預防自體動靜脈內瘺扣眼穿刺發生感染的護理體會

劉曉潔

【摘 要】目的：淺談預防自體動靜脈內瘺鈍針扣眼穿刺發生感染的臨床護理工作經驗，為預防和控制扣眼穿刺感染等并發癥提供科學的參考依據。方法：回顧性總結分析2017年10月至2018年3月在我院血液凈化中心進行鈍針扣眼穿刺6個月以上，透析3次/W的維持性血液透析患者58例作為研究對象，在每次透析穿刺前、穿刺后及下機拔針后給予相應的對癥護理措施，觀察6個月后患者穿刺部位有無瘙癢、炎癥反應、感染等情況。結果：1例在觀察期內一個月后出現隧道呈條索狀硬化，觸之有痛感，更換穿刺部位，改銳針穿刺，患處給予相應的對癥護理，癥狀消失，繼續使用扣眼穿刺順利。觀察期內患者鈍針扣眼穿刺部位無瘙癢、炎癥反應、感染的發生，較上年同期在我院血液凈化中心進行鈍針扣眼穿刺的維持性血液透析患者56例有顯著差異（p﹤0.05）。結論：加強患者教育和自我管理，隧道成形期的優質護理，去痂的精細化護理，正確的穿刺手法并采用非熱康普照射結合皮膚護理對鈍針扣眼法穿刺動靜脈內瘺能有效預防內瘺感染等并發癥發生率，延長動靜脈內瘺的使用壽命，保證患者的透析效果。因此減少了患者的痛苦，提高了對治療的依從性，其操作方法具有可行性，值得在血液透析中推廣。

【關鍵詞】自體動靜脈內瘺（AVF）；鈍針扣眼穿刺（BH）；預防；內瘺感染；非熱康普照射皮膚護理

【中圖分類號】R473.31 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）08--02

良好的血管通路是保證血液透析順利進行和透析充分的必備條件。自體動靜脈內瘺（arteriovennous fistula，AVF），是最理想的血管通路，尿毒癥血液透析病人的“生命線”[1]。常用的AVF穿刺方法有繩梯式法、扣眼法、和區域法[1，2]。2006年美國腎臟病基金會血管路徑臨床指南明確推薦扣眼穿刺（button hole，BH）法[3]。BH法穿刺AVF的穿刺口以痂愈合，為方便鈍針進針，每次進針前先剔除痂皮，當痂沒有充分濕潤的情況下用力去撕扯，導致針眼局部皮膚愈合較差為往后感染留下隱患。趙敬娜等[4]也認為BH穿刺最突出的問題是發生感染的危險頻率較高且后果嚴重。這與國外文獻報道類似。Labiriola等的研究指出，，將繩梯（rope lader，RL）穿刺改為BH法后感染率由0.11×1000/（AVF.d）顯著增高至0.28×1000/（AVF.d）。回顧性總結分析2017年10月至2018年3月在我院血液凈化中心進行鈍針扣眼穿刺6個月以上，透析3次/W的維持性血液透析患者58例，我透析中心通過從加強患者教育和自我管理，隧道成形期的優質護理，去痂的精細化護理，正確的穿刺手法并采用非熱康普照射結合皮膚護理及提高患者機體免疫力等方面預防自體動靜脈內瘺扣眼穿刺發生感染取得了一定的成效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性總結分析2017年10月至2018年3月在我院血液凈化中心進行鈍針扣眼穿刺6個月以上，透析3次/W的維持性血液透析患者58例，其中男32例，女26例，年齡22-78歲，平均（58.64±6.12）歲。慢性腎炎24例，糖尿病腎病21例，高血壓腎病9例，多囊腎2例，痛風腎1例，慢性間質性腎炎1例。穿刺針采用日本尼普洛公司生產的鈍型16號內瘺針。穿刺點感染指穿刺點及其周圍皮膚組織出現紅、腫、熱、痛或膿性分泌物。由穿刺護士在每次治療時進行觀察記錄，組長定期總結分析，出現問題立即報告、干預并作好記錄。

1.2 方法 每次穿刺前用肥皂液清洗穿刺部位，穿刺護士在在穿刺前應仔細評估內瘺變化，發現過敏或感染先兆，應及時報告，對癥處理。穿刺前20-30min以無菌生理鹽水棉球覆蓋在血痂上以軟化血痂，先用安爾碘皮膚消毒劑消毒后用12號針頭祛痂。剔痂時不應用“刮”的手法，以防損壞內瘺皮膚，造成二次傷害。應該在雪茄的邊緣慢慢挑起缺口，再順著口子整塊“挑”起。去痂后再次消毒待干后進行穿刺，穿刺時患者手臂擺放為同一姿勢，采用“三固定原則”（即每次都在一定位點、一定深度、一定角度）從穿刺點慢慢往里推送，進針如有阻力感，不能太用力，以避免形成假隧道，“假隧道”不但增加了穿刺失敗率還容易藏細菌，增加感染幾率。可慢慢“捻”轉針頭，即可順著皮下固定隧道滑入血管。2次試穿不成功，直接換銳針重新消毒后由原針眼進針或換另一護士穿刺，絕對避免反復試穿。透析結束回血后拔針時取下棉球，對針眼進行螺旋式消毒，更換無菌創可貼覆蓋針眼，拔針后加壓止血。4-6h后針眼不再出血，將百多邦或紅霉素軟膏涂于針眼及其周圍，涂搽1次/8h，在每次穿刺后透析過程中用非熱康普治療儀照射瘺管部位：暴露患者AVF部位，完全覆蓋瘺管部位，照射高度>20cm，照射時間40min/次。另外，每月評估患者治療依從性、貧血、營養狀況及疾病穩定情況，如上述狀況欠佳則警惕皮膚感染機會增大。

