上消化道出血的診斷與治療新進(jìn)展

馬超

【摘 要】

上消化道出血是一種以食管、胃、十二指腸等屈氏韌帶以上消化道為部位的出血，該病在臨床上較為常見，具有病情復(fù)雜與發(fā)病迅速的特點(diǎn)。隨著我國醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，我國在上消化道出血的診斷與治療中取得了顯著的成果。本文先后對上消化道出血的病因、臨床表現(xiàn)、臨床診斷及治療方式進(jìn)行了探討，希望具有借鑒意義。

【關(guān)鍵詞】 上消化道出血；診斷；治療；進(jìn)展

【中圖分類號】R24 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】

B 【文章編號】1005-0019（2018）16-297-01

上消化道出血屬于臨床常見危急重癥，一旦患者失血較多很可能引起休克甚至死亡。該病包括食管、胃、十二指腸、胰膽等病變部位，出血的原因也具有多樣性，由于不同的出血原因有不同的治療方案，因此做好上消化道出血的診斷工作非常具有必要性，如此方可確保患者得到具有針對性的搶救與治療。今將該病的診斷與治療方案進(jìn)行綜述。

1 上消化道出血的病因與臨床表現(xiàn)

就病因而言而言。首先是非靜脈曲張，主要是上消化道病變、膽胰疾病、胃酸相關(guān)性疾病、消化性潰瘍、非甾體抗炎藥或應(yīng)激性潰瘍。其次是門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓。再次是上消化道附近組織或器官疾病。最后是血液病、血管性疾病、凝血機(jī)制障礙疾病、急性感染、尿毒癥等全身性疾病[1]。就臨床表現(xiàn)而言，患者主要表現(xiàn)為嘔血、黑糞、貧血、發(fā)熱、氮質(zhì)血癥以及頭暈、心慌、口干、冷汗、乏力等循環(huán)衰竭等表現(xiàn)。

2 上消化道出血的診斷與檢查

不同部位的上消化道出血有不同的特點(diǎn)。曲張靜脈破裂所致食管或胃底出血出血量較多，出血較急，常引起休克，主要表現(xiàn)為嘔血，單純便血較少。潰瘍、出血性胃炎、胃癌所致胃部與十二指腸球部出血出血量相對上者較少，出血較急，很少并發(fā)休克，便血與嘔血皆可發(fā)生。膽道出血引起的球部以下出血出血量很少，很少引起休克，主要為便血。

400ml以下出血無自覺癥狀，400ml以上急性失血可表現(xiàn)為頭暈、心慌、冷汗、口干與乏力，1200ml以上失血表現(xiàn)為暈厥、肢冷、煩躁與尿少，2000ml以上急性失血患者還會存在氣短、無尿等癥狀。一般而言，脈搏越快越弱，失血量越多，臨床又常將收縮壓、休克指數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞壓積、血尿素氮增高也可作為出血量的評估方式。

除上述診斷方式外，還有多種檢查診斷方式。其一是化驗(yàn)檢查，主要是檢查血常規(guī)、凝血功能（凝血酶原時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原）、肝功能檢查、尿素氮、血肌酐、大便或嘔吐物匿血試驗(yàn)、放射性核素或免疫學(xué)匿血測定、血細(xì)胞壓積等。其二是內(nèi)鏡檢查。在出血后1到2d內(nèi)給予內(nèi)鏡檢查，能直接觀察與辨別病灶出血原因，能防止淺表性黏膜損害帶來的誤診或漏診。若患者出血過多，血塊會影響觀察則需洗胃后檢查。其三是膠囊內(nèi)鏡，無線膠囊內(nèi)鏡屬于新興無創(chuàng)性診斷技術(shù)，雖然其敏感性與特異性高，但不能很好定位與定向，無法對腸腔充氣，無法活檢與治療，對腸梗阻、吞咽困難、腸瘺患者需要禁用[2]。其四是X線鋇餐，該方式容易讓出血加重，需在病情穩(wěn)定、出血停止36h到48h后進(jìn)行。其五是血管造影。若前兩者未能發(fā)現(xiàn)病變，且患者持續(xù)出血且血流較急可應(yīng)用該方式，該方式能通過造影劑外滲位置判斷出血部位[3]。其六，其他方式。核素標(biāo)記紅細(xì)胞掃描適用于出血隱蔽且較慢的出血，該方式創(chuàng)傷與合并癥少。若出血很急、出血量大、急需要穩(wěn)定病情，可在補(bǔ)充血容量后給予手術(shù)探查與治療。

