甲狀腺乳頭狀癌中央區淋巴結清掃術后淋巴漏 22例分析

曹曉龍 趙正平

[摘要] 目的 探討甲狀腺乳頭狀癌中央區淋巴結清掃術后淋巴漏的臨床特點及防治體會。 方法 回顧性分析我院普外科2015年1月～2017年12月行頸中央區淋巴結清掃的521例甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床資料，對淋巴漏患者臨床資料進行分析總結。 結果 共出現淋巴漏22例，發生率為4.2%。不同淋巴結清掃范圍的淋巴漏發生率不同（P<0.001），其中，與右側中央區清掃相比較，左側及雙側中央區淋巴結清掃淋巴漏發生率明顯升高（P=0.007、P=0.000004）。21例淋巴漏患者均通過各種保守治療治愈，術后住院時間為（7.43±1.57）d，僅1例行手術治療，22例患者隨訪6個月均無復發。 結論 甲狀腺乳頭狀癌頸清掃術后淋巴漏主要在于預防，清掃左側中央區淋巴結時尤其要注意，多數患者可通過保守治療治愈，少數保守治療無效患者可考慮再次手術治療。

[關鍵詞] 甲狀腺乳頭狀癌;中央區淋巴結清掃;淋巴漏;防治

[中圖分類號] R736.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）33-0083-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical features and prevention of lymphatic leakage after centrallymph node dissection in thyroid papillary carcinoma. Methods The clinical data of 521 patients with thyroid papillary carcinoma who underwent neck central lymph node dissection from January 2015 to December 2017 in the Department of General Surgery in our hospital were retrospectively analyzed. The clinical data of patients with lymphatic leakage were analyzed and summarized. Results A total of 22 cases of lymphatic leakage occurred， and the incidence rate was 4.2%. The incidence of lymphatic leakage was different in different lymph node dissections（P<0.001）. Among them， the incidence of lymphatic dissection in the left and bilateral central lymph nodes was significantly higher than that in the right central region（P=0.007， P=0.000004）. 21 patients with lymphatic leakage were cured by various conservative treatments. The postoperative hospital stay was （7.43±1.57） days. Only one patient underwent surgery， and 22 patients had no recurrence after 6 months of follow-up. Conclusion Treatment of lymphatic leakage after neck dissection inpapillary thyroid carcinoma lies in prevention. Special attention should be paid when cleaning the left central lymph node. Most patients can be cured by conservative treatment. A few patients with conservative treatment may consider reoperation.

[Key words] Papillary thyroid carcinoma; Central lymph node dissection; Lymphatic leakage; Prevention

甲狀腺癌是最常見的內分泌惡性腫瘤，其中甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌中最常見的病理類型，占甲狀腺惡性腫瘤的85%～90%[1-3]。同時，甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌中惡性程度較低的腫瘤類型，但較易發生淋巴結轉移，其預后較好，具有根治性的特點，以外科手術治療為主。但頸部淋巴結轉移是甲狀腺乳頭狀癌復發率高和生存率低的危險因素。20%～90%的甲狀腺乳頭狀癌患者在確診時即存在頸部淋巴結轉移，多發生于頸部中央區。因此，在有效保留甲狀旁腺和喉返神經情況下，推薦行病灶同側中央區淋巴結清掃術[4]。頸部淋巴結回流豐富，頸淋巴結清掃的同時會將淋巴管切斷，術后出現淋巴漏的病例并不少見。若處理不當易引起電解質紊亂、低蛋白血癥、感染，甚至危及生命[5，6]。本研究回顧性分析2015年1月～2017年12月期間在我院普外科行頸中央區淋巴結清掃的521例甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床資料，對術后淋巴漏患者的臨床資料進行總結，探討其防治體會。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月～2017年12月于我院普外科確診為甲狀腺癌的521例患者納入本研究。所有患者均行頸中央區淋巴結清掃，包括單側及雙側，術后病理均確診為甲狀腺乳頭狀癌。術后頸部引流管引流出淡黃色、渾濁或乳白色液體，乳糜試驗陽性，即可明確診斷為淋巴漏，并根據引流量分為輕度（<200 mL/d）、中度（200～500 mL/d）、重度淋巴漏（>500 mL/d）。

1.2 手術方法

本研究患者手術方式為甲狀腺腺葉切除及中央區淋巴結清掃，具體手術方法：患者取仰臥位，肩下墊枕，頭部后仰，常規消毒鋪巾，于胸骨切跡上1橫指作弧形領式切口，依次切開皮膚、皮下組織和頸闊肌。在頸闊肌深面分離皮瓣，上至甲狀軟骨上緣，下至胸骨切跡，切開頸白線直達甲狀腺固有被膜。探查甲狀腺內結節位置和大小。先行氣管前及喉前淋巴結清掃，超聲刀離斷峽部后，分別結扎切斷甲狀腺上中下級血管，游離甲狀腺，顯露并保護喉返神經，原位保留上下甲狀旁腺，將甲狀腺一側腺葉切除，標本送檢快速病理，如報告為惡性，即行同側中央區淋巴結清掃。同法處理對側。

