主學習。學生經(jīng)過操作視頻的觀摩和教師的導入有了一個初步印象，感覺同學們情緒高漲、躍躍欲試。接下來讓學生用提供的實驗器具進行制作血涂片的練習，可進行討論并反復操作。此時教師注意觀察學生操作的動作、手法等，并提示學生回顧操作視頻的動作，觀察記錄自己制作的血涂片外觀和在操作過程遇到的問題、疑惑，以便過后總結、學習。（3）教師提問和示教。經(jīng)過自主學習將成果展示開來。此時，教師會提出問題，如同學們對比PPT課件中展示的良好的血涂片與你們自己制備的血涂片外觀有何不同？在用載玻片和推片的過程中手法有何要注意的？并再次播放教學操作視頻，展示PPT良好的血涂片范例，學生此時就會比對自己制備的血涂片，學生會發(fā)現(xiàn)自己的作品與PPT范例對比，情況也許相當糟糕，這樣學生才會認真、深入的思考老師的提問。教師可以從學生那里收到反饋信息，對學生在自學中接受知識技能的程度有一個大致了解，以此來培養(yǎng)學生細致的觀察力、相互協(xié)作的能力、評價反思的習慣、分析和解決問題的能力。提問后進行教師示教，將血涂片制備的規(guī)范操作進行演示，反復多次，分解動作，以求學生們能夠看懂理解。操作步驟分解：取適量抗凝血，如芝麻大小，滴在準備好的干凈無油載玻片偏右端，左手持此玻片，右手持一端光滑推片，從血滴前后方接觸，當血滴沿推片一端散開后，將推片與玻片保持約30—45度角再平穩(wěn)向前推進，載玻片上便可以形成一層血膜。良好的血涂片要求：血膜圓鈍呈舌形，頭、體、尾要分明[4]，血膜約為3cm-2cm，如太長、太短、太薄、太厚都不利于血細胞形態(tài)的觀察。在示教觀察中教師一邊講解重、難點一邊操作，加深學生們的印象，為接下來的教學階段做好鋪墊。（4）學生再次自主學習。同學們經(jīng)過上一個階段教師示教后，進入到第二次自主練習階段。有前一次自主學習階段時的討論和學習經(jīng)驗，再加上此前對血涂片制備流程的操作示范，學生基本能掌握正確的手法。此階段開展新一輪的動手操作，學生會將之前操作的誤區(qū)改正過來，制備出良好的血涂片，其間教師穿插糾正學生的動作，例如怎樣靈活調整推片與玻片的角度、血涂片血標本用量的調整、推片的速度調整等。一般來說經(jīng)過此階段教師的示范、解惑和糾錯調整，學生已經(jīng)能很好的掌握技能，大多數(shù)學生的學習狀態(tài)達到最佳，能夠制備良好的血涂片。（5）教師總結。這是針對血涂片實驗教學的最后一個課堂教學環(huán)節(jié)，在上一個階段，同學們基本都能制備出良好的血涂片，這時將制作完成的血涂片與第一次學生自主學習階段的血涂片做一對比，可以看出不同在哪里，此時就是總結分析問題的最佳時機。首先可提問學生請他們自己闡述分析自己手頭上兩次制作的血涂片哪一次更好？兩者有什么不同？經(jīng)過怎樣的調整后有何提高？然后帶教老師將問題回答匯總做一總體解答，最后將本次課的重、難點再次逐一強調，至此就完成了全部實驗的內(nèi)容實施過程。

以下就針對“血涂片制備”該實驗教學內(nèi)容教學改革實施應用過程設計思路呈現(xiàn)如下，具體內(nèi)容可見表1。

三、實施五段法教學改革后的效果

最直觀的效果當然就是學生制備的血涂片成品，用第一次自主學習階段制作出來的血涂片與第二次自主學習階段完成的血涂片相對比，得出的結果由第一次的不可描述到第二次的越發(fā)符合標準的良好（頭體尾分明、厚薄勻稱、舌形圓鈍）的血涂片，教學效果良好。而且在教學過程中顯現(xiàn)出了幾點優(yōu)勢。

