香港買保險也會遭遇拒賠：遵守最高誠信原則才是真諦

譚夢桐

從2003年開始，陸續有內地的居民去香港買保險，這個熱潮將近持續10年，才有所降溫。

從優點來看，香港保險確實比內地保險有很多優勢，投保費率低，保障范圍廣，投資收益高，香港重疾保險可保100多種疾病，遠高于內地的數量。所以，香港保險產品在內地受追捧，也在情理之中。

值得注意的是，香港保險拒賠的案例也越來越多。2017年全年，保險索償投訴委員會共接到662宗投訴個案，其中441宗已經審結，且當中101名投訴人獲得了賠償，共涉及金額1025萬港幣。

從數據可以看出，保險索償投訴委員會承接的案例中，得到賠償的人少之又少，其中內地居民得到賠償就更少了。

那么，什么情況下買香港保險會被拒賠？如果被拒賠了，我們該怎么辦？

“海港城事件”

有內地客戶A先生若干年前給次子投保了香港一家保險公司的重疾險，后來次子被確診為白血病，找保險公司理賠，結果被拒賠，保單也一同被解約，理由是“曾經住院，投保時有未如實告知項”。

2011年，A先生為自己投保。

2013年3月，A先生離婚，長子由前妻撫養。

2013年4月，A先生入獄。

2013年8月，A先生次子出生。

2014年2月，次子第一次住院5天（A先生此時在服刑）。經診斷，次子所患疾病為：急性上呼吸道感染、幼兒急疹、繼發性血小板減少癥、輕度貧血。

2015年2月，A先生出獄，此時次子1歲半，同時，長子和次子均由A先生撫養。

2015年9月，A先生為次子投保2份保險、一份儲蓄險（附加了醫療險、意外險）以及一份重疾險（危疾終身保障計劃）。

2016年8月，次子上幼兒園前，在深圳福田婦幼保健院做過體檢，一切正常。

2016年12月，次子第二次住院，同時申請醫療險理賠成功（申請理賠時提交資料里有第2次住院的明顯字樣）。

2016年12月-2017年9月，次子經歷了第2、3、4、5、6次住院，醫療險全部理賠成功。

2017年9月，次子第7次住院，被深圳兒童醫院初步確診為白血病。客戶帶兒子到廣州的南方醫院治療，再次確診為白血病。

2017年11月，A先生申請醫療險理賠和重疾險理賠，結果被拒，同時取消保單，主要原因是首次住院未申報。

A先生嘗試向保險公司申訴2次，理財顧問申訴3次，保險公司維持原判。隨后A先生嘗試向香港保險投訴索償局投訴，被告知理賠金額超過100萬港幣，不被受理。可能是因為香港律師費用昂貴，才導致客戶A先生的過激行為，在海港城拉橫幅抗議。

對于拒賠，香港保誠保險給出的理由是：根據閣下所提供的深圳市兒童醫院治血液驗檢報告，本公司得悉受保人于2014年2月起報告顯示單核細胞增多。由于以上所述資料，均未有在閣下于2015年9月17日簽署的“人壽保險申請書”中申報，本公司很抱歉于保單生效日起，取消“子女住院優惠計劃”、“智安心康健計劃”、“終身保醫療計劃”及“子女意外優惠計劃”，并且不能接納上述理賠申請，本公司將退回有關已交付保費。

即由于A先生在2015年9月投保時，未申報次子在2014年2月首次住院的情況，所以保誠公司根據“最大誠信原則”，主張解除此保單，拒絕賠付相應的理賠款項。

其實，近些年來內地居民赴港買保險踩坑的人也很多，以上例子并不是個例。

上例的爭議點，也是內地居民購買香港保險最容易踩坑的點是最高誠信原則、不可抗辯條款香港與內地的異同。

何為最高誠信原則？

最高誠信原則是指投保人在向保險公司投保時，要充分披露有關保險的所有重要事實，而不存在任何欺詐、隱瞞的行為。保險公司會根據投保人申報的所有重要事實，來決定是否接受（或以何種方式接受）投保人的申請。

保險公司可能會以懷疑投保人違反最高誠信原則為理由（即投保人不披露某些重要事實，或就這些事實作失實陳述），而對保險合約的有效性提出異議。

那么，內地的如實告知原則呢？

如實告知原則，是要求投保人在投保時，應將與保險有關的重要事項告知保險人的一項保險法律原則。指投保人的陳述應當全面、真實、客觀，不得隱瞞或故意不回答，也不得編造虛假情況，用來欺騙保險人。

