大型公立醫院成本管控實踐研究

武素英 雷志勤 史曉川

【摘 要】 成本管理是醫院管理的重要內容，也是公立醫院改革的必然要求。對于大型公立醫院來說，要想獲得高質量長期健康可持續發展，必須控制費用，降低成本，提升質量，提高醫院運行效率。河南省人民醫院通過構建科學的成本管控體系，實施全員全業務全流程成本控制，依據成本管理和費用控制的基本規律，在強化歸口管理的基礎上，利用信息化手段，對成本進行分類精準管控，取得了良好的效果。文章以此為例，以期對大型公立醫院管理實踐提供經驗借鑒。

【關鍵詞】 公立醫院； 成本管理； 科學控制

【中圖分類號】 F406.72 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1004-5937（2018）20-0127-03

河南省人民醫院是一所大型三甲綜合性醫院，也是河南省醫療衛生事業的龍頭單位。為進一步挖掘增收節支潛力，提高醫院運行質量和效率[1]，實現醫院經濟長期健康可持續發展，該院通過2017年的成本管控年活動，在強化成本管理和控制方面進行了積極探索和大膽實踐，取得了良好效果。

一、成本管控背景

實施成本管控既是公立醫院改革的政策要求，又是醫院生存和發展的內在需要。按照公立醫院改革要求，有效控制醫藥費用，降低運行成本，減輕病人費用負擔是公立醫院承擔社會責任的具體體現之一，也是公立醫院財務管理的根本出發點和落腳點。

一方面，隨著藥品及耗材零加成政策實施、醫保支付制度改革深化，醫院收入增長受限，財政補助和醫療服務價格調整不到位，醫院利益受損[2]。隨著國家工資政策及社會保險制度不斷完善，醫院人力成本快速增加；醫療市場競爭加劇，醫院投入的成本將會增加，對患者的讓利也會增多，這就意味著醫院投入產出比將會下降，而醫院發展面臨的宏觀衛生經濟管理政策也逐步收緊。另一方面，隨著醫院規模的擴大，醫院管理難度加大，收支矛盾突顯，在醫療服務及醫院管理多環節、多領域還不同程度存在著“跑冒滴漏”等現象，資產閑置和不足同時并存，在增收節支方面還有很大潛力[3]。在這種情況下，醫院要想保持高質量持續發展，只能通過提高效率，提升質量，降低成本，控制費用，向管理和服務要效益。這就需要公立醫院強化運營管理理念，深化細化成本核算，全面實施成本管控。

二、成本管控實例分析

河南省人民醫院為深度挖掘增收節支潛力，提高醫院運行質量和效率，在強化成本管理和控制方面，進行了積極探索和管理創新。

（一）明確成本管控原則

一是依法科學管控。嚴格按照國家有關財經法律、法規及成本管控方面的規章制度，進行開源節流，提質增效。要遵循醫院費用及成本管理規律，不斷創新預算管理、內部控制、績效管理等工作，將成本精細管控落到實處、抓出成效。

二是堅持歸口管理。增收節支和提質增效是全院職工共同的責任，需要醫院全員共同參與。為便于管理、分清責任，按照成本管控對象，要明確細化歸口管理部門，歸口管理部門是成本管控第一責任部門，歸口管理部門負責人是成本管控第一責任人。

三是加強信息支撐。信息化是醫院管理運營的基礎和重要抓手，要提高運營管理質量和效率，必須有強大的信息化系統支撐，要加快實施醫院辦公自動化、智慧財務、綜合運營等信息化建設，各種服務及費用申請、審批等要通過信息系統完成。

四是確保質量安全。醫院進行成本控制必須在確保醫療質量和安全的前提下進行，醫院外購商品和服務應達到規定的質量和時間要求，防止出現以犧牲質量為前提的低成本。

（二）制定成本管控目標

結合醫院近三年歷史數據和職工收入增長計劃，根據公立醫院改革政策和醫院發展規劃，通過精細精準成本核算，壓縮一般性開支，控制運營類支出，重點保障職工待遇適當提高。通過科學測算，制定一些可操作性強的指標及目標值，如百元醫療收入成本、臨床科室收入成本率、醫技科室收入成本率等。

（三）實施成本管控措施

由于費用涉及到醫院所有部門和業務活動，根據成本管理和費用控制的規律，在強化預算控制和歸口管理的基礎上，利用信息化手段對成本進行分類控制是必由之路。由于成本管控措施較多，現舉例說明如下：

