星狀神經節阻滯 聯合硬膜外腔填充治療椎管內麻醉后頭痛的療效觀察

曾金 卜夢夢 賈月姣 黃榮榮 張一夏

【摘要】目的 觀察SGB復合硬膜外腔填充治療椎管內麻醉后頭痛的有效性和安全性。方法 將椎管內麻醉（硬膜外腔麻醉或腰硬聯合麻醉）術后24小時后發生頭痛的患者38例隨機分為對照C組和觀察S組，每組各19例。C組以0.9%生理鹽水硬膜外腔填充4 d +補液4 d+臥床休息。S組以SGB聯合硬膜外腔填充治療：0.9%生理鹽水硬膜外腔填充3 d+補液3 d+隔天SGB共2次+臥床休息。兩組患者術后72小時內均采用硬膜外腔自控鎮痛（PCEA）。C組患者術后第4天繼續以0.9%NS 進行PCEA硬膜外填充，術后第5天拔除硬膜外導管。S組患者72小時后拔除硬膜外導管，并分次行左、右側SGB，隔天1次共2次。結果 術后第2 d 和第3 d，兩組患者起床或坐立后10 min頭痛、頸肩痛VAS評分進行比較均無明顯的差異（P>0.05）。在術后第4 d、第5 d第6 d ，S組的VAS評分明顯低于C組（P<0.05），S組患者術后第6 d治療的優良率明顯高于C組（P<0.05）。結論 SGB復合硬膜外腔填充治療椎管內麻醉后頭痛安全有效，該方法比傳統的單純硬膜外填充療效更好，無明顯的并發癥。

【關鍵詞】椎管內麻醉后頭痛;星狀神經節阻滯;硬膜外腔填充;治療

【中圖分類號】 【文獻標識碼】 【文章編號】ISSN.2095.6681.2019.33..03

【Abstract】Objective? ?To observe the effect and safety of stellate ganglion block （SGB） combined with epidural filling on post dural puncture headache.Methods? ?38 patients received the epidural anesthesia or combined spinal-epidural anesthesia with post dural headache 24 hours after operation were randomly divided into two groups： control group C and observation group S （n=19 each）. In group C，patients received epidural injection with 0.9% normal saline and intravenous transfusion during 4 days in bed.In Group S， patients stayed in bed for 3 days and they were treated with SGB combined with epidural filling with 0.9% normal saline，SGB was performed every other day on both sides of the neck and twice in total.All patients were treated with patient controlled epidural analgesia （PCEA）within 72 hours after operation. However， patients in group C received PCEA epidural filling with 0.9% normal saline on the 4th day after operation continuously and the epidural catheters were removed on the fifth day. The epidural catheters were removed 72 hours later in group S.Results? ?There was no significant difference in VAS score between the two groups of patients， who had headache， neck or shoulder pain after getting up or sitting for 10 minutes on the second and the third day after operation （P>0.05）. Comparison on the 4th， 5th and 6th day after operation， VAS score in group S was obviously decreased compared with group C（P<0.05）.The excellent rate in group S on the 6th day after operation was much higher than that in group C（P<0.05）.Conclusion? ?SGB combined with epidural filling is effective as well as safe in the treatment of post dural puncture headache and it works much better than the traditional epidural filling.

【Keywords】Post dural puncture headache;Stellate ganglion block;Epidural filling;Treatment

椎管內麻醉（硬膜外腔阻滯麻醉和腰-硬聯合麻醉）是下腹部、盆腔、會陰部以及下肢手術較常用的麻醉方法之一，該麻醉具有起效快，麻醉完善，且便于術后鎮痛等優點。在產科剖宮產術、分娩鎮痛、痔瘡手術以及骨科的下肢手術中應用廣泛。在臨床上1%～3%的患者在硬膜外腔麻醉或腰-硬聯合麻醉術后出現起床后立位性頭痛、頭昏或伴頸部疼痛等，不僅影響患者術后的康復，同時給患者帶來了極大的精神上的痛苦，也增加了患者的治療費用。自2014年1月～2018年12月共有38例患者發生了硬膜外或腰硬聯合麻醉后頭痛，采用星狀神經節阻滯（Stellate ganglion block，SGB）聯合硬膜外腔填充治療，收到了滿意的療效，現報告如下。

1 臨床資料

1.1? 一般資料

38例患者ASA I或II級男10例，女28例，年齡19～65歲

（30±7.2），體質重47～80 kg（70±10.2），其中剖宮產術24例，分娩鎮痛2例，痔瘡手術10例，下肢骨折內固定2例。

1.2? 分組

將硬膜外或腰硬聯合麻醉過程中已明確硬膜外穿刺針穿破了硬脊膜

24～48小時內患者起床后頭痛，平臥位后癥狀消失，以及24小時內實施了椎管內麻醉，麻醉醫生未發現明顯的硬膜外穿刺針穿破硬脊膜而存在上所述典型的低壓性頭痛的患者均納入本組研究中;患者ASAII級以上者或已明確粗針穿破了硬脊膜而術后無位性低壓性頭痛的患者不納入本研究中。將符合入選標準患者隨機分為兩組C為和S組。每組19例。C組為對照組： 0.9%生理鹽水硬膜外腔填充4 d+補液4 d+臥床休息。S組為觀察組，SGB聯合硬膜外填充治療：0.9%生理鹽水硬膜外腔填充3 d+補液3 d+隔天SGB共2次+臥床休息。