（一）突出學生的教學主體地位，激發(fā)學習興趣

在此次針對“血涂片制備”實驗內(nèi)容教學改革中實施的教學法呈現(xiàn)出一種開放式的教學模式，該教學法將以教師講授為中心的課堂模式解構，課中穿插學生討論、提問、自主學習等環(huán)節(jié)，盡量最大限度的讓位于學生，學生在課堂中的主體地位得到強化。實驗課中教師講授和學生討論形式的穿插交替，有利于調動出學生的學習積極性，激發(fā)學生出的學習興趣和探索欲望，培養(yǎng)和提高學生自主學習的能力。經(jīng)過多次討論、提問、回復的教學環(huán)節(jié)，學生對問題的答案和結論越發(fā)明晰，印象也越發(fā)深刻，加深了學生對知識技能的理解和掌握程度，很好的提高了實驗教學效果。

（二）增強表達和溝通能力，活躍課堂氣氛

此次的教學改革讓學生在實驗課中積極參與討論和溝通，讓學生在相對寬松、熱烈的氛圍中交流并接收反饋信息，實驗課中有學生之間的交流溝通，也有學生與教師之間的交流溝通，在活躍的氣氛中產(chǎn)生的知識和信息學生容易接受，這不僅可以有效的提高學生的思維表達能力和溝通能力，還提高了團隊協(xié)作能力。

（三）提高分析、解決實際問題的能力，增強自信心

在此次教學改革中學生有自主學習的環(huán)節(jié)，在遇到問題、討論問題后，有向其他同學解析和向老師匯報的壓力，促使學生都能夠認真思考、分析問題，發(fā)掘問題的本源，找尋能夠解決問題的途徑，這有利于提高學生聯(lián)系實際來進行分析和解決問題的能力，同時在討論、匯報過程中學生之間發(fā)出的信息和接收到的信息是對等的，不存在對錯只存在對哪一種情況有沒有用的分別，比如推片角度的調整，并不是哪一個同學用30度或40度就一定能推好片，也許另一位同學用45度也能推好血涂片。面對多元化的答案信息，學生不會有誰比誰更好的思維束縛，當然就更有自信可以解決實際問題。

四、討論

此次針對“血涂片制備”實驗內(nèi)容的教學改革，是由教師導入—學生自習—教師示教—學生自習—教師總結的模式構成，這樣的模式有教師講授，有學生討論，有學生自習和老師教授穿插交替進行，加深了學生對知識技能的認知和掌握；這樣的教學模式突出強調學生的主體地位，激起學生學習興趣，增強表達、溝通的能力，提高學生發(fā)現(xiàn)問題和解決實際問題的能力，提高了學生綜合素質，呈現(xiàn)出良好的教學效果。

然而在實施過程中也發(fā)現(xiàn)一些問題：（1）一部分學生對自主學習主觀能動性不夠高，長期的“填鴨式”教學學習習慣不會一下子打破，所以適應上需要時間；（2）自主學習還涉及個人學習能力，因每個人能力有高低，所以教學效果雖然有提高，但也存在提高程度的差別，不能一概而論。

五、結語

推進教學改革的目的是為了提高教學質量，方法僅僅是手段，此次“血涂片制備”實驗課程授課方式的改革，取得了良好的效果。血涂片制備本就不是驗證性的實驗內(nèi)容，所以教改的最終目的也并不是為了驗證某個實驗原理是否正確[5]，而是要求學生能掌握基本技能。此次教改通過實驗教學確立學生為主體的地位，使學生的學習興趣、表達溝通能力、分析問題和解決實際問題的能力都得到提高，并確實的掌握了基本技能，也讓教師充分發(fā)揮了引導作用。

此次針對“血涂片制備”實驗教學授課方式的改革應用是一種探索與嘗試，對于其他許多的課程內(nèi)容需要不斷發(fā)掘應用更豐富、更切合實際的教學模式，才能做好鋪墊為提高教學質量提供保障，為培養(yǎng)高素質的新型醫(yī)學人才做更多有用功。

參考文獻：

[1]曾順良.“血涂片制備”理實一體化微觀教學設計的探索[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2013，24：66-68.

[2]李啟亮，宋文琪，金芳.淺談檢驗醫(yī)學專業(yè)實習生外周血細胞形態(tài)學帶教心得[J].繼續(xù)醫(yī)學教育.2013，27（01）：27-29.

[3]趙娜，黃燕，韋瑩慧.提高骨髓細胞形態(tài)學教學效果的探討[J].教育教學論壇.2013，5（21）：149-150.

[4]劉成玉，羅春麗.臨床檢驗基礎[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014.

[5]杜麗堅.基于醫(yī)學生能力培養(yǎng)的血液涂片實驗教學改革設計[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2013，34（11）：128-129.