皮膚鏡聯合薄層切削術治療43例良性縱行黑甲的臨床分析

周園 陳鞾 王大光

[摘要]目的：評價皮膚鏡聯合薄層切削術治療良性縱行黑甲的臨床療效及不良反應。方法：選擇43例縱行黑甲患者，利用皮膚鏡初步判斷所有病例均為良性，然后采取薄層切削術完整切除病變的甲母質并送病理，術后隨訪3個月、6個月和1年的效果。結果：43例患者中，皮膚鏡結果顯示灰色背景的縱行黑甲患者10例，棕色背景條帶伴或不伴規則線條的黑甲患者33例。

2例患者出現哈欽森征，分別為7歲和8歲兒童。皮膚鏡結果初步判定43例患者為良性縱行黑甲，并且所有患者術后病理結果均證實為良性黑甲。術后隨訪結果顯示甲板恢復基本正常29例（67.4%），黑甲部分復發5例（11.6%），甲板缺損、裂縫7例（16.3%），形成甲胬肉2例（4.7%）。結論：皮膚鏡在鑒別黑甲的良惡性中具有診斷價值，可用于指導后續診療。薄層切削術治療良性縱行黑甲療效較好，術后甲營養不良發生風險低，但術后需密切隨訪復發。

[關鍵詞]黑甲；皮膚鏡；薄層切削術；治療

[中圖分類號]R758.72 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018） 08-0012-04

黑甲是發生于指（趾）甲的常見臨床體征，甲下出血、真菌感染、生理性色素沉著異常、藥物、黑素細胞活化、良性黑素細胞增生以及惡性黑素瘤等多種原因均可引起黑甲。其中，甲母質黑素細胞活化及增生所導致的黑甲多表現為甲板上縱行連續的棕/黑色色素條帶。縱行黑甲多為甲母質的黑素細胞活化，對健康無影響。甲母質黑素細胞增生多為交界痣和雀斑樣痣，屬良性病變，但一些黑素細胞增生可能會發展為惡性黑素瘤，因此，臨床必需重視。如何做到甲黑素瘤不漏診，同時黑甲良性病變不過度醫療以致指（趾）甲毀損是臨床工作的一個重點和難點。

近年來，皮膚鏡的應用在黑甲的診斷與良惡性鑒別中發揮了重要作用，而薄層切削術這一新的手術方式的出現給黑甲治療提供了新選擇。筆者利用皮膚鏡觀察43例縱行黑甲患者，判斷其良惡性，在初步排除甲黑素瘤后，采用薄層切削術完整切除色素起源處的甲母質，病理確認皮膚鏡診斷的準確性，并觀察薄層切削術治療縱行黑甲的術后療效及不良反應。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本研究選擇2015年1月-2017年12月至南京醫科大學第一附屬醫院皮膚科就診的43例黑甲患者為研究對象。其中男16例，女27例，年齡7?70歲，平均年齡41歲。黑甲發生于手部者38例，發生于足部者5例，分別是：拇指21例，示指2例，中指7例，環指5例，小指3例，拇趾4例，第三趾1例。所有患者甲板黑色條帶均為單指（趾）單發，無多發黑甲患者。納入標準：①了解本研究的目的及方法，并自愿參加；②近3個月內患指（趾）無外傷史；③近期黑甲條帶無明顯增寬、變黑等變化；④排除甲下出血、真菌感染等非黑素細胞性色素沉著性甲病；⑤無黑素瘤以及其他皮膚惡性腫瘤家族史或個人史；⑥無銀屑病、系統性紅斑狼瘡等系統性疾病史；⑦近期無藥物服用史。每位患者術前均簽署手術知情同意書，該項研究經由南京醫科大學第一附屬醫院倫理委員會批準。

1.2 皮膚鏡檢測：采用非偏正光接觸式手持皮膚鏡（dermlite dl3）觀察患者黑甲及甲周皮膚，照相留存，記錄黑甲的位置、條帶寬度、顏色、邊緣是否清晰、是否累及甲周皮膚（哈欽森征）。皮膚鏡下，良性縱行黑甲主要表現為黑甲條帶寬度≤5mm（—般≤3mm）、邊緣清楚、背景顏色灰色或淺棕色、線條均一規則、無哈欽森征等惡性表現。對于兒童，黑甲在皮膚鏡下很容易出現不規則顏色、線條、微哈欽森征等惡性表現，但絕大多數兒童黑甲為甲母痣等良性黑素細胞病變引起。故兒童黑甲均考慮良性可能性大。

