規范臨床營養學科體系，助力醫院臨床營養發展

韓婷

[摘要] 隨著現代醫學的發展，醫學模式的轉變，營養治療已成為臨床綜合治療的重要組成部分。該文提出了臨床營養發展中的突出問題，闡述了以臨床營養人才培養、信息化與質量控制3個方面的建設為基礎，構建規范化的臨床營養學科體系，以此切實有效的助力醫院臨床的建設。

[關鍵詞] 臨床營養;學科體系;人才培養;信息化;質量控制

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）12（a）-0074-03

Standardize the Clinical Nutrition system to Help the Hospital's Clinical Nutrition Development

HAN Ting1，2

1.Department of Clinical Nutrition， Tenth People's Hospital， Tongji University， Shanghai， 200072 China; 2.Shanghai Clinical Nutrition Quality Control Center， Shanghai， 200072 China

[Abstract] With the development of modern medicine and the transformation of medical models， nutritional therapy has become an important part of clinical comprehensive treatment. This paper puts forward the outstanding problems in the development of clinical nutrition， and expounds the construction of standardized clinical nutrition discipline system based on the construction of clinical nutrition talent training， informationization and quality control， so as to effectively and effectively support the clinical construction of the hospital.

[Key words] Clinical nutrition; Discipline system; Personnel training; Informationization; Quality control

營養不良始終是威脅人類健康的重要影響因素之一，并且直接導致“三增三減”的不良臨床結局：增加住院時間、并發癥發生率、疾病死亡率;減低疾病治療效果、生活質量、生存時間。醫學科學的快速發展，醫學模式的巨大轉變，營養治療已成為臨床綜合治療中的重要組成部分。

1? 臨床營養建設必要性

1.1? 我國住院患者營養問題突出

2012年CSPEN老年營養學組采用了NRS2002和 MNA-SF方法對中國的14個大城市30家三級甲等醫院中的住院老年患者進行了營養篩查，這兩種方法判斷住院老年患者營養風險的比例均超過了40%。相關營養風險與老年患者臨床結局研究顯示，營養風險或營養不良可致不良臨床結局和增加醫療支出。包括住院時間延長、傷口愈合緩慢、并發癥和死亡率增加;以及醫療費用上升，增加社會和患者的經濟負擔。

1.2? 我國營養治療欠規范

一項“營養風險、營養不良（不足）和營養支持應用”的調查，涉及中國東、中、西部13個大城市的三甲醫院，應用了NRS 2002營養篩查方法，結果顯示：住院患者營養不良（足）的發生率為12%，而營養風險的發生率高達 35.5%。存在營養風險者中僅32.7%接受了營養支持;而無營養風險者中卻也有15.3%接受了營養支持。臨床營養治療過程存在較為明顯的不規范現象。與之相對應，規范化營養治療能明顯改善臨床結局，利于有限的醫療資源被充分有效應用，減少由于不規范營養治療而導致的的不良反應和并發癥。

1.3? 強化臨床營養是實現“國民營養計劃”的重要組成

國務院辦公廳2017年頒布的《國民營養計劃2017～2030》中已明確指出：“建立、完善臨床營養工作制度;開展住院患者的營養篩查、評價和診斷及治療;推動營養相關慢性疾病的營養防治;推動特殊醫學用途配方食品和治療膳食的規范化應用;加強營養健康基礎數據共享利用”。

1.4? 營養治療理念

營養治療作為與手術、放療、藥物并重的平行治療手段，應該成為疾病的基礎治療方法。盡管近些年來，在各項營養支持指南的出臺推薦下，全國醫療機構營養治療意識有所上升，不規范營養行為有所改善，但目前我國各級醫院整體上對于營養不良的干預仍然處于“高發病、低生存、重治療、輕支持”的狀態。改變目前狀態，需要推動臨床營養治療的全面發展，實現營養療法為一線治療，有效治療原有的疾病相關性營養不良，有效預防醫院獲得性營養不良，全面使患者從中獲益。

2? 臨床營養發展的面臨問題

當前臨床營養發展的部分突出問題：①發展不平衡：各醫療機構的臨床營養水平發展不平衡。目前，面臨機構設置不健全、人才隊伍不合理、學科定位不明確、診斷技術落后、治療技術缺乏等諸多問題。②臨床營養診療體系不規范，缺乏明確的質量控制標準：現有診療體系缺乏有效、客觀數據以及管理制度不完善，各項操作無量化的質量控制指標。③缺乏合作：各地區醫療機構臨床營養診療各成體系，區域內或區域間醫療機構缺少緊密的聯動與合作。④缺乏延伸：營養療法應是貫穿住院到家庭的整個過程，是綜合治療的基礎。然而，目前各大型醫療機構外的延伸明顯不足，家庭營養限于理論概念，缺乏足夠的實踐探索。

3? 規范化臨床營養學科體系，促進醫院臨床營養發展

醫院臨床營養的發展，離不開臨床營養學科體系的規范化建設，應以質量控制為基礎保障，以人才培養為基石，以信息化為助力。

3.1? 專業營養的建設

①醫院營養支持小組（nutrition support team，NST）團隊建設。在綜合性醫院建立營養支持小組，是推動營養診療在臨床上有效、安全、合理應用的一種良好方式。美國70% 以上的醫院都設有NST，是由醫生、臨床營養師、藥劑師以及護士等人員共同組成的。在發達國家的醫院中，營養治療已經成為了一種規范的醫療行為，在醫療救治中發揮著重要作用。英國國立臨床評價研究所指南推薦，所有醫院的營養支持治療由多學科NST提供。研究結果證實營養支持小組能提高營養支持的效價比，尤其在降低營養支持并發癥、降低住院患者的醫療費用、減少住院時間等方面能發揮作用。Jeremy Nightingale在NST工作模式中明確指出了NST團隊中的各成員職責，全面解決臨床營養問題。在我國也應該建立并實行一套完整的NST機制，以此對我國臨床營養診療的全面發展起到推動作用。

