胰腸吻合口內引流與外引流在術后并發癥的對比研究

張文杰，譚云波

（大理大學臨床醫學院，云南大理 671000）

［關鍵字］胰十二指腸切除術；并發癥；胰瘺；胰腸吻合術

胰腺癌因其惡性程度高、較難早期發現、治療反應率低、易轉移，是預后較差的惡性腫瘤之一〔1〕。目前，治療早期胰腺癌的標準手術方式是胰十二指腸切除術（pancreatico duodenectomy，PD）〔2-3〕，然而其涉及臟器眾多、手術時間較長，術后并發癥居高不下〔4-5〕。隨著幾代外科醫生的不斷努力，PD術后并發癥發生率有所下降，但術后胰瘺仍時有發生，嚴重影響著患者愈后。本文收集大理大學第一附屬醫院在2000年1月至2017年12月完成的PD患者臨床資料進行回顧性分析，比較胰十二指腸切除術中行胰腸吻合口內引流與外引流對術后并發癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年1月至2017年12月共收集73例患者臨床資料。男性38例，女性33例；年齡24～89歲，平均年齡（60.94±2.30）歲。其中胰腸吻合口采用內引流37例，采用外引流36例。按照胰十二指腸切除術中胰腸吻合口引流方式將患者分為胰腸吻合口內引流組（以下簡稱內引流組）和胰腸吻合口外引流組（以下簡稱外引流組）。兩組一般臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 取右上腹倒L型切口入腹行PD，消化道重建采用Child方法，胰腸吻合采用胰管空腸端側黏膜吻合的方式，吻合口放置支撐管。手術最后檢查胰腺斷端，若有出血點用縫扎及電凝止血。內引流組患者：在進行胰管空腸吻合時，在主胰管側置入硅膠管，用5-0 Prolene縫線將硅膠支撐管固定，隨后將硅膠管另一端置入空腸。最后將胰腺斷端實質和空腸漿肌層連續縫合。外引流組患者：硅膠支撐管于胰腸吻合口遠端約10 cm處穿出腸管引出體外并接負壓吸引袋。

1.2.2 觀察指標 觀察手術時間、術中出血量、術后住院時間，以及術后胰瘺發生率及胃潴留、腹腔感染、胰瘺和腹腔出血發生率。胰瘺的定義及分級采用國際胰瘺研究組〔6〕（the International Study Group on Pancreatic Fistula，ISGPF）標準。

1.2.3 統計學分析 采用SPSS 22.0統計軟件。計數資料采用χ2檢驗。計量資料采用t檢驗，并以（）表示。VAS評分（視覺模擬評分法）采用兩獨立樣本Wilcoxon秩和檢驗。當P＜0.05時，差異具有統計學意義。

表1 內引流組與外引流組一般臨床資料對比［n（%）］

2 結果

2.1 術中相關指標比較 內引流組術后住院時間較短，差異具有統計學意義（t=-2.090，P＜0.05）。見表2。

表2 內引流組與外引流組手術相關指標比較（）

表2 內引流組與外引流組手術相關指標比較（）

手術時間∕min術中出血量∕mL術后住院時間∕d 405.64±146.09 453.75±183.48 13.63±2.30 414.00±89.97 445.63±135.65 16.21±5.60 -0.182 0.142-2.090 0.857 0.888 0.045

2.2 術后胰瘺的比較 對兩組患者研究表明，內引流組與外引流組患者術后胰瘺的發生率差異無統計學意義（t=0.001，P=0.981＞0.05）。見表3。

表3 內引流組與外引流組術后胰瘺的發生率比較

2.3 術后其他并發癥的比較 術后兩組患者的腹腔出血、腹腔感染發生率差異無統計學意義（χ2=0.001，0.000，P＞0.05）；內引流組胃潴留發生率小于外引流組，差異具有統計學意義（t=-4.691，P＜0.05）。見表4。

