剖宮產術留置尿管時間對孕產婦影響的Meta分析

冉明飛 李葆華 王艷

【摘 要】目的：評價剖宮產術留置尿管時間對孕產婦的影響。方法：計算機檢索Cochrane圖書館、Pubmed、Medline、中國知網（CNKI）、萬方等數據中關于剖宮產術麻醉前及麻醉后留置尿管的臨床對照試驗。采用Cochrane Handbook（5.2.0）對文獻質量進行評價，RevMan5.2.0對資料進行meta分析。結果：共納入了3項RCT和15項CCT。合計3274例孕產婦。Meta分析結果顯示：麻醉后留置尿管可以降低尿路感染率（RR=0.37，95%CI（0.27，0.51）P<0.00001）；提高導尿管一次留置成功率（RR=1.08，95%CI（1.06，1.11）P<0.00001）；降低對血壓、心率的影響（心率P<0.00001，收縮壓P<0.00001，舒張壓P<0.00001，）另外，麻醉后留置尿管可以減輕孕婦的疼痛（WHO疼痛分級標準[RR=0.1，95%CI（0.07，0.14）P<0.00001]；問卷法[RR=0.02，95%CI（0.00，0.09）P<0.00001]）。結論：剖宮產術麻醉后留置尿管比麻醉前留置尿管能獲得更好的臨床效益，可以降低尿路感染率、提高舒適度。由于評價指標主觀性、指標間標準的異質性以及納入的文獻質量水平限制，本結果尚有待高質量RCT證實。

【關鍵詞】剖宮產；尿管；麻醉；Meta分析

【中圖分類號】R181.3+2 【文獻標志碼】B 【文章編號】1005-0019（2018）10-211-01

剖宮產術是產科領域的重要手術，是解決難產和某些產科合并癥，挽救產婦和圍產兒生命的有效手段。為了預防術中誤傷膀胱、術后膀胱充盈影響子宮收縮而致產后出血，術前常規留置尿管仍然是必要的[1]。留置尿管術是臨床護理中常用的操作之一，雖操作簡單，但對孕產婦而言仍是一種機械性刺激，可引起膀胱痙攣，膀胱三角區受刺激而引起尿道口疼痛[2]等不良反應。另外，由于妊娠后期增大的子宮對尿道和膀胱壓迫增加，加上術前1到2小時孕婦無論生理心理都處于一個高應激狀態[3]，這些問題可導致實施導尿術難度增大，插管不成功或者增加孕產婦的不適感，還可能使術后泌尿系感染的風險增加。目前有很多文獻報道將常規術前在病房留置尿管改為在手術室麻醉后再留置，以減少留置導尿帶來的不良反應。本系統評價旨在評價剖宮產術留置尿管時間對孕產婦的影響，為臨床實踐提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

1.1.1 數據庫 系統檢索了Cochrane圖書館（2000年到2015年10月）、PubMed、和中文文獻數據庫CKBI及萬方，檢索時限均從1994年至2015年10月。同時網絡檢索相關指南網站和專業團體網站：National Guideline Clearinghouse（NGC）和Registered NursesAssociation of Ontario（RNAO）

1.1.2 檢索詞 英文檢索詞：cesarean delivery/caesarean section/cesarean * the urine tube/ureter/a urinary tube/indwelling catheter/anaesthesia/anesthesia；中文檢索詞“剖宮產/剖腹產、尿管/留置尿管、時機、隨機對照試驗、非隨機對照試驗”。主題詞和自由詞檢索相結合，盡量檢索各同義詞，及時參考檢索的論文不斷補充同義檢索詞。

1.2 文獻篩選標準

1.2.1 文獻納入標準 ①研究對象：年齡>20歲，需剖宮產術終止妊娠者。②研究設計：選擇剖宮產術麻醉前和麻醉后留置尿管的臨床隨機對照實驗（RCT）和非隨機對照實驗（CCT）。③干預措施：實驗組在麻醉后由手術室的護士留置，對照組采用常規術前在病房由病房護士留置。

1.2.2 結局指標 主要指標：①尿路感染：術后24h內拔出導尿管，拔管前無菌方法取尿液做細菌培養，若細菌數≧105cfu/ml即為尿路感染。②尿管的一次留置成功率：包括插入及固定階段操作均成功。次要指標：①心率、血壓：使用多功能心電監護儀分別檢測并記錄兩組孕婦在留置尿管前及留置尿管后的心率及血壓。②疼痛：使用WHO、VAS、MEGILL量表及自設問卷記錄孕婦留置尿管時的疼痛不適感。