1.加強銀醫戰略合作，引導銀行免費投放自助設備。為進一步挖掘銀醫合作潛力，實現醫院利益最大化，利用醫院資金優勢，通過引入競爭機制，按照“誰投入，誰管理，誰受益”的原則，引導鼓勵銀行投入自助機系統軟件開發、投放自助機設備和引導人員，降低醫院服務成本。在合法、合規、共贏的前提下，2017年6家銀行為該院投放門診自助機和住院自助機共計312臺，醫院不求所有，但求所用，這些設備所有權和日常維護歸銀行，使用權歸醫院。另外，對于門診自助機，銀行按照每3臺自助機配備1名引導人員，共計58人。銀行為醫院免費投放自助機設備和引導人員，為醫院節約直接成本3 000多萬元。通過強化自助機功能頂層設計，現已開通微信、支付寶、現金和銀行卡交退費功能，實現了患者交費渠道多樣化，交費方式便利化，人工窗口服務和自助設備服務同質化，既提高了服務效率，又改善了患者交費體驗，還大幅降低了醫院人力成本。在醫院業務量大幅增加的前提下，收費人員不增反降，通過轉崗等方式凈減少31人，為醫院降低收費人力成本600多萬元。同時，為方便職工報銷，讓信息多跑路，讓職工少跑腿，由醫院主導，由銀行出資300多萬元，共同開發智慧財務系統，包括報銷系統、移動審核審批系統、醫銀直聯系統等，在提高財務效率的同時，實現銀醫雙贏。

2.試劑消耗與獎金直接掛鉤。試劑管理是很多醫院管理的弱項，該院試劑有1 300多種，而前200種試劑全年耗用金額已占到試劑總金額的76%，為此該院對前200種試劑全年耗用金額和相應收入進行了科學測算，計算出每種試劑收入成本率，在醫療服務價格政策不變的情況下，醫技科室試劑支出，按收入進行推算，試劑消耗超出部分直接扣發科室獎金。例如：人乳頭瘤狀病毒分型檢測，每人次收費標準為300元，經測算，每人次試劑成本為171元，那么該試劑收入成本率為57%，如果某月份檢驗科當月人乳頭瘤狀病毒分型檢測收入為300萬元，則醫院認可的試劑成本為171萬元（收入的57%），如果試劑實際消耗175萬元，則4萬元直接從該科室總獎金中予以扣除。

3.高值耗材實行代銷庫制。為規范高值耗材管理，堵塞漏洞，實現對每種高值耗材相關信息的可追溯，該院開發了供應寶軟件（即供應商自助系統），由供應商自助打印和粘貼高值耗材條形碼，對于高值耗材實行代銷庫制，也就是說，高值耗材先進入醫院代銷庫，當給患者使用時，用掃碼槍掃描高值耗材條形碼，醫院信息系統（HIS）會自動記賬形成收入，醫院運營管理系統（HRP）根據條形碼自動辦理入庫和出庫，并據此與供應商進行結算。代銷庫里的高值耗材，屬于供應商暫存貨源，并不是醫院進貨量，醫院不予結算認可，只有形成醫院收入后，醫院才認可高值耗材賣給醫院的數量，代銷庫制度確保了醫院利益不受損。

4.利用帶量采購優勢降低藥品、試劑及耗材價格。隨著藥品及高值耗材零加成政策的實施，傳統的“以藥養醫”和“以材補醫”現象不復存在[4]，而藥品和耗材成本對醫院患者次均費用影響很大，如果控制不好，將導致患者住院次均費用超標，從而造成醫保部門資金拒付，因此必須嚴格控制。為此，該院改變了傳統供貨商較多的局面，通過公開招標，擇優選擇了幾家規模較大、服務較好的供應商進行集中配貨，通過競爭性談判，進貨價格平均下降了10%以上。

5.加速醫保資金回款，降低資金墊付成本。近年來，隨著醫療保障體系建設的穩步推進，我國已基本進入全民醫保時代，自費病人越來越少，隨著我國公立醫院改革的快速推進，醫保支付方式改革對公立醫院影響深遠，醫保資金已成為醫院收入的最主要來源[5]。為減少醫保資金墊付成本，加速回款，減少扣款，降低壓款[6]，該院采取了以下措施：一是加強醫院醫保部門力量，實行醫保人員分病區包干，大力宣傳醫保政策，規范醫療行為，減少醫保扣款；二是按醫保類型由院級領導進行分類包干，積極協調醫保部門催要款項；三是分類制定醫保墊款最高限額，明確責任人員和獎懲措施。

