269例川崎病住院患兒臨床資料分析

章曉英 李超雄 傅雯靜 趙海豐 裴夏南 李王彬

[摘要] 目的 總結并探討川崎?。↘D）住院患兒的臨床特征，為臨床治療提供指導。 方法 回顧性分析2009年9月～2017年9月我院住院的269例川崎病患兒臨床資料：（1）比較典型川崎病與不典型川崎病的臨床特征；（2）以靜脈用丙種球蛋白（IVIG）療效為標準進行分組，探討初始劑量靜脈用丙種球蛋白治療敏感性川崎病與無反應川崎病的臨床特征。 結果 ①典型川崎病組各項臨床癥狀的發生率均高于不典型川崎病組（P<0.05）。不典型KD組冠狀動脈損傷發生率高于典型KD組（P<0.05）；實驗室檢查中，除了CRP外（P<0.05），兩組其余實驗室檢查指標比較，差異無統計學意義（P>0.05）。②以靜脈用丙種球蛋白（IVIG）療效為標準進行分組，除口唇、肛周改變外，IVIG敏感性川崎病其余臨床癥狀發生率高于IVIG無反應性川崎病（P<0.05）。除CRP、ALT、AST外，兩組其余實驗室檢查結果及冠脈改變比較無差異（P>0.05）。 結論 川崎病患兒應強調早期評估臨床參數，對高度懷疑為川崎病患兒應多次復檢提高陽性率，尤其注意CRP的變化，對無反應川崎病注意肝功能變化。

[關鍵詞] 川崎病；臨床特征；靜脈用丙種球蛋白

[中圖分類號] R725.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）30-0048-03

[Abstract] Objective To summarize and explore the clinical features of hospitalized children with Kawasaki Disease （KD） and provide guidance for clinical treatment. Methods The clinical data of 269 children with Kawasaki disease who were hospitalized in Jiangmen Central Hospital from September 2009 to September 2017 were retrospectively analyzed. The clinical features of typical Kawasaki disease and atypical Kawasaki disease were compared. The efficacy of intravenous gamma globulin （Intravenous Immune Globulin IVIG） was grouped， to investigate the clinical features of the initial dose of intravenous gamma globulin for the treatment of Kawasaki disease non-responsive Kawasaki disease. Results 1.The incidence of clinical symptoms in the typical Kawasaki disease group was higher than that in the atypical Kawasaki disease group （P<0.05）. The incidence of coronary artery injury in the atypical KD group was higher than that in the typical KD group（P<0.05）. In the laboratory examination， except for CRP（C-Reactive Protein） （P<0.05）， there was no significant difference in the other laboratory examination indexes between the two groups（P>0.05）. 2.According to the efficacy of intravenous gamma globulin（IVIG） as the standard， the patients were grouped. Except for lip and perianal changes， the incidence of clinical symptoms in IVIG-sensitive Kawasaki disease was higher than that of IVIG-unresponsive Kawasaki disease（P<0.05）. Except CRP， ALT and AST， there was no difference in the other laboratory results and coronary artery change in the two groups（P>0.05）. Conclusion The early evaluation of clinical parameters in children with Kawasaki disease should be emphasized. Patients with high degree of suspicion of Kawasaki disease should be re-examined several times to increase the positive rate. Particular attention to changes in CRP should be paid， and the changes in liver function in IVIG-unresponsive Kawasaki disease should be paid attention to.

[Key words] Kawasaki disease； Clinical features； Intravenous gamma globulin

川崎病（Kawasaki disease，KD）是一種全身性血管炎癥性疾病，主要多見于5歲以下兒童，主要影響中型動脈，尤其會使其冠狀動脈損害（Coronary artery lesion，CAL）風險明顯增加[1]。在發達國家，KD是兒童獲得性心臟病最常見的病因。KD的病因尚不清楚，目前人們認為，一種或多種尚未確認的感染性因子在基因易感個體中誘發了強烈的炎癥宿主反應。靜脈注射用免疫球蛋白（Intravenous immune globulin，IVIG）和/或阿司匹林仍是治療這種疾病的唯一選擇，但仍有10%～15%的患兒對這種治療產生了耐藥性[2]。本文對我院269例川崎病住院患兒的臨床資料進行回顧性分析，總結比較KD的臨床特征，以指導臨床治療?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2009年9月～2017年9月我院住院的269例川崎病患兒的臨床資料，男177例，女92例；年齡2個月～8歲，中位數年齡24個月；其中：1歲以下73例（27.1%），1～3歲112例（41.7%），3歲以上84例（31.2%）。