表4 內引流組與外引流組術后其他并發癥比較［n（%）］

2.4 圍術期死亡率 內引流組患者圍術期發生1例A級胰瘺和1例腹腔內出血，通過積極應用生長抑素及類似物、營養支持等對癥處理均好轉出院，未出現死亡病例。外引流組患者圍術期發生1例A級胰瘺、1例B級胰瘺和2例腹腔內出血，通過負壓引流管通暢引流、應用生長抑素、滴注白蛋白治療均好轉出院；6例患者發生胃潴留，通過留置鼻胃管、腸外營養、每日督促咀嚼口香糖等對癥處理胃腸道功能均逐漸恢復；1例患者出現腹腔內感染，經負壓引流管沖洗腹腔及滴注抗生素治療后好轉出院，未出現死亡病例。

3 討論

盡管眾多學者針對胰瘺不斷完善并改進手術方式，胰瘺仍是PD術后最為嚴重的并發癥之一，發生率高達5%～25%〔7-8〕。單因素分析顯示，胰管引流方式是影響PD術后胰瘺發生的相關因素〔9〕。目前，大多數研究認為胰管內留置引流管較未留置引流管能降低術后并發癥的發生率〔10-12〕。最近也有文獻報道，在高危患者內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術中主動進行胰管引流，在術后高淀粉酶血癥、術后24 h血淀粉酶水平、24 h腹痛評分及腹痛完全緩解方面具有明顯優勢〔13〕。然而胰腸吻合口內引流和外引流與術后并發癥的發生率并沒有大量可靠的循證研究予以證實。

張斌等〔14〕通過研究認為：胰管置管胰液外引流能夠減輕激活的胰液對吻合口的侵蝕，并減少胰液積聚所造成的吻合口張力增大，從而有利于吻合口愈合，降低胰瘺發生率。Yang等〔15〕認為，具有外引流的胰腸空腸吻合術患者的胰瘺發病率明顯較低。Sriussadaporn等〔16〕通過研究也認為，胰腸吻合口外引流的術后整體并發癥發生率比無支撐管低，其中胰瘺、胰腺炎及再次手術的發生率明顯下降，差異具有統計學意義，然而他們同樣發現，每天消化液從外引流喪失在80～600 mL。在這種引流方式下，腸道內喪失大量消化液可能會造成胃張力降低和胃蠕動減少、電解質紊亂，不利于術后患者的消化功能恢復。

趙明勛等〔17〕認為，胰腸吻合口內引流與外引流組患者術后胰瘺、膽漏、腹腔出血、腹腔感染等各種并發癥發生率差異無統計學意義。而采用內引流的方式能夠有效減少消化液的喪失，有利于患者消化功能盡快恢復。李瑩等〔18〕認為，胰管內引流有助于降低患者術后總膽紅素、堿性磷酸酶、谷丙轉氨酶，并能夠緩解伴有胰管擴張的中晚期胰腺癌患者的腹痛癥狀。

本研究發現，內引流組與外引流組術后胰瘺的發生率差異無統計學意義（P＞0.05），這一結論與Zhao等〔19〕文獻報道一致，兩組患者圍術期均未出現死亡病例，因而就患者結局而言內引流相比外引流不具有明顯優勢。但采用外引流將增加相關的護理難度、增加輔助檢查的次數。在術后對外引流組患者的隨訪中也發現，部分患者對腹壁上留置的引流管道存在異物感，致使其在夜間較難入睡，精神壓力較大。長期留置外引流管也可能會增加腹腔感染的機率。此外，內引流組相比外引流組，手術時間及術中出血量未見明顯差異，說明兩種引流方式在手術操作難度上沒有較大差異，但胰管支撐管內引流能夠減少術后胃潴留的發生（P＜0.05），縮短住院時間（P＜0.05）。從患者的角度出發，降低并發癥的發生與患者治療成本的降低顯著相關〔20〕，胰腸吻合口內引流以其較短的住院時間、較低的治療費用以及患者術后較好的耐受性，使其在臨床治療中更具有優勢。

綜上所述，采用胰腸吻合口內引流較外引流更加安全、可靠，更適合在臨床推廣。