6.對藥學部門探索實行柔性托管。藥品零加成政策實施后，藥學部門由傳統“以藥養醫”時代的利潤中心，變成了現在的成本中心，該院藥學部人員近300人，僅人員支出，一年超6 000萬元。該院年銷售藥品在20億元以上，利用量的優勢，按照公開、平等、競爭、擇優的原則，選擇了5家大型藥品配送公司進行集中管理，庫房、藥房及藥學部人員相關費用由配送公司承擔，醫院大幅降低了成本，配送公司增加了銷量，實現了合作共贏。

7.擴大服務外包范圍，降低人力成本。人員支出在醫院總成本中占比較高，近些年來，由于國家工資政策調整等原因，此項費用增長較快，很多醫院已不堪重負。對于人員費用控制，主要通過人員規模、人才結構和薪酬水平等要素控制，要注重質量，控制數量，激活存量，控制增量。對于醫院臨床、科研、管理等核心業務，主要通過人才的培養、引進、激勵等機制實現，要強化待遇留人，穩步提升核心人才收入水平[7]。對于醫院非核心業務和人員，根據勞動力市場情況，實施服務外包和人員外包，醫院要向第三方公司購買服務，該院在實行保潔、保安、維修、綠化服務和人員外包的基礎上，將外包范圍擴大到收費員、導診員、駕駛員、部分護理員等，明顯降低了醫院人力成本。

三、成效分析

河南省人民醫院通過扎實開展成本管控年活動，積極探索醫院成本管控長效機制，取得了良好的經濟效益和社會效益。全院職工成本意識和節約意識顯著增強，跑冒滴漏現象大幅減少，醫療質量、醫療安全、管理效率、服務滿意度持續提升。2017年，醫院在職職工人均收入比上年度增長了5.1%，百元醫療收入成本比上年下降了2.1個百分點，醫院可持續發展能力持續加強；2017年，該院榮獲全國改善醫療服務十大亮點醫院，改善醫療服務示范醫院，醫務人員回應性滿意度全國第一，提升55個位次進入中國醫院100強（位列第97位），首次入選香港艾力彼中國頂級醫院100強（位列第74位），實現了從百年老院到百強新院的歷史性突破和關鍵性跨越。

四、管理建議

做好成本管控，提高運行效率是每所公立醫院面臨的現實問題，而要真正把成本管控做好，抓出成效，并不是一件很容易的事情，為此建議如下：

1.頂層設計是關鍵。醫院成本管控是一個復雜的系統工作，既要有院領導的大力支持，還需要各部門的廣泛參與，而要實現醫院成本管控全業務全流程覆蓋，做好成本管控方案頂層設計非常關鍵。

2.信息支持是基礎。由于成本管控需要大量的數據支持，需要進行全面、及時、準確的成本分析[8]，因此信息支持要貫穿于成本管控全過程，信息化建設是成本管控的重要基礎。

3.臺賬管理是抓手。做好成本管控、推動工作落實，建立工作臺賬非常重要。通過建立成本管控工作臺賬，明確時間節點和各項任務責任人員，便于每月在醫院晨會或院周會上通報各部門成本管控措施、進展及成效。

4.明確獎懲是保障。醫院要將成本管控目標完成情況納入各部門負責人每月和年終綜合考核和評價體系，并與績效直接掛鉤。要設立專項獎勵資金，對成本管控做出突出貢獻的部門和人員進行獎勵，對行動遲緩和措施不力的部門和人員進行通報批評、誡勉談話等。

【參考文獻】

[1] 吳正杰.我國作業成本法應用研究綜述及展望[J].會計之友，2013（30）：84-86.

[2] 朱璇，張田田.作業成本法理論發展與應用研究綜述[J].財會通訊，2011（34）：8-10.

[3] 邢芳，丁亞群.公立醫院成本管理問題探討[J].會計之友，2015（20）：91-93.

[4] 趙福榮.作業成本法在醫院成本管理中的應用[J].財會通訊，2015（22）：75-77.

[5] 祝敏燕.當前醫保費用結算方式對醫院經濟效益的影響研究[J].企業改革與管理，2014（17）：123-124.

[6] 李曉平，余艷紅，許崇偉.大型公立醫院如何適應新醫改下的醫保改革[J].中國衛生經濟，2011，30（11）：63-64.

[7] 李飛.論醫院成本控制的重要性及策略[J].財會學習，2018（3）：148.

[8] 張宏娟，劉依雯，劉力宏.基于作業成本法的PIVAS項目成本核算應用探討[J].會計之友，2018（5）：105-107.