②加強營養專業人員梯隊建。設建立高水平的學科，首先就要有一支在學術結構上、專業技術方面、學歷及職稱相匹配的學術隊伍。可通過臨床營養質控中心以及各級營養學會、營養醫師協會等機構與組織，建立、實施、強化對各級層次醫學營養專業人員的繼續教育項目。尤其需要加強臨床營養的基礎知識與基本技能規范化培訓。也可由臨床營養質控中心牽頭各醫療機構相關領軍學科參與成立營養繼續教育學院，形成聯合交叉式的集中培訓模式，培養NST各梯隊人才，為醫院臨床營養發展提供技術層面的保障。

③建立臨床營養相應準入制度。我國現狀，在醫院中從事臨床營養工作的人員主要是執業醫師 （包括臨床、公共衛生.中醫的執業醫師 ）轉崗轉行、各級醫學院校培養的營養專業相關人員、醫療專業其他相關人員轉行。在醫院中，執業醫師 （含臨床、公共衛生、中醫執業醫師 ）因為能夠解決執業注冊的問題，因而具有執業合法性獲得醫院認可。但大部分轉崗人員未經過臨床營養專業知識系統化培訓，需強化再教育，制定相應準入制度，為臨床營養補充人員。

④探索建立臨床營養規培模式。四川大學華西醫院于2006年在國內率先開展住院營養師規范化培訓，建立了以醫學營養在校教育為起點，畢業后教育為重點的“4+2”模式臨床營養師培養模式，為當地臨床營養學科發展提供了諸多實用性人才，填補了臨床營養的人員需求。華西醫院的創新規培模式，在一定程度上解決了臨床營養人員匱乏的問題，值得各省市質控中心以及各醫療機構探索與學習。

3.2? 數字營養（信息）的建立

①診療系統信息化建設。信息化建設是有效實現規范化營養診療活動必不可少的手段。醫院內部可以通過一系列的信息化管理，實現營養與臨床的信息通路，推動和規范了營養診療行為。

完整規范化的診療流程包括營養篩查、營養評估、營養診斷、營養治療、營養監測以及營養隨訪6個步驟。將規范化的營養診療技術整合到數字化診療軟件里去，保證整個診療過程更加系統化、全面化、完整化、有章可循，這對于診療過程的監控具有重要作用，同時幫助臨床建立合理的臨床營養實施路徑，提供營養療法成為基礎治療的平臺。

②營養學科質量管理信息化建設。質量管理信息化建設包含有醫院醫院治療膳食業、臨床營養診療業務、臨床營養管理業務的院級質量控制信息化建設以及各省市臨床營養質量控制中心的數字化建設。

醫院臨床營養管理范疇涵蓋了臨床營養管理體系的建立、業務規章制度及技術標準的建立與完善、人才培養、業務職能、服務質量改進管理等內容。醫院內部可以通過醫技護管一體化的信息共享管理平臺，實現醫護、營養、患者的營養治療合理實施路徑，推動和規范營養診療行為，可引導醫院營養人員主動監控自己的工作質量，樹立自身積極主動參與管理的理念，促進臨床營養質量管理的高效運行，做到有目標、有標準、有控制、有評價，進而能實現營養風險與營養問題的高效診療，促進醫院臨床營養發展。醫院治療膳食業務以信息化軟件平臺為載體，有助實現在醫院膳食治療配餐標準化，信息傳遞、治療膳食配送及時高效，全程把控，便于循證，同時隨時調整治療方案，促進疾病恢復。

3.3? 臨床營養的質量控制是醫院促進臨床營養發展的保障

有效的質量控制是營養診療技術規范化實施的重要手段與保障。質量控制內容應緊密結合臨床需求，建立營養診療的關鍵性客觀指標，促進營養治療由被動變為主動，還營養治療為基礎治療、一線治療。尤其省市級的臨床營養質控中心，充分發揮“行政支持、專家管理”的專業質量管理模式，提升臨床營養質量管理的科學化、專業化、規范化和精細化管理。

2007版的醫療服務價格在2003版4個的基礎上只新增了腸內高營養的治療收費。2012版的醫療服務價格中也只新增了營養狀況評估和營養咨詢、圍產期健康咨詢與指導，并且這兩項收費僅限門診。而對體現醫院臨床營養工作日常進行的營養風險篩查、住院患者營養狀況評估與咨詢、干預及治療、監測等項目均未作出獨立醫療服務價格規定。這些收費限制使得臨床營養工作的諸多價值不能從醫療服務價格中獲得體現，打擊臨床營養工作者的積極性和主動性。各省市臨床營養質控中心有責任呼吁將這些臨床營養工作列為收費項目，將臨床營養納入診療目錄，實質有效地促動臨床營養發展，否則很難實現真正意義上的醫院臨床營養發展。

4? 小結

促進醫院臨床營養學科建設是個系統工程，需要各方面多部門協同參與構建。現代學科發展的理念提出是以專業營養（人才）、數字營養（信息）與營養質控（質量）3條主線的建設為基礎，推動醫院臨床營養治療的全面發展，著力解決營養不良風險的干預及營養不良的臨床診療，實現營養療法為一線治療手段，在此基礎上構建并完善規范化的臨床營養學科體系，真正實現醫院臨床營養發展從理論到實踐的轉變。

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（收稿日期：2019-08-27）