Ⅲ型膽道閉鎖患兒Kasai手術的圍術期護理

黃 霞，孟紅艷，李 炳，陳衛(wèi)兵，高 林

（江蘇省淮安市婦幼保健院，江蘇 淮安 223002）

膽道閉鎖（biliary atresia,BA)是新生兒時期梗阻性黃疽的主要病因之一，出生存活兒中發(fā)病率為1／16700～1／10000，女嬰多見[1]。肝門空腸吻合術（Kasai手術)是依靠自體肝臟建立膽汁引流治療膽道閉鎖的唯一有效方法[2]。隨著Kasai手術的開展，新技術如腹腔鏡技術的廣泛應用，先天性膽道閉鎖患兒得到了較好的治療，由于術后患兒并發(fā)癥嚴重，存活率不高[3]，因此對圍術期護理要求極高。本文收集了我院2014年2月至2016年2月25例Ⅲ型膽道閉鎖患兒行腹腔鏡輔助膽道造影Kasai手術治療的病例，針對圍術期的護理難點，給予相應的護理措施，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患兒2 5例，男1 0例，女1 5例，手術時年齡5 8～1 2 3 d。2 0例患兒表現(xiàn)為生理性黃疸消退后復出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，且漸出現(xiàn)色淺大便和尿色加深；5例患兒自出生后即出現(xiàn)黃疸，經(jīng)治療后效果不佳。所有患兒均有不同程度的營養(yǎng)不良，表現(xiàn)為身長和體質量不足，實驗室檢查有不同程度的貧血、肝功能和凝血功能異常。25例患兒中合并腹股溝斜疝5例，臍疝2例，動脈導管未閉3例，房間隔缺損1例，巨細胞病毒性肝炎9例。

1.2 手術方法

本組患兒均采用氣靜復合全麻，經(jīng)腹腔鏡下膽道造影和探查術確診為Ⅲ型膽道閉鎖。根據(jù)腹腔鏡探查輔助膽道造影的結果，23例行Kasai術，2例行Kasai術并行部分肝方葉切除。

1.3 結果

25例患兒術后住院18～38d，均好轉出院。2例出院后因肝功能衰竭，家長放棄繼續(xù)治療死亡，12例出院后發(fā)生不同程度的膽管炎，其中7例發(fā)生于術后1個月內，經(jīng)積極治療后均好轉。對本組患兒進行了2～11個月的隨訪，患兒生長發(fā)育良好，肝腎功能及血膽紅素基本正常。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 腸道準備 膽道閉鎖患兒術前采用溫鹽水低壓回流洗腸，給予充分的腸道準備以減少腸道生物群，減少術后發(fā)生膽管炎的機會。本組患兒術前三天遵醫(yī)囑予以溫鹽水50～100ml小量回流灌腸，選擇8號吸痰管經(jīng)凡士林充分潤滑后插入肛門7～15cm，20ml注射器抽取溫生理鹽水（39～41°），滴水至前臂內側試探溫度，以免溫度太高燙傷腸粘膜[4]，緩慢注入肛門10～20mL后，保留5～10分鐘，緩慢回抽生理鹽水，保持進出量平衡，如此反復沖洗2～5次。2.1.2 改善體質 評估患兒的血色素、肝功能及凝血功能狀況，遵醫(yī)囑予以輸注白蛋白或血漿、補充氨基酸及脂肪乳、給予能量合劑、思美泰等藥物改善功能、補充維生素K1及凝血因子改善凝血功能，促進手術成功。

2.1.3 心理護理 膽道閉鎖患兒的照護者多為患兒母親，針對該人群心理壓力過大、經(jīng)濟負擔過重、疾病相關知識缺乏以及社會支持薄弱四大問題[5]，我們給予情感上的支持并提供專業(yè)的疾病相關知識指導。入院后患兒父母自愿加入我科建立的“膽道閉鎖交流群”，在群內可得到及時的指導信息，學會術后科學照護患兒的正確方法，為本次手術做好積極準備。

2.2 術后護理

2.2.1 體位管理 自患兒術后麻醉完全清醒保持左側、上身略高臥位；自醫(yī)囑開奶，SICU護士必須維持該體位喂養(yǎng)；患兒轉入普通病房后，指導母乳喂養(yǎng)者采用右手抱喂(患兒的頭部枕在母親的右臂上，胸貼胸、腹貼腹的姿勢)的體位[6]，強調每次哺喂后保持上半身抬高臥位30分鐘以上，睡眠時注意維持左側斜坡臥位。在膽道閉鎖Kasai 術后膽管炎的發(fā)生機制中，王瑋等[7]-[8]認為腸管反流是引起膽管炎的主要原因。

2.2.2 營養(yǎng)指導 本組患兒入院后飲食醫(yī)囑均由營養(yǎng)師開具，并給予個性化床邊指導。鼓勵母乳喂養(yǎng)，堅持少量多次哺喂，奶后采取左側斜坡臥位。本組中對15名母乳不足的患兒采用短鏈脂肪酸奶粉進行補充。

