瘢痕子宮陰道分娩45例臨床分析

周麗娜

[摘要] 目的 探討瘢痕子宮陰道分娩的可能性及安全性。 方法 選取2012年1月～2016年12月本院收治的45例瘢痕子宮再次妊娠選擇陰道分娩的孕婦作為研究對象，在嚴格掌握陰道分娩指征的情況下，分析陰道試產成功率、平均產程、陰道分娩出血量及新生兒評分、體質量等。 結果 45例瘢痕子宮產婦，其中37例陰道試產成功（82.22%），8例改為剖宮產手術，未出現子宮破裂。陰道助產3例，平均產程（6.32±0.35）h，產時出血量（223.45±38.46）mL，產后出血量（435.92±45.78）mL，新生兒Apgar評分<8分1例，新生兒體質量（3267.74±26.76）g。 結論 通過嚴格把握瘢痕子宮陰道分娩的指征、嚴密觀察產程、做好并發癥的準備、取得孕婦及家屬的配合，瘢痕子宮實施陰道分娩，結局良好，并發癥低，可進行推廣。

[關鍵詞] 瘢痕子宮；陰道分娩；分娩方式選擇；妊娠結局

[中圖分類號] R719.8 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）16-0050-03

[Abstract] Objective To investigate the possibility and safety of vaginal delivery in scared uterus. Methods A total of 45 cases of vaginal delivery were selected from January 2012 to December 2016 in this hospital. The pregnant women who chose vaginal delivery were selected as the study subjects. The vaginal trial production success rate and average labor duration， vaginal bleeding and neonatal scores， body weight were analyzed under the strict control of vaginal delivery. Results Among the 45 cases of uterine scars， 37 cases（82.22%） were successful vaginal tests. 8 cases were changed to cesarean section and no uterine rupture occurred. There were 3 cases of vaginal midwifery， average labor duration was（6.32±0.35）h， blood loss at delivery was（223.45±38.46）mL， postpartum hemorrhage was （435.92±45.78）mL， 1 case of neonatal Apgar score <8 points， neonatal body mass was（3267.74±26.76）g. Conclusion By strictly grasping the indications of vaginal delivery of scars and uterus， closely observing the labor process， preparing for complications and obtaining the cooperation of pregnant women and their families， vaginal delivery of scars and uterus results in good outcomes and low complications.

[Key words] Scar uterus； Vaginal delivery； Delivery mode choice； Pregnancy outcome

瘢痕子宮是由于子宮進行相關手術后所導致的，目前因各種原因選擇剖宮產手術的孕婦越來越多，剖宮產率逐年上升。隨著國家計劃生育政策的調整，二胎政策的開放，剖宮產術后再次懷孕生產的孕產婦急劇增多。瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇已成為婦產科臨床工作者研討的重點內容。剖宮產后，子宮切口局部愈合成瘢痕，是影響孕產婦再次妊娠分娩安全生產的主要原因。研究資料表明，二次剖宮產的產婦的出血量及死亡率明顯高于第一次選擇剖宮產和陰道分娩的產婦，其死亡率是首次剖宮產產婦的2～4倍[1]。本研究選擇我院收治的45例瘢痕子宮再次妊娠選擇陰道分娩的孕婦作為研究對象，在嚴格掌握陰道試產指征的情況下，分析陰道試產成功率、陰道助產、平均產程、陰道分娩出血量及新生兒評分、體質量等，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2016年12月本院收治的45例瘢痕子宮再次妊娠選擇陰道分娩的孕婦作為研究對象，手術方式均為子宮下段橫切口，均行1次剖宮產手術。孕婦年齡25～37歲，平均（31.00±2.84）歲，此次妊娠過程順利，無明顯并發癥，孕周36～41周，平均（38.20±0.75）周。距上次妊娠分娩時間1.5～9.6年，平均（5.30±3.65）年。流產次數2～7次，剖宮產或陰道分娩次數1～2次。納入標準：所有孕婦產前均無明顯特殊，且上次剖宮產術后恢復良好，無發熱，無產后出血及切口愈合不良等病史。產前估計胎兒體重不超過3600 g。在孕婦及其家屬知情同意情況下簽署陰式分娩同意書。排除標準：有≥3次的分娩史；前次剖宮產手術術式不詳；本次有剖宮產的指征；此次妊娠距上次分娩時間<1.5年，彩超提示子宮下段瘢痕厚度<2 mm；并伴有內科疾病。