重點來了，內地客戶之所以會踩坑，是因為香港的最高誠信原則遵循的是無限告知。客戶在投保時，需要將投保前所有的、有過記錄的住院、手術、門診及體檢當中檢查出來的非正常指標，無論保險公司是否提到，只要對保險公司不利的核保因素都要告知。

香港保險公司在處理重疾和人壽理賠時，會借助第三方機構調查客戶在投保前的過往醫療記錄，一旦發現被保險人有重要記錄未申報，理賠就會變得困難。

而內地的如實告知其實是一種有限告知。基于有限告知，保險公司如果沒有問到，客戶可以不回答，理賠的時候，如果客戶是因為沒有問到的疾患情況理賠，即使在投保時客戶有隱瞞，保險公司也不能以客戶違反最大誠信為由，拒絕理賠。

我們再回頭看“海港城事件”中，A先生在2015年9月投保時，未申報次子（受保人）在2014年2月首次住院的情況，導致最后申請理賠失敗。不過，被保險人第一次住院期間，A先生在服刑。因此，有理由相信他投保前對此并不知情。當然，這一點可能還需要相關證據證明。

此外，保險公司在2016年12月次子第二次住院時，其實與A先生均已知被保險人是第二次住院，而此次及之后5次均順利給予賠付。在處理這些索償時，保險公司完全有條件發現引起糾紛的問題，但仍給予全額賠付，且接受投保人繼續續保，表示保險公司已放棄了對這一問題進行追查的權利，因此不應再因為該問題而拒賠。保險公司應履行“棄權”和“禁止反言”義務。

雖然保險公司處理3次申訴均為維持原判，但以上疑點仍可作為申訴點，向香港保監局投訴或訴諸法律。

香港不可抗辯條款與內地有何不同？

香港的不可抗辯條款，一般指受保人在生病期間及保單生效一段時間（一般為期兩年）以后，即使保險公司發現投保人或受保人沒有披露所知范圍內任何有關簽發保單的重要事實，只要并無欺詐成份，保險公司都不能就保單之有效性提出異議。

內地的不可抗辯條款是，如果你因為未被詢問或醫學知識有限等，在兩年期后發生保險事故的，保險人仍應當承擔賠償或者給付保險金的責任。

而香港保險需要投保人在向保險公司投保時，要充分地披露有關保險的所有重要事實，任何蓄意不披露或披露虛假重要事實，都會被視作欺詐行為，不適用香港的不可抗辯條款。

在上述因拒賠而拉橫幅的案件中，客戶A先生申訴 2次，理財顧問申訴 3 次，保險公司維持原判，就是因為未披露被保險人2014年2月首次住院的重要事實。

內地居民赴港購保需要注意什么？

需要盡無限告知義務。很多人醫學知識有限，不能很好地理解保險健康問卷的內容，或是一些疾病，醫生已經告知沒問題，在投保的時候會忘記告知。

醫保卡不能外借。很多人的醫保卡存在外借情況，所以到底是別人的就診記錄，還是自己的就診記錄，很難說清。

銷售人員是否專業。一些銷售人員為了業績，對健康告知不重視，個別地方仍然存在只要沒有住過院，健康告知都填“否”的情況。

此外，值得注意的是，從司法角度來看，香港是英美法系，內地是大陸法系， 香港保險一旦發生理賠糾紛，保單適用的是香港地區法律，不受內地法律保護。香港地區的律師費用高昂，若陷入持久的糾紛或訴訟狀態，花費可能比較驚人，需要投保人承擔經濟費用和訴訟損失。

在內地，法院會傾向于保護作為弱勢群體的被保險人。但在香港，如果一旦理賠出現問題，就是當保險公司對保險合同的“專業理解”與被保險人的“合理期待”產生沖突的時候，香港的保險相關裁決（依據索償局案例）都會嚴格按照合同條款來評判，法院也不會傾向做出有利于投保人和被保險人的解釋。

所以，去香港買保險，就是要“入鄉隨俗”，遵守最高誠信原則，盡無限告知義務。不要試圖鉆任何空子，不要等被拒賠了，才知道后悔。