2.2.3 術后監(jiān)測 患兒術后均置入我科的SICU，實施保護性隔離并給予專業(yè)照護，待患兒恢復飲食且維持正常體溫72h以上的為出SICU指征。發(fā)熱是膽管炎發(fā)作前兆的典型癥狀之一，每4小時測量體溫1次，高熱期間每小時測量1次，體溫超過38.5℃，即予降溫處理，采用物理方法降溫，忌用藥物降溫，以免加重肝臟的負擔。本組患兒術后住院期間均未出現(xiàn)發(fā)熱表現(xiàn)。觀察皮膚、鞏膜黃染變化，如黃疸逐漸消退，大便顏色逐漸加深，變?yōu)辄S色或黃綠色，即表示治療有效。因此術后我們將每次大便保留在固定的帶蓋容器內，這樣便于觀察與對比，還可減少氣味的揮發(fā)與細菌的播散。我們給每位患兒建立大便手冊，每 2-3 天記錄一次，并標上記號與正常大便相比較，患兒出室后指導家長繼續(xù)記錄并教會其觀察方法。

2.2.4 管路護理（1）本組患兒回室時均帶有胃腸減壓管、腹腔引流管、保留尿管，SICU護士交接完患兒后妥善固定各管道，保持通暢，防止其扭曲、折疊、脫落，定時擠壓引流管，術后一般1h擠壓一次腹腔引流管，保持引流通暢[9]。記錄引流物的顏色、性質及量。若發(fā)現(xiàn)引流液為鮮紅色提示可能有腹腔內活動性出血或吻合口滲血；若引流液渾濁或有沉淀，提示可能有感染，均需立即匯報醫(yī)生給予及時處理。（2）膽道閉鎖患兒住院久且抗生素使用時間和頻次高，本組患兒在入院72 小時之內積極完成了靜脈評估治療，5例患兒于術前置入經(jīng)外周靜脈中心置管（PICC），15例患兒術中置入頸內中心靜脈置管（CVC）,5例患兒經(jīng)評估選擇置入26G靜脈留置針。所有患兒均使用10ml注射器生理鹽水正壓封管，8AM、17PM、1AM交接班時檢查回血及穿刺部位情況。本組患兒中1例PICC發(fā)生機械性靜脈炎經(jīng)水膠體敷料聯(lián)合喜遼妥處理后好轉，3例CVC因縫線松脫導管滑脫予以拔管。本組患兒平均留置時間為8d，拔管后導管尖端培養(yǎng)均為陰性，中心靜脈導管提前拔除者輔以置入26G靜脈留置針，所有患兒均順利完成了住院期間的靜脈治療。

2.2.5 并發(fā)癥的觀察 （1）膽道閉鎖術后45%～60%的患兒會發(fā)生膽管炎[10]，其中半數(shù)發(fā)生在6個月內，90%的患兒發(fā)生在術后1年內。王炳煌等[8]認為凡能引起腸內容物反復返流入膽道的因素均可發(fā)生返流性膽管炎。患兒表現(xiàn)為不明原因的煩躁、拒食、腹脹，膽汁排出量減少，大便顏色變淺，發(fā)熱，黃疸顏色加深，白細胞增加等。此時要加大激素用量，更改抗生素。（2）膽道閉鎖術后早期出現(xiàn)腹水與引流不暢、低白蛋白血癥及膽腸吻合口瘺有關。密切觀察腹腔引流液情況，及時遵醫(yī)囑應用白蛋白、靜脈營養(yǎng)及奧曲肽等藥物。（3）術后早期出血與凝血功能障礙、血管損傷及應激等有關，常常發(fā)生在術后2周左右[11]。本組患兒中1例于術后12天出現(xiàn)血便，伴血色素進行性下降，予以血凝酶應用并輸注懸浮紅細胞后病情好轉。

3 出院指導

患兒出院并不等于治療結束，隨著時間推移家長的依從性會有所下降。我科出院時發(fā)放膽道閉鎖宣教手冊，指導家長飲食、用藥、異常大便的觀察、需復查的項目等。囑注意觀察患兒皮膚和鞏膜黃染變化情況，尤其是大便顏色的變化，對照比色卡繼續(xù)記錄患兒大便手冊，出院后1、3、6個月復診，復查B超及肝功能，監(jiān)測生長發(fā)育的情況，

4 小 結

對膽道閉鎖的外科治療，早期手術（8周以內）和肝門纖維塊的徹底切除是兩個重要的因素[12]。Chan等[13]首次報道，腹腔鏡Kasai術后患兒的5年原肝存活率為50%。針對25例Ⅲ型膽道閉鎖Kasai手術后的患兒存在的護理問題，我們給予細心的護理，包括管路、用藥、飲食體位管理和出院指導，出院后進行了2～11個月的隨訪，患兒生長發(fā)育良好，肝腎功能及血膽紅素基本正常。細致的針對性護理對于提高術后的治療效果具有重要意義，經(jīng)過采取積極的應對措施，可以取得滿意的效果。