PHILOS鋼板治療肱骨近端骨折的效果分析

付剛 熊國勝 熊圣仁 李仁斌

【摘要】 目的：分析PHILOS鋼板治療肱骨近端骨折的臨床效果。方法：隨訪2013-2016年筆者所在醫院65例PHILOS鋼板治療肱骨近端骨折的患者，女30例，男35例，平均年齡（55.6±2.5）歲，NEER分型Ⅱ型9例，Ⅲ型40例，Ⅳ型16例，術后對其肩關節功能constant評分進行分析。結果：所有患者均獲得隨訪，隨訪時間15～28個月，平均（19.8±3.9）個月，根據末次復查X線結果，骨折均愈合，無螺釘及鋼板斷裂，1例患者出現肱骨頭壞死。按照constant評分，優32例，良20例，中9例，差4例，優良率80%。結論：PHILOS鋼板治療肱骨近端骨折，鎖定螺釘分布合理，固定效果可靠，預后優良率較高，臨床治療效果確切，值得推廣。

【關鍵詞】 肱骨近端骨折； 肱骨大結節骨折； PHILOS鋼板

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.26.019 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）26-00-02

【Abstract】 Objective：To explore the effect of the PHILOS plate in the treatment of proximal humeral fracture.Method：Sixty-five patients from the anthers hospital，30 females and 35 males，average age （55.6±2.5）years，with proximal humeral fractures treated with PHILOS plate from 2013-2016.There were 9 cases of Type Ⅱ，40 cases of Type Ⅲ，16 cases of Type Ⅳ，according to the NEER classification.The postoperative constant scores of the shoulder joint were observed.Result：All patients were followed up from 15 to 28 months，average （19.8±3.9）months.X-Ray was reexamined after operation and all the patients were bony union，no plate loosening or breakage，but one case with humeral head necrosis.According to constant score，excellent in 32 cases，good in 20 cases，medium in 9 cases，fair in 4 cases，the excellent-good rate was 80%.Conclusion：PHILOS plate is effective in the treatment of proximal humeral fractures，with reasonable distribution of locking screws，reliable fixation，high prognosis and accurate clinical treatment.

【Key words】 Proximal humeral fracture； Fracture of humerus tubercle； PHILOS plate

First-authors address：Fuzhou Second Hospital，Fuzhou 350007，China

在臨床骨科中，肱骨近端骨折是一種比較常見的骨折類型，有報道稱，其比例約占全身骨折的5%[1]。由于肱骨近端骨折發生的概率隨年齡的增高而增加，同時其發病率與目前老齡化社會密切相關，因此受到了創傷骨科醫生的高度關注。自2001年國際內固定研究協會（AO）推出了肱骨近端內鎖定系統（proximal humerus internal locking system，PHILOS），給肱骨近端骨折的治療提供了新的思路與方案，因此目前得到了廣泛的應用。本研究選取筆者所在醫院在2013-2016年收治的65例肱骨近端骨折為研究對象，全部采用PHILOS鋼板固定，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013-2016年筆者所在醫院收治的肱骨近端骨折患者65例，其中女30例，男35例，年齡32～68歲，平均（55.6±2.5）歲，NEER分型：Ⅱ型9例，Ⅲ型40例，Ⅳ型16例，受傷因素包括跌落傷、交通傷、摔傷。排除標準：病理性骨折，全身多發骨折，開放性骨折，NEER分型Ⅰ型，有嚴重的肢體功能障礙，如偏癱、帕金森患者，以及有精神障礙患者。與所有納入本研究的患者簽訂知情同意書，并經醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

術前檢查包括：入院后常規血液檢測，心肺功能評估，肩關節正位、肩胛骨Y位X線；肩關節三維CT成像。所有患者均采用全身麻醉，患肩墊高，采用三角肌、胸大肌入路，顯露骨折端，手法牽引肱骨遠端，使骨折端復位，對于三部分、四部分骨折，可在肩袖肌腱上縫合下拉以輔助復位，復位后克氏針臨時固定，透視確認骨折對位、對線良好后，選取適宜長度鋼板置于肱骨大結節下方5～8 mm處，結節間溝外側4 mm，上滑動孔螺釘，透視后再次微調鋼板位置，上鎖定螺釘，螺釘長度盡量靠近肱骨頭關節面，以達到最大支撐力，透視下證實骨折端復位好，內固定牢靠，肩關節活動好，無摩擦感，修補破損關節囊及肩袖，沖洗、止血后縫合，放置引流片。

術后對癥治療，第3天在康復師指導下行被動功能鍛煉，后期逐步行主動功能鍛煉及力量訓練，定期門診隨訪。

1.3 療效評價標準

按照constant肩關節評分標準，總分為100分，關節功能分為優：90～100分；良：75～89分；中：60～74分；差：<60分四個等級。

2 結果

65例患者均獲得隨訪，隨訪時間15～28個月，平均（19.8±3.9）個月，根據末次復查X線結果，骨折均愈合，無螺釘及鋼板斷裂，1例患者出現肱骨頭壞死。本研究根據constant肩關節評分標準，所有隨訪患者優32例，良20例，中9例，差4例，優良率80%。