以上手術均由同一組主刀醫生完成，中央區淋巴結清掃范圍為甲狀軟骨以下、胸腺以上、頸動脈鞘內側緣以內，包括氣管前、氣管旁、喉前淋巴結等[7]。

1.3 淋巴漏治療方法

本研究淋巴漏治療方法分為保守治療和手術治療，保守方法包括：負壓引流、禁食禁飲、腸外營養、生長抑素、預防性抗生素。手術治療的具體手術方式：術中敞開切口，找到乳白色淋巴液滲漏處，予以結扎和縫扎，取肩胛舌骨肌填塞并與周圍組織縫合固定，加壓包扎并持續負壓引流。

1.4 觀察指標

本研究觀察指標包括：手術患者臨床特征、淋巴漏患者臨床特征、治療結果。

1.5統計學方法

統計軟件采用SPSS 22.0。計量資料符合正態分布以均數±標準差（x±s）表示，偏態分布以中位數（范圍）表示，計數資料采用頻率表示，不同組間發生率的比較采用χ2檢驗或Fisher精確法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術患者臨床特征

本研究521例甲狀腺乳頭狀癌患者均順利完成甲狀腺癌中央區淋巴結清掃。其中男109例（20.9%），女412例（79.1%），平均年齡（47.5±11.2）歲，平均體質指數（22.5±3.2）kg/m2，平均手術時間（163.3±28.7）min，平均清掃淋巴結（14.6±6.7）個，其中平均陽性淋巴結4.7（0～21）個，平均腫瘤最長徑為0.6（0～2.0）cm。

2.2淋巴漏患者臨床特征

本研究521例患者中，行左側中央區淋巴結清掃198例（38.0%），右側中央區淋巴結清掃225例（43.2%），雙側中央區淋巴結清掃98例（18.8%），共發生淋巴漏22例，發生率為4.2%。比較不同淋巴結清掃范圍的淋巴漏發生率，其差異有統計學意義（P<0.001）。與右側中央區清掃比較，左側及雙側中央區淋巴結清掃淋巴漏發生率明顯升高（P=0.007、P=0.000004）（表1），22例淋巴漏患者中，輕度13例，中度8例，重度1例。

2.3 治療結果

本研究21例淋巴漏患者均通過各種保守治療治愈（表2），僅1例因引流大于1000 mL/d且超過7 d而行手術治療，1周后治愈出院。21例保守治療患者術后平均住院時間為（7.43±1.57）d。22例患者隨訪6個月均無復發。

3 討論

淋巴漏是甲狀腺癌頸淋巴結清掃術后常見的并發癥之一，發生率可達5.8%。本研究淋巴漏的發生率為4.2%。淋巴漏若處理不當，可導致水、電解質失衡，蛋白質流失，局部皮瓣壞死，血管破裂，感染等嚴重并發癥[8]。

淋巴漏的預防非常重要。預防甲狀腺癌術后淋巴漏的關鍵是熟悉頸部淋巴管的解剖結構，注意解剖變異，及時發現問題并及時處理。頸部胸導管在食管左緣上行，于第7頸椎高度折向外側，形成胸導管弓，跨過左胸膜頂上方，經頸動脈鞘后方，向外下方注入左頸靜脈角。胸導管由頸動脈鞘注入左頸靜脈角位于頸靜脈三角內，術中解剖時需小心謹慎，并且胸導管匯入靜脈變異較多，有時有多個匯入點，胸導管被周圍疏松脂肪組織包繞，導致術中難以分辨。右側淋巴導管由右頸干、右鎖骨下干和左支氣管縱膈干匯合而成，注入右頸靜脈角。胸導管是全身最大的淋巴管，有研究表明，左側淋巴漏更多見[9]，本研究左側淋巴漏發生率為4.5%，明顯高于右側（0.4%）。

淋巴管管壁僅由單層內皮細胞構成，管壁菲薄，且無血管的凝血機制，電刀、超聲刀等手術器械很難使其可靠閉合[10]，因此，術中結扎淋巴管是比較可靠的方法。手術結束時應注意檢查易出現胸導管損傷的部位，查看有無清亮液體溢出，及時發現淋巴漏口，沖洗創口后紗布吸干，予以縫扎，并用周圍組織封閉漏口。有報道認為，術前牛奶或脂肪乳劑飲食，術中加壓通氣有利于術中淋巴漏檢出[11，12]。

輕中度的淋巴漏可經保守治療治愈，主要治療措施包括：①禁食禁飲、腸外營養支持，減少脂肪攝入，從而減少淋巴液的生成，有利于淋巴漏口的愈合。②應用生長抑素，抑制胃腸道運動和吸收，減少胃腸道激素的釋放，進而減少頸部淋巴漏流量，促進淋巴漏口愈合[13]。③局部加壓包扎及高負壓引流，高負壓有利于促進排液，閉塞淋巴管，促進組織貼合。輕中度淋巴漏可在負壓作用下減少或自動閉合[14]。重度淋巴漏經上述保守治療后引流量無明顯減少趨勢，或合并感染、皮瓣壞死、出血等并發癥時，可考慮再次手術治療。術前準備給予高脂牛奶飲食以利于術中尋找漏口，術中尋及漏口后予以縫扎，并用肩胛舌骨肌填塞[11，15]。

綜上所述，處理甲狀腺乳頭狀癌頸清掃術后淋巴漏主要在于預防，防患于未然，熟悉頸部解剖，手術操作精準是預防淋巴漏的關鍵。清掃左側中央區淋巴結時尤其要注意，多數患者可通過局部加壓、持續負壓吸引、使用生長抑素等保守治療治愈，少數保守治療無效患者可考慮再次手術治療。

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（收稿日期：2019-03-15）