大量輸血前后患者凝血功能和血小板變化

繆小花 陳娟 吳春梅 肖愛平 鄭敏

[摘要]目的 分析大量輸血前后患者凝血功能和血小板的變化情況，為臨床輸血提供一定的依據，確保輸血安全。方法 從我院2015年2月～2017年2月收治的24 h大量輸注懸浮紅細胞血的患者中，隨機抽取46例納入研究，回顧性分析其病歷資料，記錄其輸血前后的凝血功能和血小板變化情況。結果 輸血后的FIB、Pa均低于輸血前，輸血后TT、APTT、PT、INR指標均高于輸血前（P<0.01）。輸血后的Hct、HGB均高于輸血前，PLT低于輸血前（P<0.01）。結論 患者接受大量輸血后，其血小板發生稀釋性減少的可能性較大，在輸血過程中需及時監測人體各指標，若血小板指標<50×109/L時，及時補充血小板，避免因血小板指標較低引發凝血功能異常。

[關鍵詞]血小板；凝血功能；大量輸血

[中圖分類號] R457.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）8（c）-0149-03

[Abstract] Objective To observe the blood coagulation and platelet change in patients before and after massive blood transfusion， and to provide a certain basis for clinical transfusion， to ensure the safety of blood transfusion. Methods A total of 46 patients who received with 24 h massive infusion of suspended erythrocyte blood in our hospital from February 2015 to February 2017 were randomly selected to include the study， the medical records were retrospective analyzed， and the blood coagulation and platelet change in patients were recorded before and after blood transfusion. Results FIB and Pa after blood transfusion were lower than those before blood transfusion， and the indexes of TT， APTT， PT and INR after transfusion were all higher than those before blood transfusion （P<0.01）. Hct and HGB after transfusion were all higher than those before blood transfusion， and PLT was lower than that before blood transfusion （P<0.01）. Conclusion After patients receiving massive blood transfusion， and the possibility of PLT undergoing dilution reduction is larger. In the process of blood transfusion， it is necessary to monitor every target of the human body in time， if the platelet index <50×109/L， it is necessary to supplement the platelet in time and avoid coagulation dysfunction due to lower platelet index.

[Key words] Platelet； Coagulation function； Massive blood transfusion

大量輸血是指患者輸血總量是自身血容量的1～1.5倍的范圍，或每小時輸血量>自身血容量的一半[1]?，F臨床較為常見的需接受大量輸血的疾病多為術中大出血、創傷大出血、消化道大出血等，且少數患者還會發生循環超負荷、肺微血管栓塞、凝血障礙等并發癥。為有效避免患者發生失血性休克，臨床多給予懸浮紅細胞進行治療，進而及時補充血容量，改善疾病預后。另外，若僅單一給予輸血處理，輸血量>2500 ml則可能引發出血傾向，輸血量>5000 ml，則1/3的患者可能發生出血，所以，為將出血狀況控制在良好范圍，給予輸血處理時，需共同輸入適量的凝血因子和血小板（PLT），進而達到治療目的[2]。近年來，我院對大量輸血前后患者的凝血功能和PLT變化領域加大了關注度和重視度。本研究選取46例患者進行回顧性分析，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

從我院2015年2月～2017年2月收治的24 h大量輸注懸浮紅細胞血患者中，隨機抽取46例納入研究，其中，男24例，女22例；年齡為23～56歲，平均（35.6±1.2）歲；體重為（65.5±1.5）kg；ISS評分為（21.5±0.5）分；創傷性大出血15例，外科手術大出血12例，產科出血10例，消化道大出血9例。患者均知情同意本研究。本研究已經醫院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準[3]：①各條件均滿足此研究標準；②均自愿接受此次診治。

排除標準[4]：①以往有凝血功能障礙和心肺疾??；②存在先天性凝血障礙者；③術前接受抗凝藥物治療者。

1.2方法

入室后，給予常規性血氧飽和度、心電圖、中心靜脈壓、有創動脈血壓監測，開放靜脈通路2或3條，開通靜脈通路后，給予乳酸鈉林格溶液維持血容量。開始手術后，若失血量<800 ml，先給予人工血漿代替血容量補充。失血量>1000 ml則輸注新鮮冰凍及濃縮紅細胞血漿，保持手術過程中血紅蛋白>80 ～100 g/L，如失血量>100%，則輸注5～10 U冷沉淀及1.5～5 U/10 kg PLT，術中中心靜脈壓需保持在高血容量12～15 cmH2O。手術完成后，將患者送入普通病房或ICU病房，可帶氣管插管。

1.3觀察指標

46例患者輸血前、輸血后6 h的纖維蛋白原（FIB）、凝血酶時間（TT）、部分活化凝血酶原時間（APTT）、國際標準化比值（INR）、凝血酶原活動度（Pa）、凝血酶原時間（PT）用貝克曼ACL TOP 700血凝儀測定。血細胞比容（Hct）、血紅蛋白（HGB）、PLT采用希森美康XN 9000血球計數儀測定。

1.4統計學方法

采用統計學軟件SPSS 13.0分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1輸血前后凝血酶指標的比較

輸血后的FIB、Pa均低于輸血前，TT、APTT、PT、INR指標均高于輸血前（P<0.01）（表1）。

2.2輸血前后Hct、HGB、PLT的比較

輸血后的Hct、HGB均高于輸血前，PLT低于輸血前（P<0.01）（表2）。

3討論

隨著醫學技術逐步發展，輸血技術也在逐步改進，成分輸血已在現代臨床中得到普遍應用。合理配合血液成分可避免大量補液或輸入RBC造成凝血因子被稀釋而引發再出血[5]。針對嚴重出血的患者，不僅需輸注紅細胞懸液，還需合理配置冷沉淀、FFP、PLT。及時、準確地評價和處理大量輸血時的凝血功能，對疾病的預后具有直接影響[6]。因此，怎樣有效、科學地大量輸血，如何將輸血風險合理降低，逐步發展為臨床醫護人員關注的重點和焦點問題。

