保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作模式探討

朱珊珊　張儉　何青青

摘要：本文通過分析商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同合作模式的利弊，結(jié)合平安集團(tuán)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在新形勢下選擇何種合作模式更有利于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，最終實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和客戶的三贏。

關(guān)鍵詞：保險(xiǎn)公司 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 合作模式 探討

前言：保險(xiǎn)作為金融的重要組成部分和現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)中風(fēng)險(xiǎn)管理的重要手段，其國際化、全球化的趨勢不可改變。在商業(yè)保險(xiǎn)市場快速發(fā)展的同時(shí)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)增強(qiáng)合作，為客戶提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)將成為保險(xiǎn)公司打造核心競爭力的重要部分。通過此種合作.一方面可以為客戶提供基本的健康管理服務(wù)和醫(yī)療保障服務(wù)；另一方面，在道德風(fēng)險(xiǎn)上，便于保險(xiǎn)公司對客戶和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管控，及有效控制醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理的情況，降低保險(xiǎn)公司的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，保障保險(xiǎn)業(yè)健康穩(wěn)健可持續(xù)發(fā)展。

一、我國保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作模式

在醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)價(jià)值鏈中.保險(xiǎn)行業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)各自的專業(yè)優(yōu)勢進(jìn)行信息共享。目前常見的合作模式有協(xié)議型、股權(quán)型及籌建醫(yī)療機(jī)構(gòu)模式。

（一）協(xié)議型模式。商業(yè)保險(xiǎn)公司通過獨(dú)立建立的醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，即由保險(xiǎn)公司根據(jù)公司的業(yè)務(wù)需求，選擇一家或數(shù)家醫(yī)院作為參保人群的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。保險(xiǎn)公司通常會在合作期間提出若干服務(wù)要求.并進(jìn)行定性定量的考核評估，如此一來，必然會給醫(yī)院工作人員帶來一定程度的行為限制，進(jìn)而間接影響醫(yī)療服務(wù)提供者的切身利益。假若保險(xiǎn)公司想要采取協(xié)議型模式進(jìn)行長期合作，就必須找到一個(gè)平衡及價(jià)值增長點(diǎn)，讓合作符合醫(yī)院長遠(yuǎn)經(jīng)營效益或不影響醫(yī)院既有利益。

（二）股權(quán)型模式。保險(xiǎn)公司以收購或者參與股權(quán)的形式參與醫(yī)院管理.從而在一定程度上減少醫(yī)療費(fèi)用，控制醫(yī)療成本。股權(quán)型合作模式在管理上利于保險(xiǎn)公司掌握主動權(quán)，控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)，能較好的防范客戶道德風(fēng)險(xiǎn)和逆選擇，為客戶提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。相應(yīng)的，隨著健康保險(xiǎn)的推廣，購買的人群不斷增多，假設(shè)保險(xiǎn)公司采取此種模式限制客戶的就診醫(yī)院，則極大程度的引起醫(yī)療資源過度集中、分布不均，從而導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)體系格局和客戶看病就醫(yī)的需求之間出現(xiàn)了不適應(yīng)和不匹配的情況。

（三）籌建醫(yī)療機(jī)構(gòu)模式。保險(xiǎn)公司自己或者與同地區(qū)的其他保險(xiǎn)公司合作，建立附屬醫(yī)院，醫(yī)院整體運(yùn)營由保險(xiǎn)公司自己或者其指定的人員來操作。這種模式使保險(xiǎn)公司能掌握醫(yī)療費(fèi)用控制的主動權(quán)，能夠很好地控制醫(yī)療費(fèi)用，也能夠?yàn)榭蛻籼峁┹^好的醫(yī)療服務(wù)，并且實(shí)行保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)一體化。但是假使保險(xiǎn)公司采用這種模式要投入很大成本.而且讓客戶能夠選擇的醫(yī)療資源總量相對不足。

二、平安集團(tuán)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作模式的實(shí)踐

平安集團(tuán)早在20世紀(jì)90年代初便開始探索與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作模式，經(jīng)過近30年的不斷摸索，總結(jié)出一套關(guān)于“科技+互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”合作模式，主要包括：線上醫(yī)療軟件合作模式、“醫(yī)療電子信息交互理賠金直結(jié)”新模式。

