劉中勇應用黃連溫膽湯辨治心悸淺析

胡 愨,劉中勇

(1.江西中醫藥大學,江西 南昌330000;2.江西中醫藥大學附屬醫院,江西 南昌330006)

心悸是臨床常見的心系疾病之一,是指患者自覺心中悸動、怵惕不安的一種病證,包括西醫中的心動過速、期前收縮、心房顫動及部分神經官能癥等。痰火擾心之心悸是本病的常見證型,本文主要討論黃連溫膽湯辨治心悸的病因病機、證治機制及導師臨證經驗。

1 病因病機

黃連溫膽湯所治之心悸最主要的病理因素是痰、火。歷代醫家對于痰火致悸亦有較詳細的論述?！兜は姆ā诽岢觯骸皶r作時止者,痰因火動。”因心五行屬火,痰火致病,則最易擾心神,對此《黃帝內經素問吳注》有“心……在五行為火……則同氣相求,必歸于心,心引而動,名曰心掣”的論述。清·吳澄《不居集·怔忡驚悸健忘善怒善恐不眠》載：“心者,身之主,神之舍也。心血不足,多為痰火擾動。”《素問玄機原病式·火類》中明確指出因火作悸,強調了痰火在心悸中的致病作用。劉中勇教授強調痰、火在心悸發生發展中的重要性,并指出現代生活和工作壓力普遍較大,使人長期處于精神緊張、壓抑的狀態,七情傷人,首為氣郁,肝氣不達,久郁則化火;又偏嗜肥甘之物,使脾失健運,痰濁內生,留于體內,郁久化熱,而后化火生痰,每當情志不遂則痰隨火升,痰火膠結,擾亂心神致心神不寧,而后發為心悸,表現為心悸間斷發作、胸部憋悶、口干苦、煩躁失眠等。

2 黃連溫膽湯

黃連溫膽湯出自《六因條辨》,由黃連、半夏、竹茹、生姜、枳實、甘草、茯苓和陳皮組成。《金匱要略》可以窺見初形,其由橘枳姜湯及橘皮竹茹湯演變而來。方中以半夏配黃連,半夏辛開,黃連苦降,為開氣結、燥濕熱的絕妙配伍[1];枳實配竹茹清熱、化痰、降氣,《本草衍義補遺》述“枳實瀉痰……滑竅瀉氣之藥”,故加枳實以瀉之;竹茹不僅可降逆化痰,又能理氣;陳皮亦有理氣燥濕祛痰之功,恰如朱震亨所述：“善治痰者不治痰而治氣,氣順則一身之津液隨氣而順矣?！毖芯勘砻?黃連溫膽湯具有降血壓、改變心臟傳導功能、調節血脂和抗血小板凝聚等多重藥理作用,可改善諸多原因所致的心律失常的發展進程[2]。黃連溫膽湯加減配合普羅帕酮片治療痰火擾心型室性期前收縮,結果顯示黃連溫膽湯加減可顯著改善患者的臨床癥狀[3]。劉中勇教授認為,凡心悸辨證中符合痰火內擾這一核心病機,皆可應用此方進行化裁治療。

3 臨證加減

針對痰火致悸這一病理關鍵,劉中勇教授根據治病必求于本的原則,以清火化痰為基本治法,再根據患者的臨床癥狀,兼以理氣、活血、涼血、化瘀等治法。痰火較甚,火熱與血結致瘀者,合用涼血化瘀之法,劉中勇教授認為加琥珀、丹參最宜。《本草經疏》言：“琥珀,專入血分……故能消瘀血也……則行血破血……利竅……鎮心安神?！贝?種功效正對此證病機;火熱不甚,痰蒙神竅者,適量減小黃連用量,加石菖蒲、遠志開竅化痰;痰火致悸兼少陽樞機不利,見口苦咽干、眩暈、胸悶等癥者,合小柴胡湯,若并見煩躁、大便不通者,合柴胡加龍骨牡蠣湯之意,加生龍骨、生牡蠣及大黃,以鎮靜安神,泄熱通便,標本兼治;治療后期痰火漸減,后期有傷陰之象者,加西洋參、枇杷葉。此加減法參照《柳選四家醫案》：“濕熱生痰……累及心包。心驚膽怯……舌苔濁膩帶黃……清化為宜。黃連溫膽湯加洋參、枇杷葉。”痰火已清,癥狀不顯者,不忘健脾祛痰以鞏固療效,加白術、生薏苡仁、白扁豆。