1.2 診斷標準

KD的診斷包括6項基本診斷標準[3-4]：發熱大于5 d以上（包括對治療有反應但發熱不足5 d的病例）且至少具備5項臨床特點中的4項（無滲出物性雙眼結膜充血；口唇改變；四肢末端改變，多形性紅斑；急性非化膿性淋巴結炎，常為單側）。發熱在5 d 以上，臨床表現不足4 項者，心臟彩超出現冠狀動脈改變，診斷為不典型KD（IKD）。

IVIG無反應性KD的診斷標準[5]為在完成初始IVIG 治療≥36 h后仍持續發熱（體溫≥38℃），或者應用IVIG治療2～7 d后KD臨床癥狀再現（發熱及至少1項其他臨床表現），除外繼發感染。

1.3 方法

所有病例確診后均給予阿司匹林+IVIG治療。阿司匹林（30～50）mg/（kg·d），2～3次/d，熱退后調整為（3～5） mg/（kg·d）；病程10 d內給予IVIG（1 g/kg）單次靜注（選用上海萊士血液制品股份有限公司的靜注人免疫球蛋白，國藥準字S10980061），IVIG無反應性KD再次使用IVIG（1 g/kg）靜注。

1.4 統計學方法

采用SPSS17.0統計學軟件進行分析。計數資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗。計量資料用均數±標準差（x±s）或中位數表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

依據KD的診斷標準，納入的269例患兒中，KD 208例，占77.3%，其中男137例，女71例，男女比例1.9∶1。IKD61例，占22.7%，其中男40例，女21例，男女比例1.9∶1，兩組性別比較差異無統計學意義（χ2=0.002，P>0.05）。依據IVIG無反應性KD的診斷標準，IVIG無反應性KD38例，IVIG敏感性KD231例。發病年齡在1～3歲，四季均有發病，夏秋兩季為高發季節。

2.2 臨床表現

2.2.1 所有患兒一般臨床表現 所有患兒均以發熱為前提，左冠呈瘤樣擴張1例，直徑8.2 mm。所有患兒臨床癥狀中口唇改變發生率最多，肛周脫皮最少，見表1。

2.2.2 典型KD與不典型KD臨床特征比較 典型KD組各項臨床癥狀的發生率均高于不典型KD組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。不典型KD組冠脈改變發生率高于典型KD組，差異有統計學意義（P<0.05），實驗室檢查中，除CRP外（P<0.05），兩組其余實驗室檢查指標比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.2.3 敏感性KD與無反應KD臨床特征比較 除口唇、肛周改變外，IVIG敏感性KD其余臨床癥狀發生率高于IVIG無反應性KD（P<0.05）。除CRP、ALT、AST外，兩組其余實驗室檢查結果及冠脈改變比較無差異（P>0.05），見表3、4。

3 討論

川崎病好發于1～3歲，男性多見，少見于3個月以下及8歲以上[6]，本組資料與文獻報道一致，考慮可能3個月以下嬰兒從母體通過胎盤獲得較多保護性抗體，在幼兒早期這種保護逐漸減少，而8歲以上兒童保護性免疫系統發育造成無癥狀感染[7]不易識別。

本組資料中，所有患兒均有發熱表現，口唇改變為最常見的臨床癥狀，而肛周皮膚的改變較為少見。不典型KD組冠脈改變發病率均高于典型KD組，與國內外文獻報道一致[8-10]，考慮不典型KD患兒發熱持續時間長，特征性的臨床表現較少，易延誤診治。據報道，多數冠脈損害的患兒存在持續的炎癥損害[11]。

以靜脈用丙種球蛋白（IVIG）療效為標準進行分組，在臨床癥狀中，發現除口唇改變及肛周脫皮外，敏感性KD與無反應KD大多數臨床特征比較差異具有統計學意義，在第2次使用IVIG后無反應KD患兒的臨床癥狀均得以緩解，可能無反應KD患兒更適宜首劑給予2 g/kg治療，但臨床上對兩者的甄別存在難度，研究雖認為首劑1 g/kg與2 g/kg療效無明顯差異，但更傾向于使用2 g/kg[12-13]。

在實驗室檢查方面，典型KD與不典型KD，IVIG敏感性KD與無反應KD的CRP比較差異均有統計學意義，考慮CRP對不典型KD及無反應KD的早期診斷可能具有一定的參考價值。IVIG無反應KD的ALT、AST與IVIG敏感性KD相比較，差異有統計學意義，考慮IVIG無反應KD患兒的肝功能易受損傷，肝臟有復雜的血管網，肝功能受損可能與肝血管炎導致肝細胞損害有關[14]。雖然川崎病KD的診斷多依靠臨床表現，實驗室檢查很難為KD的診斷提供決定性的證據，但在川崎病初期，尤其對于不典型KD，依據實驗室檢查可以指導臨床早期使用超聲心動圖，及時治療[15]。為早期評估臨床參數，對高度懷疑為KD，尤其不典型KD及無反應KD患兒應多次復查提高陽性率，尤其注意CRP的變化，對無反應KD注意肝功能變化，及早予保肝治療。

