規范化管理在肝膽外科手術患者中的應用價值

吳培生　陳欺歡　張秀梅　李舒涵　蔣居毅

【摘要】 目的：探討加速康復外科（ERAS）理念指導下的規范化管理在肝膽外科手術患者中的應用價值。方法：選擇2016年1月-2018年10月在本院肝膽外科完成手術治療的患者100例，按照隨機數字表法分為對照組（n=50）和試驗組（n=50），對照組給予常規管理，試驗組在對照組基礎上給予ERAS指導下的規范化管理，分析兩組的管理效果。結果：試驗組手術時間、術后下床活動時間、排氣時間、排便時間與住院時間均短于對照組（P<0.05），試驗組滿意度優于對照組（P<0.05）。結論：對肝膽外科手術患者使用ERAS理念指導下的規范化管理，可以有效促進患者的恢復，提升滿意程度。

【關鍵詞】 加速康復外科 規范化管理 肝膽外科

Application Value of Standardized Management in Patients with Hepatobiliary Surgery/WU Peisheng， CHEN Qihuan， ZHANG Xiumei， LI Shuhan， JIANG Juyi. //Medical Innovation of China， 2019， 16（28）： -169

[Abstract] Objective： To explore the application value of standardized management guided by the concept of enhanced recovery after surgery （ERAS） in patients undergoing hepatobiliary surgery.Method： A total of 100 patients completed surgical treatment in the hepatobiliary surgery department of our hospital from January 2016 to October 2018 were selected and divided into control group （n=50） and experimental group （n=50） according to the random number table method. The control group was given routine management， and the experimental group was given standardized management under the guidance of ERAS on the basis of the control group. The management effect of the two groups was analyzed. Result： The operation time， postoperative time of getting out of bed， exhaust time， defecation time and hospitalization time of the experimental group were all lower than those of the control group （P<0.05）. The satisfaction of the experimental group was better than that of the control group （P<0.05）. Conclusion： The standardized management under the guidance of ERAS concept in patients undergoing hepatobiliary surgery can effectively promote the recovery of patients and improve the satisfaction degree.

[Key words] Enhanced recovery after surgery Standardized management Hepatobiliary surgery

First-authors address： Guangxi Qinzhou First Peoples Hospital， Qinzhou 535000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.28.044

肝膽外科的疾病種類較多，而且相對而言發病部位分布較廣，治療復雜[1-3]。在近些年以來，隨著醫學科技的飛速發展，傳統上定義為肝膽外科主要疾病的三大難題炎癥、結石以及腫瘤，在病因以及治療方法的探索上，均出現較為明顯的進步[4-5]。但患者對疾病及治療過程產生較大的恐懼以及緊張心理，對疾病的康復過程形成直接的影響。針對肝膽外科的患者，應輔助以合理高效的全方位管理，減輕醫患雙方的壓力[6-8]。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是近些年提出的一種規范化管理理念，已經在國外部分手術患者中實施，并取得良好效果[9-11]。本研究選擇肝膽外科完成手術治療的100例患者作為研究對象，對ERAS理念指導下的規范化管理的應用價值進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月-2018年10月在廣西欽州市第一人民醫院肝膽外科完成手術治療的患者100例作為研究對象。納入標準：（1）因病在廣西欽州市第一人民醫院肝膽外科接受手術治療且手術成功;（2）接受本研究的干預方案，依從性良好，且數據完整可以分析。排除標準：（1）對干預方案中所使用的藥物或者器材等，具有疑似或者明確的過敏現象;（2）身體重要系統患有嚴重疾病，可能對本研究的結果產生影響。按照隨機數字表法分為對照組（n=50）和試驗組（n=50）。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。本研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組給予常規管理。入院后簡要向患者介紹病房與醫護人員情況和住院期間的注意事項，特別是關于手術前后需要注意的飲食，排便，睡眠等，給予患者及家屬一定的所治療疾病的相關知識健康宣教。根據患者的病情及醫院的操作規范，給予患者相應的治療，若患者出現異常情況，則及時與上級醫師溝通后處理。待患者可以自我照料后出院。試驗組在對照組基礎上給予ERAS指導下的規范化管理，具體如下：將全部入院手術患者的規范化管理措施總體上劃分為術前，術中和術后三個階段。在術前階段中，注意給予患者充分的健康教育與宣教，利用個人輔導，提供宣傳手冊或者多媒體信息等多種方式進行。根據患者的身體狀況，調整飲食以及作息情況，保證在良好的身體條件下進入手術周期。必要時在術前給予患者一定劑量的抗焦慮藥物、并且給予患者預防性抗生素治療，抗血栓治療以及預防性的鎮痛。在手術前6 h開始禁食固體食物，在術前2 h禁食透明液體，但是要求在術前2 h前口服麥芽糊精補充能量。術中階段使用聯合局部麻醉的方法替代傳統的全身麻醉，在手術過程中通過暖風機，維持患者的體溫。盡量避免放置鼻胃管，通過手術切口以及手術術式的合理化選擇，盡量縮短患者的手術時間，并做好患者的血糖以及液體管理，防止血糖濃度過高或者液體輸入過多導致的胃腸道水腫出現。在術后階段中，做到早蘇醒，早拔管，采用以局部麻醉技術為主的多模式鎮痛方案。完成手術后，在患者身體條件允許的前提下，協助其盡早下床活動，防止術后腸梗阻的出現。注意防止患者在術后出現惡心嘔吐現象。在手術后注意患者的營養支持，并對血糖和液體繼續進行嚴格管理，防止血糖值上升，在液體管理中需要以患者的需求為目標完成導向治療，要以口服補液為主，靜脈輸液為輔。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）兩組手術相關指標對比。包括手術時間、術后下床活動時間、排氣時間、排便時間與住院時間。（2）兩組滿意度比較。利用醫院肝膽外科設計的滿意度調查表進行，該調查表共20個問題，每個問題的得分0～5分，總分0～100分，分為非常滿意（總分≥85分），滿意（84分>總分≥75分），一般（74分>總分≥60分）和不滿意（總分<59分）四個級別，患者出院前由主管醫生通過詢問的方式進行調查問卷填寫。