1.2.3 排除標準 排除泌尿系疾病的孕產婦。

1.3 文獻篩選及質量評價 按照Cochrane Handbook（5.1.0 2011）質量評價標準[23]，由兩名研究者對納入的文獻分別進行獨立評價。評價內容包括：①隨機序列的產生、②分配隱藏、③參與者與研究者盲法、④結果評價者盲法、⑤結局指標完整、⑥選擇性報道。完全滿足上述標準，發生各種偏倚可能最小，為A級；部分滿足上述質量標準，發生偏倚可能性中度，為B級；完全不滿足上述質量標準，發生偏倚可能性高者為C級。由2位研究者獨立進行文獻篩選與質量評價，如有不同意見，通過討論或經第三者裁定解決分歧。

1.4 資料提取 閱讀全文后進行資料提取，內容包括：作者、發表年份、研究的樣本量、干預措施、結局指標。

1.5 資料分析 采用RevMan 5.2.0對資料進行meta分析，計數資料采用相對危險度（RR）和95%CI為指標分析統計量；連續性資料采用標準均數差（MD）和95%CI為指標分析統計量。首先確定研究間是否存在異質性，若P>0.1，I2<50%，選用固定效應模型；若P>0.1，I2≥50%，選用隨機效應模型，若存在明顯臨床異質性則進行敏感性分析；如異質性過大且無法判斷來源，則采用描述性分析。

2 結果

2.1 納入研究的一般情況 初檢出相關文獻1521篇（中文1336篇，英文185篇）；剔除重復發表和明顯不符合納入標準的文獻1463篇；經閱讀文題和摘要，排除隊列設計、描述性研究29篇后，納入29篇臨床對照研究；通過查找全文及質量評價，排除非同期對照設計、干預措施不符合納入標準、缺少主要結局指標、質量評價為C級的文獻11篇；最終納入3篇RCT[2， 4， 5]，15篇CCT[3]，均為中文（圖1）。納入研究的一般情況見表1。

2.2 納入研究的方法學質量評價 根據Cochrane Handbook（5.1.0.2011） 評價標準對納入的文獻進行質量評價及分級。1項[2]隨機對照實驗的隨機方法及分配隱藏充分，結果數據完整，無選擇性報告研究結果，但未描述對研究者及受試者盲法、未描述對研究結果的盲法，質量為B級。2項隨機對照實驗[2， 4， 5]隨機方法充分，結果數據完整，無選擇性報告研究結果，但未描述對研究者及受試者盲法、未描述對研究結果的盲法，質量為B級。15項對照實驗整體研究質量一般，文獻質量均為B見表2。

2.3 結果

2.3.1 尿路感染 共8項研究[2， 4， 5]報道了尿路感染的發生率，其中對照組共758人，發生122例尿路感染，實驗組共759人，發生45例尿路感染。將8項研究進行效果合并，評價麻醉后留置尿管對減少尿路感染的效果。P>0.1，I2<50%，認為多個研究具有同質性，選用固定效應模型，meta分析顯示麻醉后留置尿管能降低尿路感染的發生[RR=0.37，95%CI（0.27，0.51）P<0.00001]（圖2）。

2.3.2 尿管一次留置成功率 共7 項研究[3]報道尿管一次留置成功率。其中對照組共926人，尿管一次留置成功847例，實驗組共934人，尿管一次留置成功925例，將7項研究進行效果合并，評價麻醉后留置尿管對孕婦尿管一次留置成功率的影響。P>0.1，I2<50%，認為多個研究具有同質性，選用固定效應模型，meta分析顯示麻醉后尿管一次留置成功率高于麻醉前[RR=1.08，95%CI（1.06，1.11）P<0.00001]（圖3）。

2.3.3 心率、血壓 共9項研究[3]報道了對心率、血壓的影響。心率P<0.00001，<0.1，I2為91%，>50%，收縮壓P<0.00001，<0.1，I2為98%，>50%，舒張壓P<0.00001，<0.1，I2為98%，>50%，認為各研究間存在很大的異質性，故不進行效應量的合并，進行描述性分析。7項研究報道麻醉前留置尿管心率會明顯增快、血壓增高，1項報道變化 不明顯；8項研究報道麻醉后留置尿管心率及血壓變化不明顯。