1.2 方法

所有孕婦均首先經陰道試產，待產程自然發動，慎用縮宮素，試產過程中動態觀察生命體征、胎心變化、宮口擴張、先露下降、尿色、子宮下段壓痛情況、陰道流血情況，必要時動態產科B超檢查。第二產程中，開通靜脈通路，指導產婦用腹壓，嚴密觀察，應用會陰側切、產鉗等助產技術，縮短第二產程。在陰道分娩過程中，若出現可疑先兆子宮破裂如不明原因胎心變化、異常陰道流血、子宮下段壓痛等表現時做好剖宮產準備的同時立即行B超檢查，確定是否繼續陰道試產。若試產過程中出現胎兒宮內窘迫、產程異常或先兆子宮破裂等異常情況則立即改為剖宮產手術。分析陰道試產成功率、陰道助產、平均產程、陰道分娩出血量及新生兒評分、體質量等。

2 結果

2.1 陰道分娩成功率及失敗原因分析

45例病例中有37例產婦陰道分娩成功（82.22%）。8例試產失敗，改為剖宮產手術。其中2例因胎兒宮內窘迫，2例因頭盆不稱，2例因產程時間異常，1例因產時感染，1例因產婦要求。

2.2 分娩前后觀察指標及并發癥

37例陰道分娩成功產婦中，陰道助產3例，平均產程（6.32±0.35）h，產時平均出血量（223.45±38.46）mL，產后平均出血量（435.92±45.78）mL。未出現子宮破裂及子宮切除。37例中出現產后并發癥者6例，其中3例出現產后出血，2例予輸血。產后感染、軟產道裂傷、尿潴留者各1例。平均住院天數1～2 d。

2.3 新生兒評分及體質量

新生兒Apgar評分<8分1例，新生兒平均體質量（3267.74±26.76）g，其中≥3500 g者11例，<3500 g者26例。

3 討論

隨著全面二孩的政策開放，再次有生育要求的婦女逐漸增多，而我國是剖宮產大國，某些地區剖宮產率可高達70%左右[2]，本院瘢痕子宮產婦則以約0.53%的趨勢逐年遞增，故瘢痕子宮再次妊娠分娩選擇是擺在我們面前的又一個難題。另外有研究表明，對于瘢痕子宮再次妊娠的患者，不論在妊娠還是分娩過程中，都具有一定的危險性，近期有感染風險，更有可能導致子宮破裂的風險，危及母嬰生命安全。遠期則有不孕癥、子宮瘢痕處妊娠、宮外孕、子宮內膜異位癥、慢性盆腔痛、盆腔黏連以及子宮活動受限等[3]。瘢痕子宮孕婦子宮破裂發生率較低，但一旦發生則可能導致母兒災難性結局，這也是醫療機構及醫生不愿為患者選擇陰式分娩的一個重要原因。既往研究報道的子宮破裂率0.5%～1.0%，即便是瘢痕子宮孕婦的最佳人選，仍有發生子宮破裂的風險[4]。但對于瘢痕子宮再次妊娠分娩孕婦選擇剖宮產并不是絕對安全的選擇，它具有增加腹腔黏連、器官損傷、手術時間長、術中止血困難、出血多、術后切口愈合差、經期延長、經間期陰道流血等風險[5]。故瘢痕子宮再次妊娠孕婦如何選擇分娩方式成為目前討論的焦點。

近年來通過統計發現，既往要求剖宮產手術的孕婦，再次妊娠后陰道試產意愿強烈，順產成功率也很高。Abdelazim報道，雖然剖宮產術后妊娠陰道分娩具有相當大的風險性，但其成功率仍在56%～82%[6]。本組陰道分娩成功率為82.22%，8例失敗者因胎兒宮內窘迫、產程時間異常等原因導致陰道試產失敗，暫未出現子宮破裂者，這說明若有足夠的條件是可以選擇瘢痕子宮陰道試產的。另有研究認為孕婦入院時對其進行相關的檢查，嚴格掌握瘢痕子宮陰道分娩的禁忌證與適應證的情況下，合理陰道產婦進行正確生產，監測孕婦實時生命體征，動態觀察胎兒情況，能夠減少并發癥的發生，提高孕婦陰道分娩成功率，減少住院時間，有利于孕婦產后恢復[7-8]。并且陰道分娩能夠減少產后盆腔黏連以及新生兒呼吸窘迫綜合征等不良反應[9]。新生兒通過產道可以擠出肺部的體液，減少新生兒肺部液體潴留，提高新生兒體質。再者近年來手術方式多采用子宮下段橫切口，且手術技術不斷提高，術后恢復良好，使子宮切口愈合明顯改善。在本次病例研究中，45例瘢痕子宮產婦其中37例陰道試產成功陰道助產的應用較少，而產婦產時及產后24 h出血量均較少，產后恢復快，住院時間短。故如何做到瘢痕再次妊娠孕婦陰道分娩既安全又可行，掌握指征最重要。

