保險拒賠案例“卷宗”：你和保險公司到底誰更老謀深算些？

譚夢桐

看到“保險拒賠”，大家是不是就開始忐忑？

例如得了大病，“辛辛苦苦三十年，一病回到解放前”。好不容易提前買了重疾險，結果被告知拒賠，你說你鬧心不鬧心？

買保險的時候總是想偷偷動些小心思，被拒賠的時候你哭爹喊娘都沒用。與其與保險公司精算師博弈，從保險公司兜里拿不該拿的錢，不如放棄那些騙保的小心思，自己看看什么樣的情況屬于保險公司拒賠的，避免自己踩到這些坑。

小編為大家帶來了一些案例，典型的、非典型的、“百年一遇”的、因地制宜的等統統都有。

1、不屬于重大疾病的承保范圍

案件回放：

2014年7月，武漢55歲的黃先生在武漢一家保險公司購買了一份重大疾病保險，總保額20萬元，分15年繳費，每年繳納保費1.7萬余元。2015年11月，黃先生突然因急性重癥胰腺炎到醫院搶救，醫院曾6次下達病危通知書，黃先生住院5個月，先后花費醫療費100余萬元。黃先生到保險公司申請理賠，兩個月后，黃先生沒有拿到理賠，卻收到一張拒賠通知書。

拒賠原因：

在法庭上，保險公司辯稱，根據雙方所訂立保險合同關于“重大疾病”的約定，投保人黃先生所患疾病“急性出血性壞死胰腺炎”非合同條款約定事項，不屬于重大疾病的承保范圍，因此拒絕賠付。

法院審理：

法院查明，黃先生所簽的投保申請確定書有一行“本人已閱讀保險條款、產品說明書和投保提示書，了解本產品的特點和保單利益的不確定性”的風險提示語，并不是投保人黃先生所簽字，而是由當時為黃先生辦理保險的代理人羅某代簽。后從保險公司辭職的羅某出庭作證稱，簽訂這份合同時，確實未就“重大疾病”的范圍向黃先生進行明確說明。法院認定，這屬于隱瞞與保險合同有關的重要情況。

法院認為，根據相關規定，對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。

就本案，原、被告就“重大疾病”的范圍產生爭議，鑒于被告作為保險人未就格式條款的內容進行明確說明，此案中“重大疾病”應當按照通常理解予以解釋。經醫院診斷，原告所患疾病為急性重癥胰腺炎，住院治療150天，經歷2次大手術，6次病危，醫藥費高達101萬余元，此病情完全符合通常理解意義上的“重大疾病”。

法院最后判決，被告應當按照合同約定承擔保險責任，向原告給付保險金15萬元，并按照豁免重疾附加險的規定，免除原告剩余保險期間內的各期保險費。

點評：

雖然本案法院判決保險公司最終賠付了黃先生，但是這個案件也給很多投保人一個提醒：不是所有的病，重疾險都能賠付；也不是患的病花費巨額醫療費，重疾險就能賠付，重疾險里的“重大疾病”是有一定范圍的。

那么，重疾險里規定的“重疾”都有哪些？按照中國保監會的監管要求，能夠冠名重疾險的產品，必須提供6種核心重疾的保障：①惡性腫瘤 ②急性心肌梗塞 ③腦中風后遺癥④重大器官移植術或造血干細胞移植術 ⑤冠狀動脈搭橋術⑥終末期腎病。

上述6大重疾是中國保險行業協會與中國醫師協會的重疾定義。此外，行業重疾定義還規定了另外19種比較常見的重疾，這就組成了最常見的25種重疾組合。

2、未如實告知病史

案件回放：

王先生 2011 年 1 月 7 日投保重疾險；2014 年 9 月被確診淋巴瘤（癌癥）；2014 年 10 月收到拒賠通知書，理由是投保前未做如實告知，確診疾病非首次確診。

拒賠原因：

王先生在投保前，自 2010 年 7 月開始就連續5次由于同一癌癥接受化療，并未如實告知，且所患癌癥并非首次確診。

法院審理：

支持保險公司勝訴。本案案件受理費 1950 元，由投保人負擔。這種情況就屬于典型的帶病投保，在投保前已經患有癌癥，就算過了 2 年的時間，保險公司同樣是可以拒賠的。

點評：

不可抗辯條款以最大誠信原則為基礎，本案原告在投保時存在蓄意不實告知，違反了最大誠信原則，不適用不可抗辯條款。如果本案適用不可抗辯條款，那就無異于鼓勵投保人的欺詐行為，不利于行業的穩定發展，所以拒賠是非常合理的。