本研究中，IVIG敏感性KD與無反應KD的冠脈改變比較差異無統計學意義，與文獻報道不一致[16]，考慮：（1）在KD動物模型中發現先天性免疫在KD患者冠狀動脈血管炎的發生中起著至關重要的作用[17]；（2）在川崎病發病前，很難確定這些患兒的心臟狀況；（3）研究有一些局限性，本研究是回顧性的，KD臨床確診及分型存在一定的主觀經驗性，心臟彩超結果不可能單人完成，可能檢查者經驗、檢查時機、檢查設備的不同對診斷結果的判定存在差異。本研究樣本量小，有待在今后的臨床工作中進一步研究分析。

[參考文獻]

[1] Anne H，Rowley MD. The Complexities of the diagnosis and management of Kawasaki disease[J]. Infect Dis Clin North Am，2015，29（3）：525-537.

[2] Eleftheriou D，Levin M，Shingadia D，et al. Management of Kawasaki disease[J]. Arch Dis Child，2014，99（1）：74-83.

[3] Ayusawa M，Sonobe T，Uemura S，et al. Revision of diagnostic guidelines for Kawasaki disease[J]. Pediatr Int，2005，47（2）：232-234.

[4] Newburger JW，Takahashi M，Gerber MA，et al. Diagnosis，treatment，and long-term management of Kawasaki disease：A statement for health professionals from the Committee on Rheumatic Fever，Endocarditis and Kawasaki Disease，Council on Cardiovascular Disease in the Young，American Heart Association[J]. Pediatrics，2004，114（6）：1708-1733 .

[5] 張清友，簡佩君，杜軍保，等. 風濕熱、心內膜炎及川崎病委員會，美國心臟病學會及美國兒科學會川崎病的診斷、治療及長期隨訪指南介紹[J]. 實用兒科臨床雜志，2012，27（13）：1049-1056.

[6] Dong Soo Kim. Kawasaki disease[J]. Yonsei Medical，2006， 47（6）：759-772.

[7] Yim D，Curtis N，Cheung M，et al. Update on Kawasaki disease：Epidemiology，etiology and pathogenesis[J]. Paediatr Child Health，2013，49（9）：704-708.

[8] 王利軍，杜忠東，付培培，等. 首診誤診為淋巴結炎的不完全性川崎病的臨床特征[J].中華實用兒科臨床雜志，2015，30（13）：1035-1036.

[9] 張偉，李秋，趙曉東，等. 942例川崎病的臨床分析[J]. 中華兒科雜志，2006，44（5）：324-328.

[10] Agarwal S，Agrawal DK. Kawasaki disease：Etiopathogenesis and novel treatment strategies[J]. Clin Immunol，2017， 13（3）： 247-258.

[11] Takahashi K，Oharaseki T，Yokouchi Y，et al. Kawasaki disease as a systemic vasculitis in childhood[J]. Ann Vasc Dis，2010，3（3）：173-181.

[12] Chen J，Ma B，Lin LX，et al. Treatment of Kawasaki disease by different doses of immunoglobulin：A meta analysis of efficacy and safety[J]. Pediatr，2012，1（2）：99-107.

[13] Rakesh Kumar Pilania，Dharmagat Bhattarai，Surjit Singh. Controversies in diagnosis and management of Kawasaki disease[J]. Clin Pediatr，2018，7（1）：27-35.

[14] 朱迪，羅鋼. 不完全川崎病患兒的實驗室檢查分析[J]. 中國醫科大學學報，2017，46（3）：219-222.

[15] Masanari Kuwabara，Mayumi Yashiro，Kazuhiko Kotani，et al. Cardiac lesions and initial laboratory data in Kawasaki disease：A nationwide survey in Japan[J]. Epidemiol，2015，25（3）：189-193.

[16] 蔣勇，趙夢，李維禧，等. 初始劑量靜脈用丙種球蛋白治療無反應川崎病的臨床特征和預測指標[J]. 中華實用兒科臨床雜志，2015，30（9）：676-680.

[17] Hara T，Nakashima Y，Sakai Y，et al. Kawasaki disease： A matter of innate immunity[J]. Clinical and Experimental Immunology，2016，186：134-143.

（收稿日期：2018-07-09）