雖然我們已經知道此類孕婦選擇陰道分娩是可行的，但是其風險仍高于非瘢痕子宮孕婦。余敏等[10]發現剖宮產術后半年內再次妊娠者，取切口處的瘢痕組織做病理檢查，顯示少數病例有子宮切口瘢痕肌肉化，大部分病例的瘢痕為纖維結締組織，平滑肌纖維變性。而剖宮產術后半年至1年妊娠者，則切口處有嫩肉芽組織和普遍增長的纖維組織，且平滑肌細胞間有廣泛的結締組織。故子宮瘢痕組織愈合存在最佳時期。本組研究選取了彩超提示子宮下段瘢痕厚度>2 mm患者，且距上次妊娠分娩時間1.5～9.6年，分娩成功率較高，且無子宮破裂者。近年研究表明，剖宮產術后子宮切口愈合最佳時期是2～3年，若瘢痕愈合時間越長，肌肉化程度越差，切口處存在廣泛的結締組織，則瘢痕失去彈性，子宮破裂的機會更大[11]。故瘢痕子宮再次妊娠者，在選擇分娩方式時需更加謹慎，陰道分娩前需完善陰道超聲，但目前臨床無規范性測量瘢痕的統一標準。測量肌壁厚度應包括子宮全層和肌層厚度，其受到諸多因素影響，比如測量次數、測量位置、膀胱充盈程度、胎先露等，以及超聲檢測方法，比如經腹部測量還是陰道測量。故應做好具體患者具體分析。

關于瘢痕子宮再次妊娠孕婦陰道分娩是否需要引產，目前還是存在爭議，本組研究所有病例中均為自然臨床未行人工破膜及前列腺素或縮宮素引產。國外某些學者的觀點是在瘢痕子宮再次妊娠分娩時，若不使用藥物引產的情況下，可以有比較高的自然臨床及成功陰道分娩率，應用藥物反而增加子宮破裂的風險[12]。另外Cogan等[13]在研究798例瘢痕子宮孕婦中也指出，雖然藥物引產并不能增加母兒不良結局，但是產時及產后大出血、新生兒評分、子宮破裂的機率都相對增高，故而藥物引產是不推薦使用的。目前國內在某些研究中有使用球囊引產，暫未出現不良結局，故宮頸放置球囊是較安全的選擇[14]。

瘢痕子宮再次妊娠孕婦經陰道分娩應注意以下幾方面：（1）產婦心理狀態良好，在充分與家屬溝通情況下，重點告知分娩過程中可能發生的子宮破裂的風險，以及再次剖宮產手術可能性，評估患者的風險承受能力，在充分咨詢結束后，患者應當清楚知道自己的選擇和不同分娩方式下母兒的結局，并簽署知情同意書。（2）準確把握陰道分娩的指征，且對前次剖宮產術式，術中、術后切口情況，術后患者恢復情況進行充分了解。（3）此次妊娠有無內科合并癥。（4）B超提示子宮下段恢復良好，瘢痕厚度在3 mm以上。（5）此次分娩距上次剖宮產時間。（6）正確評估宮頸成熟度，對分娩前宮頸不成熟者可使用球囊，促宮頸成熟是決定分娩成功的關鍵，其促宮頸成熟效果良好[15]。在分娩過程中應嚴密觀察產程進展情況下，鼓勵孕婦，樹立信心，消除恐懼，臨產后長期留置尿管、持續胎心監護等方式。做好輸血、手術及搶救母嬰準備。有報道表明如果發生子宮破裂，新生兒能在18 min內娩出，對其神經系統損傷可下降[16]。同時應有新生兒醫師即刻進行新生兒復蘇。本組孕婦在充分溝通后選擇陰道試產，產前對產婦的超聲檢測結果顯示瘢痕厚度>2 mm，無其他異常生理指標，均滿足陰道生產條件。將其與非瘢痕子宮陰道生產產婦相比，結果發現二者在陰道試產成功率、平均產程、陰道分娩出血量及新生兒評分、體質量等、住院時間上無明顯差別，故若產婦自身條件允許，瘢痕子宮患者是可以選擇陰道分娩的。

綜上所述，瘢痕子宮再次妊娠孕婦有陰道分娩的指征時，可進行陰道試產，但要從多方面綜合進行考慮和評估分娩方式。在充分評估兩種分娩方式的可行性及安全性后，選擇更安全可靠的分娩方式。而圍產期需嚴密觀察，做好各種并發癥的防治準備。因此對每一個患者都要遵循個體化原則，選擇恰當的分娩方式。

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（收稿日期：2018-03-19）