3、保險事故與投保險種不對應

案件回放：

劉太太于2008年5月6日為先生投保了一份分紅型終身壽險，當年9月初，劉先生因為罹患胰腺炎住院大半個月。此前劉太太投保時，聽說隔壁鄰居因為胃炎住院，最后得到保險公司3000多塊理賠，覺得保險很好。于是，她也馬上向保險公司申請了理賠。最后，收到了保險公司的拒賠通知書，上面說：“劉先生投保的險種為終身壽險，保險責任中不含醫療保障。”

拒賠原因：

投保的險種為終身壽險，保險責任中不含醫療保障。

4、汽車出險延遲報案

案件回放：

2014年12月，王某在湖州一家保險公司為自己的一輛小型普通客車投保了交強險及商業險。2015年2月19日晚上9時許，王某駕車回家路上，與路邊基石墩發生碰撞，造成車輛受損的單方交通事故。事發后，王某打電話叫來朋友，坐著朋友的車回了家，將事故車輛停在了事故發生地。

次日早上7時多，王某打電話給保險公司，稱自己的車在早上7時多左右發生了事故。保險公司在接到報案之后，立即派工作人員前往事故現場進行勘查。而后，王某又向交警部門報案，經交警部門認定，王某駕駛車輛操作不當，負此事故的全部責任。

保險公司工作人員在進行現場勘驗時，發現汽車機蓋上沒有余溫，這與王某報案時所稱的事故時間不符。保險公司認為王某陳述的事故發生時間不符合常理，存在調包嫌疑，隨即以王某涉嫌構成保險詐騙罪為由，向當地警方報警。

公安機關在調查時，王某承認事故實際發生時間是2015年2月19日晚上9時許，由于事故發生在大年初一晚上，時間較晚，就沒有報案。第二天報案時，他擔心沒有及時通知保險公司，就可能無法獲得理賠，為了順利得到保險金，這才謊稱事故發生時間為2015年2月20日早上7時多。

事后王某多次向保險公司申請理賠，但保險公司以王某存在故意或重大過失未及時通知，導致保險事故情況難以確定為由，向王某出具機動車輛拒賠通知書。2015年7月，王某將保險公司起訴至德清法院，要求在機動車商業保險責任范圍內支付保險金4萬余元。

拒賠原因：

保險公司認為王某陳述的事故發生時間不符合常理，存在調包嫌疑。以王某存在故意或重大過失未及時通知，導致保險事故情況難以確定為由拒賠。

法院審理：

法院審理認為，王某在事發后近11個小時才通知保險公司，且保險公司到場后，故意隱瞞了事故發生時間。

由此看出，王某對事故發生后應當及時通知保險公司的合同義務是明知的，在既未受到人身傷害，也不存在其他阻卻報警或通知保險公司事由的情況下，王某的行為導致保險公司無法收集第一手現場資料，對事故原因、事故性質、駕駛人員身份及身體狀況等各種可能影響保險公司理賠責任的事由均無法查明，構成對合同義務及誠實信用原則的嚴重違反，保險公司拒絕履行賠償責任理由充分。

最終，法院駁回了王某的訴訟請求。

5、視病情惡化未及時理賠

案件回放：

2010年4月，C先生投保某重疾險。

2010年12月，C先生在縣人民醫院因“發現腎功能不全8月余，氣喘6小時”入院，診斷為慢性腎功能不全、心功能不全、高血壓3級極高危（投保時存在不如實告知）。2011年1月C先生出院。

2011年4月18日（已過等待期），慢性腎功能不全（尿毒癥期）。

2012年2月20日又因此病住院，出院時醫院建議C先生每周透析3次。

2012年10月26日入院治療，診斷為慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）。

2013年4月，C先生向保險公司申請保險理賠，保險公司于2013年5月14日作出不予理賠、不退保險費及解除雙方保險合同的理賠決定。

拒賠原因：

投保人未如實告知腎功能不全、高血壓病史多年，帶病投保，并且在過了等待期，投保后2年內3次住院治療，入院診斷均為慢性腎功能不全（尿毒癥期），直到2012年10月，醫院確診患有慢性腎功能衰竭（尿毒癥期），在過了2年后向保險公司申請理賠，保險公司拒賠，并且進行訴訟。