3 上消化道出血的治療與止血措施

大部分消化性潰瘍患者出血可自行停止，對于出血患者可糾正低血容量、小創(chuàng)傷方式止血等。患者表現(xiàn)為低血容量休克時(shí)，可快速建立靜脈通道，滴注血漿代用品與平衡鹽溶液，準(zhǔn)備好全血或袋裝紅細(xì)胞。用導(dǎo)尿管觀察尿量，監(jiān)測血壓、脈率以及中心靜脈壓等指標(biāo)，實(shí)時(shí)調(diào)控補(bǔ)液與輸血速度。若依舊出血，可輸入血漿、血漿代用品、全血等膠體溶液。電解質(zhì)溶液與膠體溶液量應(yīng)成3到4：1，且維持血細(xì)胞比容<30%，以有效改善微循環(huán)。若補(bǔ)足液體后患者血壓不穩(wěn)定，可適當(dāng)給予多巴胺等血管活性藥物，改善患者臟器的血液灌注。

針對非食管靜脈曲張出血患者可用以下方式治療。首先是起效迅速的內(nèi)鏡下止血，根據(jù)病變性質(zhì)給予藥物噴灑、注射、止血夾及熱凝治療（激光、微波、高頻電、熱探頭、氬氣血漿凝固術(shù)）[4]。其次是抑酸藥物，該藥能提高胃內(nèi)酸堿度，促進(jìn)血小板聚集、形成纖維蛋白凝塊、防止血凝塊較早溶解。由于H2受體拮抗劑無法有效增加胃內(nèi)PH值，因此可選用奧美拉唑等質(zhì)子泵抑制劑、組胺H2受體拮抗劑。前者抑酸效果強(qiáng)，無藥物耐受性，能快速持久的提高胃內(nèi)PH值，但對動脈噴血或滲血者、高危再出血患者無法適用。后者抑酸效果有限，適用于低危患者，高危患者不推薦。再次是止血藥物，該藥不能作為一線藥物，對凝血功能障礙患者可給加用維生素K1；應(yīng)用止血芳酸等抗纖溶要能避免繼發(fā)性纖溶；對插入胃管患者需要給予冰凍去甲腎上腺素溶液或硫糖鋁換懸液灌注；對于肝功能障礙患者可給予纖維蛋白原或凝血酶原復(fù)合物[5]。最后是選擇性血管造影及栓塞，在血管造影后經(jīng)血管導(dǎo)管給予去甲腎上腺素、血管升壓素滴注，可讓毛細(xì)血管與小動脈收縮以達(dá)到止血效果。對無效患者可給予明膠海綿填塞。若介入、藥物治療無效，可給予手術(shù)治療。

針對食管靜脈曲張患者除了應(yīng)用內(nèi)鏡治療（可結(jié)合硬化劑注射）、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)、脾栓塞術(shù)之外，還可給予以下方式治療。其一，三甘氨酰賴氨酸加壓素、生長抑素等血管加壓素，該藥能通過降低門脈壓來達(dá)到止血效果。然而該藥可能出現(xiàn)血壓異常升高、心絞痛等不良反應(yīng)。其二是氣囊壓迫止血，該類患者血液來源主要是胃左靜脈、胃底黏膜下曲張靜脈，因此壓迫胃底即可止血。但該方式易放氣后再出血，且有較高的并發(fā)癥發(fā)生率。

4 總結(jié)

上消化道出血病情復(fù)雜緊急，必須加強(qiáng)對該病診斷與治療的重視，做到正確診斷與迅速止血，積極使用內(nèi)鏡檢查，有效給予質(zhì)子泵抑制劑。針對靜脈曲張性出血積極給予生長抑素結(jié)合三腔二囊管，達(dá)到止血效果。

參考文獻(xiàn)

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[3] 方曉琳，梁冬生，杜瑜.急診胃鏡檢查應(yīng)用于上消化道出血診斷與治療中的價(jià)值[J].中外醫(yī)療，2016，35（02）：78-79.

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