1.3 統計學方法 應用SPSS19.0統計學軟件對數據進行分析處理，計數資料以百分數（%）表示，采用檢驗，計量資料以“”表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。觀察6個月后患者穿刺部位瘙癢、炎癥反應、感染情況。

2 結果

2017.10—2018.3在我院血液凈化中心進行鈍針扣眼穿刺6個月后1例在觀察期內一個月后出現隧道呈條索狀硬化，觸之有痛感，更換穿刺部位，改銳針穿刺，患處每日給予硫酸鎂濕熱敷后以喜療妥及百多邦軟膏交替涂搽，一周后癥狀消失，停用硫酸鎂濕熱敷每日濕熱敷后仍喜療妥及百多邦軟膏交替涂搽，2周后患處痊愈，繼續使用BH順利。觀察期內患者鈍針扣眼穿刺部位無瘙癢、炎癥反應、感染的發生，較上年同期在我院血液凈化中心進行鈍針扣眼穿刺的維持性血液透析患者56例比較，無論從穿刺點滲血、穿刺部位的感染、一次穿刺的成功率、穿刺時的疼痛感都有顯著的統計學差異（p﹤0.05）。

3 討論

BH法反復在同一隧道穿刺，增加了內瘺感染機會。目前預防感染的主要措施是加強患者教育和自我管理，隧道成形期的優質護理，去痂的精細化護理，無菌技術，取得了一定的療效，但仍不能將感染發生率降至理想水平。近年來我國有關BH感染的報道也逐漸增多，穿刺點分泌物培養或血培養結果與國外文獻報道一致。金黃色葡萄球菌G+球菌是血管通路感染率最高的致病菌，占70%，其次是表皮葡萄球菌占10%。百多邦軟膏為局部外用抗生素，為類白色親水性軟膏，適用于G+球菌引起的皮膚感染，對需氧G+球菌有很強的抗菌活性，尤其對皮膚感染有關的金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、化膿性鏈球菌。

紅霉素為大環內酯類抗生素，對G+球菌特別是耐藥的金黃色葡萄球菌療效顯著。

喜療妥藥膏能有效地控制發炎病癥，改善患處的血液循環吸收滲液，能迅速消除患處之痛楚和壓迫感覺，緩解腫脹，抑制疤痕的形成和軟化疤痕，促進機體組織的復原。

非熱康普其生物效應以非熱效應為主，直接穿透內皮較淺，但內皮細胞吸收非熱康普波段后會產生一系列生物反應，誘導血管內皮生成血紅素加氧酶-1（HO-1），HO-1可以控制腫瘤壞死因子（TNF）造成的發炎因子表現，進而減少單核球細胞黏附血管內皮減緩炎癥反應，減緩血管內皮因發炎造成增生，有效降低血管的狹窄、栓塞、血管瘤等的發生。

尿毒癥可改變機體的免疫應答，維持性血液透析患者細胞免疫功能低下，中性粒細胞功能和補體活性下降，免疫調節環路紊亂，加上各種并發癥及原發病，如營養不良、貧血、糖尿病等都會造成免疫力低下，增加感染的風險。因此要加強患者的宣教，特別是透析間期的內瘺護理，及時糾正營養不良、改善貧血狀況，穩定病情，提高患者免疫力。

由于條件的局限性，樣本量不夠大，隨訪時間偏短，隨著透析時間的延長，可能低估了穿刺并發癥的發生率。因此仍需多單位透析中心隨訪時間長的研究，進一步對本研究結論進行驗證。

參考文獻

王玉柱.血液凈化通路[M].北京：人民軍醫出版社，2012：42-54.

鐘志聰，曹艷飛，吳秀清，等.84例鈍針扣眼穿刺法的觀察及護理體會[J].國際醫藥衛生導報，2016，22（10）：1471-1473.

NKF K/DOQI Clinical practice quidelines for vascular access： update July2006[J].Am J Kidney Dis，2006，48： S187-S277.

趙敬娜，李華，蘇香彪等.血液透析內瘺扣眼穿刺技術臨床應用效果觀察[J].中國血液凈化，2017，16（10）：711-714.