法院審理：

法院認為，保險合同中約定的保險事故即理賠重疾是：慢性腎功能衰竭（尿毒癥期），且透析滿90日以上。慢性腎功能不全（尿毒癥期）≠慢性腎功能衰竭（尿毒癥期），應為腎功能疾病的兩個不同病情階段，C先生在投保前后患有的腎功能不全，并不是合同約定的保險事故。

但保險公司主張慢性腎功能不全必然會病變為慢性腎功能衰竭，實質為同一疾病，但其未進一步證明該觀點，就算是同一疾病，但合同約定達到90天腎透析的理賠條件，所以保險公司關于C先生投保時已患有保險事故的觀點，法院不支持。

最終二審駁回保險公司上訴，維持原判，保險公司需要繼續履行合同進行賠償，案件受理費用1050元，由保險公司承擔。

點評：

這個案例非常復雜，投保人為醫生，在投保時不僅沒有如實告知，而且在投保 2 年內就進行了腎透析，雖然通過不可抗辯條款獲得賠付，但是我們可以看到結果還是存在很多不確定性。

值得注意的是，此案如果發生在一線城市，二審法院不會完全偏向消費者，因為法院認為消費者是具備一定知識和交易經驗的。

所以，也就往往不再在司法中將保險公司視為交易中絕對強勢一方而予以施加更多義務。能夠預見的是，隨著教育水平提高和經濟發展，以后消費者在保險官司中被“偏袒”的情況將減弱。

6、保險除外責任

案件回放：

南京曾經有一個轟動全國的保險案例。丈夫開車到家門口時，不小心撞倒了自己的妻子。妻子受傷住了一個多月的醫院，花了幾萬元錢。

妻子住院期間，丈夫想起這輛車上了第三者責任險，就找保險公司索賠。保險公司卻將他拒之門外。丈夫非常不解，而保險公司的理由是，撞到自家人，保險公司不賠。

上海也曾發生過類似的案例，帕薩特新車主在辦理車牌，倒車的時候把妻子撞死了。

拒賠原因：

在保險合同中，通常會有一條“以下情況屬于責任免除”，或曰“以下情況為除外責任”。如果保險事故被列在保險合同的“責任免除”，或曰“除外責任”條款中，就會被拒賠。

點評：

一般來講，保險合同中都會有免責條款，明確列明不賠付的項目，投保人一定要仔細閱讀，避免日后出現爭議。

當然，如果發現保險條款本身寫法有問題，也可以提起辯論，先討論這份保險合同是否合理、有效。

7、 “觀察期”免責

案例回放：

2010年3月26日，老王給自己買了一份終身壽險，附加終身重大疾病險。錢打到保險公司賬戶后，保單也拿到了手。當時老王去保險公司體檢時，并無任何疾病癥狀。

然而天有不測風云，5個月后，老王發現自己罹患胃癌，便向保險公司索賠，但保險公司卻告知不承擔保險責任，因為老王的保單雖然在3月26日已生效，但還有180天的重大疾病觀察期，對觀察期內罹患重大疾病，保險公司不承擔保險責任。

拒賠原因：

在健康保險中，常常有免責期的規定，指的是保險合同在生效的指定時期內，即使發生保險事故，保險人也不能獲得保險賠償。

點評：

目前重大疾病險普遍都有免責期的規定。對被保險人來說，在免責期內罹患重病雖然概率很小，但這段時間畢竟是保險“真空期”，從最大限度防范風險的角度出發，在挑選健康險時也應該考慮免責期的長度，盡可能選擇免責期相對較短的保險。

8、非近因去世不賠

案例回放：

七旬老人張英平時身體不錯，但她的子女還是出于孝心，給她投保了某保險公司的意外傷害身故險，附加意外傷害醫療險和意外傷害住院津貼險。保險費每年8000元，其中意外傷害身故保險金額為6萬元。

2008年8月，張英在下樓時意外跌傷，經醫院診斷為右股骨脛骨折，臥床治療后引發深度肺部感染，雖經醫院盡力搶救，還是在半年后不幸去世。她的子女便拿出給母親投保的意外傷害險合同，要求保險公司給予理賠，卻遭到保險公司拒絕。理由是張英死于肺部感染，肺部感染并非意外事故，其死亡條件與保險合同約定不符。

然而張英子女卻從醫生處得知，肺部感染和骨折后長期臥床不起有因果關系，跌跤——骨折——臥床不起——肺部感染——死亡之間有非常緊密的聯系。因此便向法院提起訴訟，要求保險公司賠償6萬元身故金。

