小兒上消化道出血常見病因分析及診治經驗

段亞群

【摘要】 目的 分析小兒上消化道出血的常見病因及治療方法。方法 回顧性分析153例上消化道出血入患兒的臨床資料， 所有患兒均行電子胃鏡檢查， 并在胃竇處取黏膜組織進行快速尿素酶試驗檢測幽門螺桿菌（Hp）及病理檢查以及鏡下嗜酸性粒細胞及肥大細胞計數。分析不同年齡患兒的上消化道出血的病因。結果 153例不同年齡上消化道出血患兒病因分析：28 d～1歲患兒上消化道化道出血主要病因為糜爛性胃炎（43.9%）、淺表性胃炎（24.4%）、食道賁門黏膜撕裂（22.0%）;1～3歲患兒上消化道化道出血主要病因為糜爛性胃炎（32.5%）、淺表性胃炎（20.0%）、十二指腸球炎（17.5%）;3～6歲患兒上消化道化道出血主要病因為糜爛性胃炎（30.8%）、食道賁門黏膜撕裂（26.9%）;6～9歲患兒上消化道化道出血主要病因為糜爛性胃炎（37.0%）、食道賁門黏膜撕裂（25.0%）;9～12歲患兒上消化道化道出血主要病因為食道賁門黏膜撕裂（33.3%）;>12歲患兒上消化道化道出血主要病因為十二指腸球部潰瘍（60.0%）。153例患兒中Hp 陽性率為13.7%（21/153）， 嗜酸性細胞升高率為3.9%（6/153）。結論 對于不同年齡段的上消化道出血患兒進行病因分析可提高治療準確性。

【關鍵詞】 上消化道出血;電子胃鏡;年齡;小兒

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.35.027

上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding， UGIB）是指屈氏韌帶以上的消化道出血， 具體包括食管、胃、十二指腸、膽道、胰管及胃空腸吻合術后的空腸上段。上消化道出血是兒科急癥， 發病急驟， 病情兇險， 各年齡階段兒童均可發生[1]。兒童的組織器官處于發育階段， 較成人危險更高， 具有進行性惡化趨勢， 病情進展， 可損傷導致失血性休克、氮質血癥等嚴重并發癥， 對兒童的生命健康造成極為嚴重的損害[2]，?故兒科醫師迅速對病情、病因進行分析， 給予及時有效的治療尤為關鍵。為提高臨床醫師的急診處理能力， 現對本院2017年6月1日～2018年6月1日因上消化道出血入院的患兒進行實驗室及電子胃鏡檢查， 分析小兒上消化道出血的常見原因， 討論治療該類患兒的經驗方法及注意事項。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年6月1日～2018年6月1日本院收治的上消化道出血患兒153例作為研究對象， 其中男92 例， 女61 例;年齡分布：28 d～1歲患兒41 例， 1～3歲患兒40 例， 3～6歲患兒26例， 6～9歲患兒16例， 9～12歲患兒15例， >12歲患兒15例;入院時查血紅蛋白：>120 g/L患兒56例， 90～120 g/L患兒74 例;60～90 g/L患兒17 例;30～60 g/L患兒6 例;<30 g/L患兒0 例。

1. 2 臨床表現 所有患兒均有嘔血、黑便等上消化道出血表現。其中伴隨腹痛者89 例， 伴頻繁嘔吐者46 例， 伴腹脹者 30例， 伴反酸、噯氣者19 例;既往有上消化道出血病史者 25例， 有胃病家族史者79 例。

1. 3 研究方法 所有患兒均行電子胃鏡檢查， 并在胃竇處取黏膜組織進行快速尿素酶試驗檢測Hp及病理檢查以及鏡下嗜酸性粒細胞及肥大細胞計數（以每高倍鏡下>25個計數為提示嗜酸性粒細胞計數升高）。分析不同年齡患兒的上消化道出血常見病因。