人體發生休克或嚴重性創傷時，多因素影響下患者會發生凝血功能障礙。而目前所知曉的對凝血功能造成影響的因素主要為體溫，低溫情況下，凝血過程中抑制各類反應，PLT、凝血酶數量降低，損害其功能，APTT和PT發生異常，降低Ⅷ、Ⅴ凝血因子的合成；激活纖溶系統，大量增加FIB裂解產物[7]。給予大量輸血處理會進一步減少凝血因子。液體復蘇又引發血液稀釋，加重凝血功能異常。因此，低溫也會對PLT功能造成一定的影響。

整個疾病變化中，低體溫和升壓藥物會導致心功能異常，使酸中毒進一步加重，凝血功能受到酸中毒的損害，此過程有循環性，三者惡性循環，互為因果，讓其生理功能長時間處于耗竭狀態，造成嚴重的創傷性自身損傷，循環紊亂早期發展到后期階段，接受手術治療的可能性較小，即使手術順利，患者也可能因術后ARDS、MODS、MOF等疾病而喪失生命[8]。因此，為穩定并保持血流動力學，補充血容量，需給予大量輸血處理，輸注冷沉淀、血漿、紅細胞懸液、膠體液、晶體等。按照血常規凝血結果確定輸注成分。若發生凝血功能異常，則輸入新鮮PLT和血漿，輸入量需根據其病情確定。

健康成年人體的血量可占體重的7%～8%，若一次出血量>總血液容量的15%，或出血量>1000 ml，人體血容量將血壓保持在正常水平的難度則較大，進而引發機體功能障礙，患者往往需接受輸血干預，避免發生貧血，確保人體血容量循環系統和血壓正常，避免發生失血性休克等癥狀[9]。以往低溫儲存的全血溶液，保存在低溫4℃環境下24 h后，其PLT活性幾乎全部喪失，血漿內凝血因子也會逐步失去活性。臨床普及成分血輸血，更為合理地應用了血液資源。但若成分血在臨床得不到合理應用，單純大量輸入紅細胞懸液，不重視其PLT和凝血功能狀況，不及時補充凝血因子和PLT，往往會降低PLT指標，發生凝血障礙，進而引發DIC、酸中毒、再出血等并發癥。本研究顯示，給予大量輸血處理，雖可糾正其Hct、HGB指標，避免發生失血性休克等癥狀，但大量輸血會降低PLT，若不及時糾正此狀況，往往會引發再出血。延長凝血時間和降低PLT的原因主要為以下幾點：①缺乏凝血因子和降低PLT，大出血中，人體凝血系統會自動啟動，可促進止血，此過程會耗費大量凝血因子和PLT，降低消耗性PLT，缺乏凝血因子，則會出現再出血的可能性。應激狀況下，人體肝臟、骨骼、脾臟會產生應激作用，尤其是肝臟會釋放并合成相應凝血因子，確保人體正常發揮凝血系統作用。而只有在失血量多或大量出血時，PLT指標<50×109/L時，按照實際狀況補充PLT[10-11]。PLT在人體凝血過程中有重要的止血作用，血小板膜磷脂表面提供了凝血反應的場所，以更好地發揮凝血功效，裂解產物和PLT活化后均具有止血、凝血功能[12-13]。另外，大量輸血處理，還可降低凝血因子和PLT稀釋性，臨床醫護人員也需加大對此點的關注度，根據具體影響進一步進行研究和實驗。②降低PLT功能也會加大再出血的可能性，此也為出血的一個重要因素，若醫院條件允許，在測定其PLT指標時，可給予TEG檢測，明確PLT數量和質量是否達標，以及血液凝固性減低和增高的狀況[14-15]，綜合判定凝血狀況，評估患者接受大量輸血處理的出血和血栓風險，指導醫護人員及時補充凝血因子和PLT，確保預后得到改善。

大量輸血還會明顯延長其TT、APTT、PT，增高INR，降低FIB、Pa。凝血系統是動態互相關聯的，APTT可反映共同凝血和內源性系統狀況，PT可顯示外源凝血系統狀況，FIB和PLT也可反映凝血系統狀況。臨床工作中，醫護人員需完全且全面地觀察患者大出血時的凝血功能，密切監測其凝血指標。凝血因子指標降低到正常范圍的20%～30%時，其FIB指標<0.75 g/L，凝血功能發生異常。INR指標增高1.7倍左右，凝血因子Ⅷ和Ⅴ則會降低30%。凝血因子屬于蛋白酶之一，低體溫易降低此蛋白酶活性，若人體體溫處于35℃時，凝血因子Ⅻ和Ⅺ活性則為正常范圍的65%，人體體溫處于32℃時，活性則降低32%、17%。另外，低體溫會影響PLT復合體與von-Willebrand因子結合，抑制PLT聚集和活化。患者接受大量輸血處理時，其人體深部體溫會快速降低到35℃以下，但也存在臨床檢測其PLT和凝血因子數量正常時，患者仍然會發生凝血功能障礙。

綜上所述，患者接受大量輸血后，其PLT發生稀釋性減少的可能性較大，在輸血過程中需及時監測人體各項指標，若PLT指標<50×109/L時，需及時補充PLT，避免因PLT指標較低，引發凝血功能異常，以確保安全。

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