4 驗案舉隅

患者,男,39歲,2018年8月15日初診。主訴：心慌1年余。近1年心慌間斷發作,陣發性,高血壓病病史3年,至當地醫院檢查示：心功能不全,高血壓Ⅱ期?？滔掳Y：形體壯實,面色偏紅,陣發性胸悶心慌,飲酒后癥狀明顯,時有煩躁,入睡困難且易醒,口干,平時喜飲酒,無明顯頭暈、頭痛,納可,二便可。舌質偏紅,苔黃膩而濁,脈弦滑略數。中醫診斷：心悸;證屬痰火內蘊,上擾心神。治宜清熱瀉火,化痰止悸,寧心安神。方用黃連溫膽湯加減。方藥如下：川黃連片6 g,茯苓30 g,枳實12 g,法半夏10 g,陳皮9 g,白術15 g,蒼術15 g,竹茹9 g,炙遠志10 g,藿香10 g(后下),佩蘭10 g(后下),生薏苡仁20 g,白扁豆12 g,15劑。2018年9月4日二診：服上藥后心悸、心慌癥狀明顯緩解,近半月已無明顯心悸、心慌,睡眠亦接近正常,仍有煩躁,納可,二便平,精神佳。舌質淡紅,苔中后部黃稍膩,脈滑。續守上方基礎上加枇杷葉10 g,郁金15 g。2018年9月17日三診：服藥后心悸、心慌已不明顯,煩躁減輕,無胸悶,納可,二便平,眠可,余無不適。舌脈同前。守上方去枇杷葉、炙遠志、藿香及佩蘭,加廣木香10 g,石菖蒲10 g,丹參20 g,續服15劑。2018年10月23日隨訪,近期心悸未發作,一切尚好。

按語：本案辨證屬痰火擾心型心悸,痰火上擾心神,心神不寧則見心悸陣發,入睡難。酒為助濕熱之物,《本草綱目》中有“痛飲則傷神耗血……生痰動火”的記載,故酒在體內蓄積可加重體內本已內蘊之痰火,致心悸加重,當以黃連溫膽湯清熱瀉火、化痰止悸。脾為生痰之源,濕濁乃痰之初形,脾氣旺則濕濁可祛,故加蒼術、生薏苡仁、白扁豆健脾祛濕[4];另輔以藿香、佩蘭化濕濁以醒脾,遠志化痰安神。二診效果明顯,效不更方,另加郁金、枇杷葉,此處雖借鑒《柳選四家醫案》之法,但本例患者未出現傷陰的明顯癥狀,且西洋參有滋陰之功,用于此有助濕之弊,故用有行氣涼血之功的郁金代替西洋參。三診諸癥皆平,納寐佳。續守上方加丹參、木香行氣,石菖蒲化痰,以資鞏固。

5 討論

黃連溫膽湯是治療痰火擾心型心悸的首選方,應用范圍甚廣。在心悸辨證中即使患者沒有典型煩躁胸悶的癥狀,或辨證不確定屬何證型,但患者形體壯實、精神偏亢時亦可應用,此類患者多因痰飲致病,火熱之象尚不顯[5]。在臨床運用時應注意除了重視清火、化痰、安神外,還需根據患者的具體情況和不同時期兼以其他治法,或行氣,或活血,或涼血,或養陰等,避免火熱與血相搏結致瘀。劉中勇教授強調在臨床辨證論治過程中,要緊緊抓住“痰火”這一核心病機,不必拘泥于原方或諸癥悉具,只需四診合參,精詳辨證,便可獲得滿意療效。