2 結果

153例不同年齡上消化道出血患兒病因分析：28 d～1歲患兒上消化道化道出血主要病因為糜爛性胃炎（43.9%）、淺表性胃炎（24.4%）、食道賁門黏膜撕裂（22.0%）;1～3歲患兒上消化道化道出血主要病因為糜爛性胃炎（32.5%）、淺表性胃炎（20.0%）、十二指腸球炎（17.5%）;3～6歲患兒上消化道化道出血主要病因為糜爛性胃炎（30.8%）、食道賁門黏膜撕裂（26.9%）;6～9歲患兒上消化道化道出血主要病因為糜爛性胃炎（37.0%）、食道賁門黏膜撕裂（25.0%）;9～12歲患兒上消化道化道出血主要病因為食道賁門黏膜撕裂（33.3%）;>12歲患兒上消化道化道出血主要病因為十二指腸球部潰瘍（60.0%）。153例患兒中Hp 陽性率為13.7%（21/153）， 嗜酸性細胞升高率為3.9%（6/153）。見表1。

3 討論

小兒上消化道出血是兒科常見病， 該病發病急驟， 要求臨床醫師迅速對出血病因做出大致判斷并合理用藥。消化道出血的臨床常表現為嘔吐鮮紅色、暗紅色、咖啡色物質， 或是解柏油樣、暗紅色或鮮紅色大便。①根據癥狀明確是否是血：采集病史時需注意詢問患兒在嘔血之前是否進食過咖啡色的食物或藥物， 若有標本可行嘔吐物或大便OB試驗排除非出血。②明確為出血后再確認血液是否來源于患兒：這也需要在采集病史時注意鑒別， 如對母乳喂養患兒， 需檢查母親乳頭有無皸裂破潰出血， 詢問患兒近期有無食用豬血、豬肝等動物血、內臟， 在排除以上假性出血確定出血來自患兒后， 還需注意鑒別來自鼻腔、口腔、肺部等部位的容易引起混淆的非消化道出血;需要詢問患兒近期是否有鼻腔出血， 檢查患兒鼻腔是否有血痂， 咽后壁是否可見出血;檢查患兒口腔黏膜是否完整， 詢問患兒是否有咳嗽等呼吸道癥狀， 嘔吐是否發生在咳嗽之后等， 必要時需完善肺部CT檢查以排外肺結核、支氣管擴張、肺含鐵血黃素沉積癥等來自呼吸道的疾病。③在確定消化道出血后， 臨床可以根據患兒年齡、癥狀大致定位出血部位。嘔吐鮮血者， 出血位置比較高， 食管多見， 但胃、十二指腸潰瘍急性大量出血時也可嘔吐鮮血;嘔吐咖啡色血者， 一般出血位置比較低， 以胃、十二指腸球部潰瘍多見。便血者臨床表現：柏油樣大便一般提示胃、十二指腸出血， 大便不成型， 稀便者提示出血量多， 硬便者出血量較少;暗紅色大便者出血部位一般在小腸、結腸多見， 如梅克爾憩室、腸套疊、炎癥性腸病等， 但需注意胃、十二指腸潰瘍大出血患兒因大量血液通過腸道的時間短， 也可表現為暗紅色大便， 這種情況同時應伴有明顯的貧血表現;鮮血便一般位置低， 見于直腸、肛周疾病， 如直腸息肉、痔瘡、肛裂等。本次研究是針對不同年齡段患兒， 尋找消化道出血的原因。結果顯示說明嬰幼兒出血多為糜爛性胃炎、食管賁門黏膜撕裂、淺表性胃炎、十二指腸球炎、食管炎等 ， 學齡兒童以消化道潰瘍、食道賁門黏膜撕裂、糜爛性胃炎占大多數。值得注意的是小兒消化道潰瘍的起病隱匿， 因大多潰瘍患兒腹痛不明顯， 患兒及家屬未予重視， 且其往往不能準確描述大便顏色及性狀， 故延誤治療， 直到患兒出現消化道大出血及長期貧血時才前來就診。對這類患兒需提高警惕， 對于不明原因的慢性貧血患兒建議完善電子胃鏡檢查。