3 討論

肱骨近端骨折包括大結節、小結節、肱骨頭、肱骨干近端的骨折。肱骨近端骨折常用的分型包括AO分型、NEER分型，其中后者最為常用。對于臨床醫生而言，如何利用骨折分型選擇最合適患者的治療方案，最大程度的恢復患肢功能，是廣大學者探索研究的重點。但對于肱骨近端骨折，尤其是嚴重粉碎的三、四部分骨折，目前仍無統一的治療方案。

3.1 肱骨大結節的復位

肱骨大結節骨折時，受岡上肌、岡下肌、小圓肌的牽拉，骨折塊向后上方移位。梁善校[2]研究認為：肱骨大結節骨折常需要手術恢復其解剖位置，以避免肩關節功能的喪失。大結節骨折塊常較小且薄，空心釘固定常不牢靠且容易導致肩峰撞擊，因此對于大結節復位，筆者推薦縫合固定。術中可于岡上肌、岡下肌、肩胛下肌腱骨交界處置不可吸收線，系緊縫線輔助復位，或預留縫線，系于PHILOS鋼板縫合孔上，復位后肱骨大結節應低于肱骨頭最高點。王永[3]對使用多根縫線固定肱骨大結節骨折塊的患者進行隨訪，發現其固定牢靠，骨折塊無移位，無肩峰撞擊等并發癥，同時縫線固定具有費用低、軟組織破壞少等優勢。

3.2 鋼板放置位置

PHILOS鋼板應放置于肱骨大結節頂點以下5～8 mm[4]，結節間溝外側4 mm[5]。若鋼板放置偏高，可導致肩峰撞擊，若偏前，可能影響肱二頭肌長頭腱走形，以及損傷供應肱骨頭大部分血供的旋肱前動脈升支，該血管走形于結節間溝內。有學者對肱骨頭行顯微CT掃描后發現，肱骨頭中部至軟骨下密度最高[6]，因此，置入螺釘時，應盡可能接近軟骨下方，以達到最大支撐力。同時必須置入鋼板上兩枚肱骨距螺釘，以增強內側支撐，若因個體解剖因素或鋼板放置原因，上述兩枚螺釘位置不佳，可置入一枚普通螺釘，維持內側支撐。置入螺釘時筆者建議使用“啄木鳥”鉆孔技術：使鉆頭前進一段距離，然后向后拔出鉆頭，再次前進，不斷重復該過程，穿過肱骨頭內松質骨，感受到較硬的軟骨下骨停止，避免穿透肱骨頭。筆者認為，該技術可使螺釘長度盡可能接近軟骨下骨，而不穿出肱骨頭，同時也可避免骨碎屑進入關節腔，導致患者產生摩擦感、疼痛等不適。

3.3 肱骨頭壞死

本研究中，出現1例肱骨頭壞死，患者肩關節constant評分80分。對于四部分骨折，國內外研究對術后出現肱骨頭壞死的概率波動范圍較大，筆者認為術前可通過對骨折及軟組織情況的判斷，預估肱骨頭壞死的可能性，如：肱骨頭骨折塊內側干骺端保留越長，軟組織越完整，血供越好。同時，術中應注意盡量減少軟組織的損傷，注意保護肱骨頭內側血供。PHILOS鋼板打入肱骨頭內均為鎖定螺釘，無加壓效果，此優勢也一定程度上對骨膜起保護作用，降低了肱骨頭壞死的概率。羅志恩等[7]研究發現，肱骨近端骨折骨折術后，有13%的患者出現肱骨頭壞死，但其中87%的患者肩關節功能滿意。

3.4 適應證

本研究中，PHILOS鋼板對于肱骨近端骨折的治療具有良好的應用效果。由于PHILOS鋼板螺釘多向角度鎖定設計，因此在肱骨頭內可提供堅強固定及較強的抗拔出能力，防止復位的丟失，尤其適用于骨質疏松患者。人工肱骨頭置換術由Neer醫生首創，并于1970年發表文獻報道，當時認為該手術適應證為：肱骨頭劈裂大于40%；肱骨近端四部分骨折伴或不伴有肱骨頭脫位。但隨著關節置換技術的不斷進步，以及廣大學者的不斷探索，肱骨頭置換的手術適應證逐漸擴大，目前認為該手術適應證也應包括：嚴重骨質疏松的老年患者；肱骨解剖頸骨折的患者。對于Neer Ⅲ型及Ⅳ型骨折，陳淑強等[8]認為應一期行肩關節置換。但筆者認為，應盡可能行內固定治療，保留肱骨頭，關節置換作為終極治療選擇的方案。楊繼國等[9]研究也認為，對于肱骨近端粉碎性骨折，應首先考慮行切開復位內固定，其療效優于半肩置換。但對于肱骨頭關節面塌陷、劈裂，關節面無法恢復，骨折畸形愈合，其肩關節置換有更確切的臨床療效[10]。武京偉等[11]認為，Neer Ⅲ型及Ⅳ型骨折且伴有重度骨質疏松患者，其螺釘把持力差，可能無法承載內固定系統，肩關節置換是可以考慮的治療方案。隨著人工關節置換技術的不斷成熟，人工肱骨頭置換也逐漸成為肱骨近端骨折可選的治療方案之一，但對于各自的適應證目前未達成共識，仍需進一步探索[12]。

綜上所述，PHILOS鋼板治療肱骨近端骨折，適應證廣泛，鎖定螺釘分布合理，固定效果可靠，預后優良率較高，近期臨床治療效果確切，遠期療效仍需進一步觀察。

參考文獻

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（收稿日期：2018-04-16）