（一）線上醫(yī)療軟件合作模式。醫(yī)療軟件主要包含兩個(gè)方面：第一，以“平安好醫(yī)生”App為核心，以醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)?！叭t(yī)聯(lián)動”的形式來打造醫(yī)療O2O閉環(huán)，形成以家庭醫(yī)生和?？漆t(yī)生聯(lián)動的“線上醫(yī)生+簽約名醫(yī)和門診醫(yī)生”聯(lián)動的線下組合模式；第二，以“萬家診所”為核心，構(gòu)建線下診所聯(lián)盟，同時(shí)與醫(yī)藥器械、健康管理及護(hù)理等領(lǐng)域進(jìn)行合作，共同打造醫(yī)療健康全產(chǎn)業(yè)鏈，搭建全國診療服務(wù)平臺。挖掘潛在投保人并進(jìn)行健康管理，引導(dǎo)其養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，降低患病概率，減少就醫(yī)成本，從而減少保險(xiǎn)公司未來潛在的賠付支出.間接地增強(qiáng)了保險(xiǎn)公司在支出端的風(fēng)險(xiǎn)管控能力。

（二）打造“醫(yī)療電子信息交互理賠金直結(jié)”新模式?！搬t(yī)療電子信息交互理賠金直結(jié)”即“直賠”，是指符合條件的客戶只需在住院時(shí)提交理賠申請，通過保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對接系統(tǒng)便可自動識別客戶身份，實(shí)施即時(shí)自動理賠報(bào)案，直接獲取客戶的醫(yī)療、費(fèi)用數(shù)據(jù)，在出院時(shí)便可獲得實(shí)時(shí)理賠，客戶只需支付應(yīng)繳納的住院總花費(fèi)與社保及保險(xiǎn)理賠款差額。這一創(chuàng)新舉措改變了事后理賠的傳統(tǒng)模式，大大簡化了住院客戶的理賠流程，免去了客戶出院排隊(duì)交費(fèi)、后續(xù)理賠金申請的繁瑣。平安集團(tuán)已與河北、東莞部分醫(yī)院合作開展直賠服務(wù)，兌現(xiàn)了集團(tuán)“簡單、便捷、友善、安心”的服務(wù)宗旨，也將為今后拓展商業(yè)保險(xiǎn)醫(yī)療電子信息交換領(lǐng)域積累豐富經(jīng)驗(yàn)，為客戶帶來更多的保險(xiǎn)消費(fèi)新體驗(yàn)。

三、結(jié)論與建議

（一）加強(qiáng)中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目的在于減輕客戶的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。首先，我國現(xiàn)已在各地推進(jìn)“按病種付費(fèi)”，即《醫(yī)保付費(fèi)病種目錄》，目的在于推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革和利益調(diào)控機(jī)制、調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置、激勵(lì)與約束醫(yī)療費(fèi)用。此項(xiàng)衛(wèi)生體制的改革是對于保險(xiǎn)公司的重大利好，利于管控醫(yī)療費(fèi)用不合理現(xiàn)象，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸以治病為中心、讓患者明明白白看病。其次，增強(qiáng)人們的保健意識，樹立事前預(yù)防觀念，探索以健康為中心的綜合改革。

（二）充分發(fā)揮保險(xiǎn)公司的第三方管理功能。我國的社會醫(yī)療保障體系的建設(shè)離不開商業(yè)保險(xiǎn)的支持，不僅在于商業(yè)保險(xiǎn)對社會保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充作用，還在于保險(xiǎn)公司對社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理的參與，即保險(xiǎn)公司的第三方管理功能。保險(xiǎn)公司通過保險(xiǎn)合同或委托管理的方式參與社會保障中的各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，提供相應(yīng)的管理并收取適當(dāng)?shù)墓芾碣M(fèi)用，可以將保險(xiǎn)公司經(jīng)營商業(yè)健康保險(xiǎn)的一系列資源、經(jīng)驗(yàn)等運(yùn)用于社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，大大節(jié)省管理成本，有利于政府、保險(xiǎn)公司以及投保患者三方利益的提升。