國內有一些醫學研究表明[3]， 小兒上消化道出血的主要病因如下：①潰瘍和炎癥：如胃潰瘍、十二指腸潰瘍、食管炎;②機械因素：如上消化道憩室出血;③血管因素：如門靜脈海綿樣變致食管靜脈曲張出血;④全身性疾病：如白血病、應激性潰瘍、重癥肝病、彌散性血管內凝血（DIC）、過敏性紫癜等。不同年齡患兒的發病率各不相同， 年齡較大患兒因學習壓力、飲食時間不規律、食物種類偏辛辣刺激等原因導致消化性潰瘍的發病率高， 而年齡較小患兒因免疫系統不成熟， 組織器官發育不完善， 血液系統疾病、敗血癥、應激性潰瘍等全身系統疾病的發病率高。

目前， 多項研究證實， Hp感染與淺表性胃炎、消化道潰瘍的發病關系密切[4， 5]。有研究指出在胃潰瘍患兒中， Hp的檢出率高達62%～80%。Hp感染是導致小兒消化性潰瘍的重要因素， 其既可以增加消化性潰瘍的發病率， 若治療不徹底， 也可以增加潰瘍的復發率。本次研究也提示Hp的感染率高， 因此采集病史時對學齡期患兒平時飲食習慣及有無胃病家族史的記錄十分重要。目前， 對Hp的治療是以一種質子泵抑制劑聯合兩種抗生素的三聯療法。奧美拉唑可特異性的作用于壁細胞， 選擇性抑制壁細胞的H+-K+-ATP酶， 抑制胃酸， 提高患兒胃內pH值， 提高抗生素療效， 奧美拉唑還可通過穿透黏液層與Hp表層的尿素酶結合， 從而大大抑制尿素酶活性， 起到抑制和根除Hp的作用[6]。因此， 奧美拉唑作為常用的一種質子泵抑制劑， 其具有價格經濟， 療效明確的優點， 在臨床中得到廣泛運用。其聯合阿莫西林+克拉霉素抗Hp治療2周， 對Hp感染的清除率可達80%～90%。但因Hp具傳染性， 有報道指出， 與Hp感染者同餐可增加Hp的感染風險[7， 8]。故對于Hp感染患兒在治療期間也需交代飲食分餐或使用公筷， 避免反復感染。對于Hp感染的患兒， 建議其父母或其他共同生活的家屬也完善Hp檢查， 若為陽性則需一起進行抗Hp治療。對于抗Hp治療， 臨床也強調要定期復診， 正規治療， 避免復發及耐藥。

在治療消化道出血上， 臨床主要是早期禁食、必要時胃腸減壓， 通過使用洛賽克（注射用奧美拉唑）抑酸治療及維生素K1、止血敏（酚磺乙胺）的止血對癥治療， 經上述治療， 大部分患兒的出血能得到有效控制， 對于出血量大的患兒， 還可予去甲腎上腺素加入冰鹽水分次口服或從胃管內注入起到收縮內臟血管作用， 從而止血。生長抑素可降低門靜脈壓力， 抑制胃泌素、胃酸及胃蛋白酶分泌， 減少內臟器官的血流量[9， 10]， 因此， 用于消化道大出血及食管靜脈曲張患兒。在病情評估上臨床醫生還應做好糞便、嘔吐物的收集工作， 根據其顏色、性狀及數量多少等判斷出血情況， 止血效果， 通過檢查患兒的心率、血壓、尿量、面色等生命體征及血紅蛋白水平等實驗室指標判斷出血是否停止。一般患兒在判斷出血停止后24 h可開始冷流質， 再慢慢過渡到半流質， 食物添加時切忌增加速度過快導致再次出血， 食物品種以軟食、易消化食物為主， 不可食用生冷、堅硬、辛辣及刺激性食物。

綜上所述， 對于不同年齡段的上消化道出血患兒進行病因分析可提高治療準確性。

參考文獻

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[收稿日期：2019-04-01]