1.3? 治療方法

兩組納入研究的患者術后均采用硬膜外腔自控鎮痛（PCEA）。兩

組患者前3 d的鎮痛藥物配方：0.9% NS+嗎啡2.0 mg+昂丹司瓊8.0 mg共100 mL，啟動PCEA之前硬膜外腔均填充嗎啡1.0 mg+0.9% NS共10 mL。PCEA參數為0.5 ml/h，PCA 1.0 ml/次，Locktime 15 min。同時每天上午8：30增加一次0.9%NS 10 ml硬膜外腔填充。所有患者補液按30 ml/kg+口服生理鹽水500 mL，并均臥床休息，可墊薄枕，以提高患者舒適度。C組患者術后第4天繼續以0.9%NS PCEA硬膜外填充，術后第5天拔除硬膜外導管。S組患者PCEA硬膜外填充至術后至72小時后拔除硬膜外導管，拔管2小時后行左、右側SGB，一側SGB 40 min后，如無喉返神經、膈神經阻滯，無呼吸困難、頭痛頭暈、惡心、嘔吐等不良反應后，再行對側SGB。如患者低壓性頭痛未完全消失，隔天行左右側SGB再治療一次。

以左側SGB操作為例，患者去枕平臥，肩下墊一薄枕，操作者先觸及環狀軟骨向外側旁開1.5 cm，并用左手食指和中指將頸總動脈推向外側，與氣管分開，觸及C6橫突后，常規頸部皮膚消毒，將帶有鎮痛復合液的注射器直接刺入C6橫突，退針少許，回抽無血夜或流動的液體后，將神經阻滯治療混合液10 ml注入，鎮痛復合液配方為：1%利多卡因+VitB1100 mg+VitB650 mg+VitB12 0.5 mg+0.9%NS共10 ml。阻滯側出現霍納綜合征為成功的指標，觀察患者無頭昏、耳鳴、聲音嘶啞或呼吸困難等不適40min后，再行對側SGB。隔天行第2次，第3次雙側SGB，鎮痛混合液的配發及用量同前。

1.4? 觀察指標

兩組患者術后第2 d、第3 d、第4 d、第5 d和第6 d下午2：00進行訪視評估，觀察兩組患者起床或坐立后10 min頭痛、頸肩痛VAS評分及術后第6 d治療的優良率。

1.5? 統計學處理

采用SPPS 12.0軟件進行數據處理所有計量資料用以“x±s”，組間比較采用t檢驗。計數資料以率表示，組間比較，采用x2檢驗，P<0.05具有統計學意義。

2 結 果

（1兩組患者的一般情況包括年齡、性別、體重及術后第2 d起床或坐立10 min后頭痛VAS評分的組間比較，均無統計學差異（P>0.05），見表1。

（2）兩組患者術后第3 d、第4 d和第6 d起床后10 min頭痛的VAS評分比較，兩組患者在術后第3 d的VAS評分無明顯的差異（P>0.05）。S組患者在術后第4 d、第5 d和第6 d的VAS評分明顯低于C組（P<0.05），見表2。

（3）比較兩組患者第6天治療頭痛的優良率，S組的優良率明顯高于C組（P<0.05），見表3。

兩組患者在進行硬膜外腔填充或SGB的治療過程中，均未發生與其它相關的并發癥。

3 討 論

在臨床上采用硬膜外腔麻醉或腰硬聯合麻醉的患者術后或麻醉后起床或坐立后頭痛是椎管內麻醉最常見的神經并發癥之一，其特點是患者在坐立5～10分鐘后出現前額、頂部或枕部非常劇烈的疼痛，伴有頭暈、耳鳴、惡心、嘔吐，有時會出現一側或雙側頸肩部僵硬、疼痛。頭痛以脹痛、刺痛或搏動性頭痛為主，但患者平臥后頭痛頭暈癥狀明顯緩解或消失，這一系列癥狀稱之為硬膜外腔或腰硬聯合麻醉后低壓性頭痛，也稱之為腰椎穿刺后頭痛（Post-dural puncture headache，PDPH）。頭痛發生的機理與多種因素相關，其主要原是患者的腦脊液丟失后引起顱內壓下降，可能直接激活腺苷受體造成顱內血管擴張和疼痛敏感部位腦結構拉伸引起頭痛。當患者起床或坐位時，顱內壓下降明顯，腦組織失去了腦脊液襯墊作用，使顱神經受壓，使腦膜受到刺激和牽引，并傳遞到頭頸部或頸肩部引起較為劇烈的疼痛不適。椎管內麻醉約有1%～3%的患者因硬脊膜和蛛網膜被硬膜外穿刺針誤穿破后腦脊液外流導致術后發生PDPH， 在臨床上，也有麻醉醫生在進行椎管內麻醉時沒有發現硬膜外穿刺粗針穿破硬脊膜和蛛網膜發生明顯的腦脊液外流或外滲，患者術后同樣出現典型的椎管內麻醉后PDPH，這可能與在患者其的顱內壓低的情況下，硬膜外穿刺針對患者硬脊膜損傷的破裂口小或者硬膜外穿刺針確實沒有穿破硬脊膜，只是患者的腦脊液從更細的腰麻穿刺針的破口緩慢地外流至硬膜外腔而且患者的腦脊液生成的量小于流出只硬膜外腔的量，形成了失平衡狀態有關。