1.3 薄層切削術：手術區域消毒鋪巾，以2%利多卡因在患指（趾）根部行局部神經阻滯麻醉。在近端甲皺襞兩側各做一斜行切口后向上掀開甲皺襞，同時縱向切除黑甲條帶處的甲板，充分暴露甲母質及甲床。刀片平行于皮膚薄層切削色素病變處甲母質及甲床，切緣位于色素病變外側1?2mm，組織厚度約0.5mm，術中以能看到刀片移行為準。切除病變甲母質和甲床組織后，將切除的甲板消毒并清除甲板下附著組織，然后將甲板作為敷料歸于原位，縫合近端甲皺襞兩側切口并用無菌紗布妥善包扎。切下標本以10%福爾馬林溶液固定后送病理。

1.4 術后隨訪：術后3個月、6個月、12個月分別進行隨訪直至長出完整甲板。術后隨訪記錄有無黑甲復發及甲板缺損、形成胬肉等不良反應的發生。黑甲復發者再次手術，兒童患者擇期再次手術。

2 結果

2.1 皮膚鏡結果：皮膚鏡下觀察黑甲色素條帶結果見表1。黑甲條帶呈灰色均勻背景，伴或不伴規則灰色線條者10例，考慮為黑素細胞活化引起（見圖1）。其余33例黑甲呈棕/黑色均勻背景，間雜棕/黑色規則線條，條帶寬度≤3mm者23例，條帶寬度3?5mm者10例，考慮為良性黑素細胞增生的可能性大（見圖2）。其中2例黑甲出現哈欽森征（見圖3），但患者分別為7歲和8歲兒童，兒童時期黑甲容易出現偽哈欽森征，故術前仍考慮良性黑甲的可能性大。

2.2 術后效果與不良反應：43例黑甲患者均采取薄層切削術完整切除病變組織，術后病理結果提示病變均為良性，未見不典型黑素細胞增生。目前患者術后隨訪時間3個月?1年，隨訪時間至1年或患者指甲生長良好則停止隨訪（見圖4）。隨訪患者中，黑甲復發者5例（11.6%）。根據黑甲臨床表現及患者意愿，2例患者行二次手術切除，1例患者行三次手術切除，該3例患者術后病理證實均為良性病變。其余2例復發患者未再手術，目前仍在密切隨訪中。術后1年指甲外觀可基本恢復，甲板基本恢復正常29例，出現甲板缺損、裂縫者7例（16.3%），出現近端甲皺襞胬肉者2例（4.7%）（見圖5），余未見其他明顯術后不良反應。

2.3 患者滿意度：43例黑甲患者經皮膚鏡聯合薄層切削術治療后，病理結果均顯示良性，消除了患者對惡性黑甲的疑慮，且指甲大部分恢復正常，或部分輕微裂隙，43例患者均對治療結果滿意。

3 討論

縱行黑甲可為甲黑素瘤的首要甚至唯一的臨床表現，近年來正逐漸引起臨床醫生及廣大患者的警惕。臨床上，判斷縱行黑甲良惡性最經典的評估方法就是由Levit：等提出的“ABCDEF”標準，但對甲黑素瘤的早期診斷價值有限。皮膚鏡的應用給縱行黑甲的評估提供了一種新的無創檢查方式。首先，通過觀察縱行黑甲色素條帶的背景顏色可初步區分病變源自甲黑素細胞的活化還是甲黑素細胞的增生：灰色均勻條帶或灰色背景伴規則線條提示甲母質中黑素細胞的活化，一般無需特殊處理；棕/黑色背景條帶提示甲母質中黑素細胞的增生，應進一步仔細區分其良惡性。若縱行黑甲的條帶寬度≤5mm（—般多≤3mm），棕/黑色背景伴或不伴規則線條，則考慮甲母痣和甲雀斑樣痣等黑素細胞良性增生性疾病，囑患者定期隨診即可；若條帶寬度>5mm，條帶顏色深，間雜不規則線條，并出現微哈欽森征、點狀/小球色素沉著、呈平行嵴模式的甲床色素沉著等征象時，應高度懷疑甲黑素瘤，此時應采取全層切除活檢法或直接大范圍手術完整切除，術后送病理確診并按黑素瘤流程進一步處理。