拒賠原因：

保險講究近因原則，因為它是確定保險合同當事人之間利益關系的原則，它判斷的是保險單下承保損失與承保風險之間的因果關系，是法官審理保險合同糾紛案件過程中自始至終必須考慮的原則。

然而現實生活紛繁復雜，事故因果關系有時并不能一眼看出。然而保險公司卻常會機械套用這一原則，輕率得出拒賠結論。這在意外險賠償中尤其常見。

點評：

對保險受益人來說，不能因為保險公司一紙拒賠通知書就“認命”，而要想想意外事故和死亡結果之間是否存在關聯性，想想意外事故不是死亡的近因，會不會是死亡的誘因呢？

如果認為是的，那就要有理有據地爭取自己的利益，哪怕像本案最后只得到30%的賠償，這種努力也是值得的，對死者家屬來說，這無論從經濟上還是心理上都是莫大的安慰。

9、未按期繳納保險費

案例回放：

2009年10月底，剛剛出院回家的彭先生向保險公司提出索賠，要求對其30多天的住院費用、醫療費用進行理賠，共計13308元。不過，讓他沒有想到的是，保險公司拒絕賠償，理由是彭先生未及時繳納保險費，保單已經中止。

原來，彭先生投保的該份醫療險需要每年續保、繳費，正常繳費時間為每年的5月20日。2009年繳費日到期前，彭先生同樣收到了保險公司寄送的繳費提醒單，但粗心的他因為工作繁忙給忘記了，這一拖便是好幾個月，直到彭先生生病住院，保費仍然未繳。

拒賠原因：

未及時繳納保險費，保單已經中止。

點評：

保單中止并不等于保單終止，還是有“復活”的可能。只要投保人重新足額繳納保費，被中止的保單就能復效，且不需要經過繁瑣的審核過程，保障就能恢復。

人身險保單2年內都可以復效，超過2年不繳納保費的，保險人有權終止保單。若投保人想要恢復保障，只有重新投保，保險公司也將按照新保單的流程，重新審核各項標準，不僅手續麻煩，而且由于年齡增長，很多人身險的保費也會在重新投保后上漲。

所以，要記得按時繳納保費。實在繳納不出，就要跟保險公司申請利用保單原有的現金價值，去做保費自動墊付，或者減額繳清等。

10、醫保卡借他人遭拒賠

案件回放：

黃先生2017年3月投保了新華保險華康團體重大疾病險。當年10月，黃先生被查出患甲狀腺癌，在辦理賠時，新華保險公司查到他的醫保卡在2012年至 2014年有多次肺炎、支氣管炎等住院記錄。保險公司認為他隱瞞病史，表示拒賠。黃先生說，可能有親戚用了他的醫保卡，他也記不清了。

拒賠原因：

因醫保卡借給他人導致醫療記錄而導致拒賠。像壽險、重疾險、醫療險等這幾類保險，對被保人的健康狀況有要求，在投保時需如實告知健康狀況。黃先生就算自己沒有住院，但是產生的醫療記錄都記在他自己的醫保名下，這將會對理賠產生影響。

點評：

有些人會把自己的醫保卡給父母用，購買一些高血壓、糖尿病等藥品，那么投保時應該如實相告，以免理賠時發生分歧。醫保卡最好不要外借，也不要借別人的醫保卡，否則最終可能害人害己。

11、車輛被人為縱火遭拒賠

案件回放：

2013年8月8日，劉某在某保險股份公司為自己的小客車投保一份車輛損失險，保險期間自2013年8月24日至2014年8月23日，保險限額為61900元，并投保不計免賠。其中，保單載明的新車購置價為61900元，初次登記時間為2011年8月24日。

在2014年5月16日，劉某的小客車遭人縱火燒毀，隨即撥打火警電話報案，后消防部門將該案移送至公安機關。期間，保險公司工作人員對現場進行了勘察。隨即公安機關出具一份證明：經偵查發現，燒毀車輛后備箱有被人撬起痕跡，系人為縱火。劉某向保險公司提出了理賠申請，但保險公司拒絕賠償，多次協商未果，劉某將保險公司告上法庭，要求賠償車輛損失50015.2元及支付訴訟費用。

拒賠原因：

經偵查發現，燒毀車輛的后備箱有被人撬起痕跡，系人為縱火。

法院審理：

法院經審理認為，劉某在保險公司投保，雙方之間的保險合同關系成立。劉某依據合同約定，履行了自己的繳費義務，所以在劉某車輛出現事故時，保險公司應當理賠。現在劉某的保險車輛已達到全損程度，其損失應根據雙方在保險條款中的約定計算。