1.4 統計學處理 采用SPSS 24.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗中的Wilcoxon檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡與受教育年限等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組手術相關指標比較 試驗組手術時間，術后下床活動時間，排氣時間，排便時間與住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組滿意情況比較 試驗組滿意度優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

早有專家對肝膽外科的工作特點做出了高難度，高風險以及高死亡率的三高評價[12-14]。而在近些年以來肝膽外科就診人數逐年增加，對該學科的發展提出了新的挑戰[15]。目前手術仍然是肝膽外科最為常用的治療方法之一，同時該種方法也被認為是治療肝膽疾病最為有效的途徑[16-17]。但實際上，肝膽系統屬于人體中極為重要的內臟器官，因此無論采取何種手術方法，其難度均居高不下，復雜的手術操作，較長的手術用時以及周圍組織的破壞等，均導致患者的術后恢復時間漫長，并發癥較多，甚至出現心理障礙等。

本研究中所使用的ERAS指導下的規范化管理源自加速康復外科的理念，其核心的指導思想是采用具有循證醫學證據的一系列圍手術期優化措施，促進患者術后達到快速康復[18]。近些年以來，隨著麻醉，圍手術期處理和外科技術（如微創技術）發展，患者的住院時間出現縮短的可能，為ERAS的實施提供了有利的基礎。早在2001年歐洲五國率先成立ERAS合作組。目前若干研究結果已經顯示，在各類手術之中，ERAS策略的應用，可以較為明顯的縮短患者的住院時間，減輕患者的應激和創傷等[19-20]。

從研究結果可見，試驗組手術相關指標均明顯優于對照組（P<0.05）。提示試驗組獲得了更加良好的治療過程管理。ERAS著眼的是患者整個的圍手術期，執行要求為強化圍手術期處理，加速康復。在ERAS理念的指導下，多種具有針對性的措施分不同階段實施，如術前的宣教可以減輕患者恐懼和焦慮的心理，鼓勵患者完成圍手術期的一些任務，可以減少術后并發癥的出現，提升術后恢復效果。合理而且充分的鎮痛藥物使用，手術切口的最小化對于疼痛緩解具有積極的意義。術前充分的營養物質供給，術中患者體溫的維持，各類抗感染，抗血栓藥物的使用等，均可以減輕患者的應激反應。試驗組滿意度明顯優于對照組（P<0.05）。試驗組獲得了更加良好的治療體驗和恢復結果，其滿意程度上升也是較為合理的結果。特別值得提出的是，在試驗組的干預過程中，患者客觀上獲得了更多的與醫護人員交流的機會，這種交流與溝通的增多，使得互相理解的可能性上升，不僅使患者的相關醫學知識掌握更加牢靠，滿意程度更加，而且也降低了醫患糾紛出現的風險。

綜上所述，將ERAS理念指導下的規范化管理使用在肝膽外科手術患者中，可以有效促進患者的恢復，提升滿意程度。

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（收稿日期：2019-03-19） （本文編輯：田婧）