椎管內麻醉后發生了PDPH，需要鑒別患者的頭痛是屬于PDPH低壓性頭痛

還是偏頭痛的復發或者兩者均并存，需通過詢問病史并結合臨床癥狀進行診斷，最典型的特征是PDPH的患者起床或坐立后頭痛明顯，而平臥后頭痛癥狀消失或減輕，因此這對診斷和鑒別診斷并不困難。

對于PDPH的治療原則上，首先應采取平臥位以減少腦脊液外流至硬膜外腔，或者采取封閉硬脊膜的破口，盡可能減少腦脊液的丟失。其次應采取補液等措施促進腦脊液的生成。最后應該采取調節患者腦血管的舒縮功能，比如使用收縮腦血管的藥物等以及控制或減輕低壓性頭痛的相關癥狀。常規的治療方法包括硬膜外填充、補液、硬膜外血補丁以及口服解熱鎮痛藥等。自1960年首次使用硬膜外血補丁治療椎管內麻醉后頑固性PDPH以來，尤其在國外以硬膜外血補丁（Epidural blood patch， EBP）作為治療PDPH的主要方法，還有報道對PDPH達18個月的慢性頭痛的患者仍有效[1]。采用患者自體血15～20 ml進行1～2次的治療，第一次的有效率達60%～89%，約12%～20%患者為完全無效[2]。但是血補丁治療為有創操作，存在并發急慢性腰背痛、感染、急慢性蛛網膜炎、視力障礙，甚至可能有嚴重神經并發癥發生，包括脊髓或硬膜下血腫形成，顱內靜脈竇血栓形等，后兩種并發癥有導致產婦死亡的報導[3]。正是由于存在上述嚴重的并發癥的顧慮，因此，在國內以血補丁治療PDPH并非常規使用。星狀神經節是指由頸下神經、頸中神經節、第T1、T2神經節組成，其位于 C6和C7 之間形狀如同星形，稱之為星狀神經節。C6 水平阻滯的實際上是頸中神經節或頸交感干，藥物可擴散至星狀神經節，其節后纖維廣泛分布于C 3頸椎至第12胸椎節段的皮膚組織[4]。

本研究中的S觀察組在先使用硬膜外生理鹽水填充、硬膜外腔小劑量嗎啡鎮痛以及靜脈補液等治療的基礎上，聯合應用左、右側SGB（非同時實施），其療效較C組在術后第4 d、第5 d和第6 d同一時點的VAS評分明顯更低（P<0.05），至術后第6天S組患者治療的優良率明顯高于C組（89.5% VS 73.7%，P<0.05），其主要的可能機理是一方面通過硬膜外填充治療時，可以增加硬膜外腔的壓力，有利于減少因椎管麻醉后腦脊液的漏出，并通過增加靜脈補液，增加腦脊液的生成，對低顱壓的恢復有一定的治療作用。另一方面，非常關鍵的因素是通過采用局麻藥進行SGB，抑制交感神經的過度興奮，調節大腦及植物神經的功能，促進大腦神經的代謝，減少一氧化氮（NO）和前列腺素等縮血管物質合成與釋放，提高腦血管的舒縮功能;可以加快大腦血液循環帶走更多的有害刺激的物質，減少致痛物質及炎性物質的釋放等作用達到治療的目的。治療混合液中含有B族維生素，對患者的神經系統具有營養作用。

綜上所述，觀察組的患者采用星狀神經節阻滯復合硬膜外腔填充治療椎管內麻醉后PDPH安全有效，其療效較傳統的單純硬膜外填充治療更好。該方法療效確切，操作方便，并發癥少，值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1] Spring A， McMorrow R. Successful treatment of a recurrent post-dural puncture headache with an epidural blood patch 18 months after the initial dural puncture. Int J Obstet Anesth. 2019，40：152-153.

[2] Kokki M， Sj?vall S， Kein?nen M， et al. The influence of timing on the effectiveness of epidural blood patches in parturients.Int J Obstet Anesth，2013，22 （4）：303-309.

[3] Russell R，Laxton C，Lucas DN，et al.Treatment of obstetric post dural puncture headache.Part 1：conservative and pharmacological management.2019，38：93-103.

[4] 辛廣科，黃凱歌，陳娜娜，等.星狀神經節阻滯治療障礙綜合征的療效觀察，中國疼痛醫學雜志，2016，22（10）：792-793.

本文編輯：李 豆