因劉某的車輛并不是被盜搶后發生的火災，而是車輛的后備箱有被人撬過的痕跡，該車輛損失屬于車輛損失險范圍。保險公司應當理賠但未理賠，為此劉某起訴，該費用應由保險公司承擔。最后人民法院對此案作出一審判決：被告保險公司給付原告劉某保險金49515.2元及案件受理等費用1110元。

律師認為，此案件屬財產保險合同糾紛，雙方當事人訴訟的重點在：保險公司是否應承擔賠償責任以及賠償數額的問題。根據《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第二條規定，當事人對自己提出的訴訟請求所依據的事實或者反駁對方訴訟請求所依據的事實，有責任提供證據加以證明。沒有證據或者證據不足以證明當事人的事實主張的，由負有舉證責任的當事人承擔不利后果。

12、因駕照“過期”保險公司拒絕理賠

案件回放：

2016年1月22日20時許，李某某駕駛侯某某所有的車輛，與梁某駕駛的車輛在成都三環路輔道發生追尾碰撞，致使兩車受損。

交管局出具了道路交通事故責任認定書，認定李某某承擔事故的全部責任，梁某無責任。3日后，保險公司出具了定損報告，定損金額為21248.35元，投保人侯某就此申請理賠，卻意外地被保險公司拒絕。

拒賠原因：

保險公司認為，交通事故發生時，駕駛人李某某駕駛證已過期未審，按照雙方簽訂的《機動車輛保險條款》規定，保險公司不負賠償責任。而車主侯某某認為，事故發生在車輛保險期內，保險公司理應承擔賠償責任。因雙方爭執不下，侯某某一紙訴狀將保險公司告上法院，要求保險公司支付保險理賠款21248.35元。

法院審理：

錦江法院經審理認為，原告在被告處投保了交強險、車損險、不計免賠險等險種，被告向原告出具了保險單，雙方已建立起事實上的保險合同關系。

李某某依法取得駕駛證，具備駕駛資格，在事故發生時，駕駛證過期未審驗，應屬在有效期內未換證、原駕駛證有效期已屆滿的情形。雖然《中華人民共和國道路交通安全法實施條例》第二十八條規定，機動車駕駛人在駕駛證超過有效期的情況下，不得駕駛機動車，但這一規定屬于管理性規定，而非效力性規定，該行為可由交通管理部門進行管理和處罰，不意味著駕駛人喪失駕駛資格，不等同于無證、酒后等為法律所禁止駕駛車輛的行為。

保險公司之所以將無證、酒駕等作為免責事由，是因為無證、酒駕顯然會增加發生交通事故的概率，但“持未按規定審驗的駕駛證”未必會增加風險發生的概率，將其作為免責事由，對投保人有失公允。且李某某在事故發生后及時更換，有效期與原駕駛證相銜接，表示事故發生時李某某具備駕駛車輛的技能和資質。

故法院認為，雖然李某某的駕駛證超過有效期，但并未增加發生事故的風險，也與事故發生沒有必然的因果關系，被告以事故發生時李某某持過期駕照駕駛車輛為由拒絕賠償，于法無據，法院不予支持。最終，法院判決被告向原告支付保險理賠款。

點評：

侯某遇到的情況可以得到賠付，很大程度上是由于交警部門對事故結果未按照無證駕駛認定。但并不意味著，駕照過期后發生的事故都可以無條件獲得理賠，尤其是超過一年仍然未補辦的。

13、擅自改變投保車輛使用性質

案件回放：

2017年1月20日，文某某為車輛投保了交強險、機動車綜合商業險，并約定使用性質為非營運。之后，他通過“滴滴出行”軟件注冊為滴滴車主，在“順風車”平臺上數次發布出行行程，并接受訂單搭載乘客，收取乘客費用。在保險期內，文某某接受任某某訂單，從成都前往重慶，駕駛過程中發生車禍，導致任某某等人受傷、車輛受損。

經交警認定，文某某承擔此事故全部責任。事發后，文某某請求保險公司予以賠償，但保險公司認為，投保人擅自改變了被保險車輛的使用性質，從事營運，拒絕賠付。文某某索賠未果后訴至法院。

拒賠原因：

保險公司認為，投保人擅自改變了被保險車輛的使用性質，從事營運，拒絕賠付。

法院審理：

法院審理認為，投保人擅自改變投保車輛使用性質，從事營運，導致保險車輛的危險程度顯著增加。最終，法院駁回文某某的訴訟請求，判決保險公司不承擔賠償責任。