2.3.4 疼痛 共13項研究[2， 3]報道了留置尿管時的疼痛情況。按照疼痛評估方法分別報道如下：

2.3.4.1 采用WHO疼痛分級標準 有6項研究采用WHO疼痛分級標準，將疼痛分為0～4級。其中對照組共611人，發生2級以上疼痛的共239例；實驗組共601人，發生2級以上疼痛的共41例。將8項研究進行效果合并，評價麻醉后留置尿管對減輕疼痛的效果。P>0.1，I2<50%，認為多個研究具有同質性，選用固定效應模型，meta分析顯示麻醉后留置尿管能降低孕產婦2級以上的疼痛，[RR=0.1，95%CI（0.07，0.14）P<0.00001]（圖4）。

2.3.4.2 問卷法 有4項采用問卷形式，詢問患者是否發生疼痛。其中對照組共359人，發生疼痛的共159例；實驗組共359人，發生疼痛的共0人。將4 項研究進行效果合并，評價麻醉后留置尿管對減輕疼痛的效果。P>0.1.I2<50%，認為多個研究具有同質性，選用固定效應模型，meta分析顯示麻醉后留置尿管能降低孕產婦的疼痛，[RR=0.02，95%CI（0.00，0.09）P<0.00001]（圖5）。

3 討論

3.1 剖宮產術留置尿管時間對孕產婦的影響 本系統評價中，需剖宮產術的孕產婦留置尿管的主要結局指標是尿路感染和疼痛感。Meta分析效應量合并的結果顯示麻醉后在手術室留置尿管可降低尿路感染率，能降低孕婦留置尿管時的疼痛感等不適。手術室在環境上比常規在病房的潔凈度要高，隱蔽性更好，能有效地減少環境所帶來的感染機會和減輕產婦的心理負擔，還避免了搬動孕婦或體位改變而引起的導尿管牽動、刺激、降低了導尿管脫落的幾率，麻醉后留置尿管還縮短了總的留置尿管的時間。因而減少了尿路感染。但孕婦作為妊娠期尿路感染的易感人群，以及留置導尿管相關的尿路感染方面。本文作者檢索到的英文文獻均在研究報道：對于剖宮產是否有必要留置尿管。為此，我們期待更多更高質量的隨機對照實驗的出現。

在尿管一次留置成功率方面 Meta分析效應量合并結果顯示麻醉后在手術室留置明顯優于麻醉前，麻醉起效后，尿道及膀胱括約肌松弛，尿道阻力減小。利于尿管的順利留置。

在心率、血壓方面 尿管置入對尿道是外源性的刺激，這種刺激能引起孕婦的應激反應，從而影響內分泌系統，引起交感神經興奮、腎上腺素、去甲腎上腺素分泌增高而導致血流動力學的改變，孕婦表現為血壓升高、心率增快。而在手術室麻醉后留置尿管，孕婦在安靜無痛的狀態下更容易接受。

在降低留置尿管時的疼痛方面，尿道有豐富的神經支配，未行任何麻醉的狀態下留置導尿管時，可出現膀胱痙攣和由于膀胱三角區受刺激而引起的尿道口疼痛，麻醉起效后，尿道及膀胱括約肌松弛，尿道阻力減小，孕婦對各種刺激敏感度下降，留置尿管的疼痛感減輕或消失。

3.3 小結 麻醉后留置尿管降低孕婦尿路感染率、增加尿管一次留置成功率、能減輕留置尿管時的疼痛及降低對孕婦留置尿管時血流動力學的影響。本研究納入的隨機對照實驗較少，半隨機對照實驗雖然彌補了隨機對照實驗數量不足的缺陷而進一步客觀地反映事實，但其證據力度仍不及隨機對照實驗，且整體質量一般。因而具有一定的局限性。有研究顯示，不隱藏分配方案將直接導致選擇性偏倚，在分配隱藏不清楚的實驗中比值比降低可被夸大30%，在隱藏不充分的實驗中比值比可被夸大41%。因此對本Meta分析的結果應保持謹慎，并期待高質量的隨機雙盲對照實驗的出現。

參考文獻

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[5] 李雅萍， 剖宮產產婦導尿時機的選擇.沈陽部隊醫藥， 2005（06）： 第413-414頁.