本研究利用皮膚鏡觀察臨床上43例縱行黑甲，灰色背景條帶提示黑素細胞活化者10例，棕/黑色背景條帶伴或不伴規則線條提示黑素細胞良性增生者33例。其中，2例兒童患者出現哈欽森征。相關文獻報道，兒童時期的黑甲容易出現黑甲條帶寬、顏色深、線條不規則、哈欽森征等與成人黑素瘤相關表現，而活檢術后病理結果均為甲母痣、甲下雀斑樣痣等黑素細胞良性增生性疾病，故成人縱行黑甲的臨床及皮膚鏡評估標準并不適用于兒童。

對于臨床評估及皮膚鏡觀察考慮良性的黑甲以及兒童黑甲患者，原則上建議患者定期隨訪。但曾有文獻報道，皮膚鏡下表現為規則棕色條帶的黑甲患者在活檢后病理結果診斷為原位黑素瘤，而且臨床及皮膚鏡下評估黑甲均有一定的主觀性，故單純憑臨床評估和皮膚鏡檢查不能完全排除甲黑素瘤的可能。因此，多數黑甲患者及家屬因擔心惡性黑甲的可能性而拒絕單純隨訪，要求行病理學檢查以明確診斷。傳統的甲活檢術包括鉆孔活檢術、縱行全層切除活檢術等。鉆孔活檢術僅能診斷用，不能完整去除病變，而縱行全層切除深達骨膜，術后常造成永久性甲營養不良。本研究所采用的薄層切削術是一種非全層甲母質切除技術，術中標本厚度至甲母質表皮下方真皮乳頭層，只切除了薄薄的一層組織，剩余的甲母質可再次生發形成完整的甲板，因此，可以最大限度減少術后甲營養不良的風險。本研究中，薄層切削術術后隨訪顯示術后1年67.4%的患者甲板基本恢復正常，甲營養不良發生率僅為20.9%。因手術技巧的熟練過程，我們相信后期甲營養不良的風險會更低。由于甲黑素細胞的增生不完全局限于甲母質，甚至會累及甲皺襞下部或甲床，因此，手術存在一定的復發率。本研究43例患者中術后黑甲復發者5例，復發患者考慮為術中病變殘留或甲母質中黑素細胞激活。5例復發患者中，2例患者行二次手術切除后未復發，1例患者行三次手術切除后未復發，其余2例患者擬擇期再次手術。

對于良性縱行黑甲是否需要治療，臨床上尚沒有定論。一方面，僅單純隨訪而不處理的黑甲遠期可能存在惡變的風險；另一方面，手術切除黑甲病變組織后有發生永久性甲營養不良的風險，同時黑甲亦有可能復發。因此，針對黑素細胞來源的縱行黑甲，筆者建議先利用皮膚鏡區分病變源自黑素細胞的活化還是甲黑素細胞的增生。對于黑素細胞活化引起的黑甲，臨床上密切隨訪即可。對于黑素細胞增生引起的黑甲，年齡較小者可密切隨訪，年齡較大者則根據臨床與皮膚鏡結果選擇下一步治療方案，考慮良性可能性大的黑甲可采取薄層切削術，不易區分良惡性的黑甲可考慮全層切除活檢，高度懷疑黑素瘤者可直接采取慢Mohs手術治療。其中，本研究所采用的薄層切削術應注意以下幾點：①術中應仔細檢查遠端甲母質、近端甲母質、近端甲皺襞及甲床，避免病變組織殘留；②切緣應與病變組織保留1?2mm距離；③切除的組織厚度約為0.5mm，術中以能看到刀片移行為準。既往研究證明，黑素細胞良性增生性病變位置表淺，0.5mm組織厚度可充分切除皮損；④術后甲板回植有利于止血和傷口恢復，但是甲板腹側應處理干凈，避免黑素細胞回植。

總之，皮膚鏡檢查在鑒別黑甲良惡性病變中具有較好的輔助診斷價值。對于良性縱行黑甲患者，薄層切削術治療效果良好，術后甲營養不良發生風險低，但存在一定的復發風險，應注意密切隨訪。