思維拓展：事故是可以預防的嗎？ 風險管控在于預防高風險事件還是嚴重后果事件

摘要：針對風險管控有兩種主要思路，一是基于事故后果的嚴重程度;二是基于風險值的高低。兩種不同的管理思路影響了風險標準的制定和管理，也影響了決策。本文將系統分析討論兩種思路的不同，提出風險管理的科學思路，暨重點關注高風險的事件，而不單單是最壞事件，以此來論證事故是否可以預防。文章首次創造性的提出“沉沒污染”概念，以分析污染防治本身產生的二次污染。另外，文章系統闡述了“事故可預見才可預防”的觀點，提出了責任追究體系應該優化和完善的地方。最后，基于事故金字塔理論，提出了風險管控的重點。

關鍵詞：風險;后果思維;最壞事件;沉沒污染;事故金字塔

中圖分類號：X3 文獻標識碼：A 文章編號：2095-672X（2019）11-0-03

Abstract： There are two main ideas for risk management and control， one is based on the severity of the consequences of the accident; the other is based on the level of risk. Two different management ideas affect the formulation and management of risk standards and also influence decision making. This paper will systematically analyze and discuss the differences between the two ideas， put forward the scientific ideas of risk management， and focus on high-risk events， not just the worst events， to prove whether the accident can be prevented. For the first time， the article creatively proposed the concept of “sinking pollution” to analyze the secondary pollution caused by pollution prevention itself. In addition， the article systematically elaborates on the viewpoint that “accidents can be foreseen to prevent” and puts forward the place where the accountability system should be optimized and improved. Finally， based on the accident pyramid theory， the focus of risk management and control is put forward.

Keywords：Risk;Consequence thinking;Worst event;Sunken pollution;Accident pyramid

文章主要嘗試系統探討一個問題：事故的預防和管控應該基于風險還是基于后果，事故是可以預防的嗎？

1 背景與問題的提出

當前，對于風險管控與責任追究的方式，甚至法規與標準規范的制定上普遍存在一種現象，舉幾個例子：

示例一：廈門PX事件之后，舉國上下談PX色變，廈門、成都、大連、寧波、上海等全國公眾對其嚴防死守，PX項目難以落地;

示例二：吉化雙苯事件導致松花江污染之后，為了減少消防廢水對外環境的影響，要求所有涉化學品的企業均設置消防廢水收集池;

示例三：為了減少槍支對人的危害，槍支認定規范將槍口比動能大于16焦耳/cm?提升至1.8焦耳/cm?，以最大程度的避免槍支對人群造成傷害;

示例四：為了避免集會時踩踏等群體性事件的發生，直接取消集會;

示例五：為了降低對外環境的影響，危廢倉庫等場所被要求設置VOCs收集和治理措施，機加工等極少量揮發的場所被要求關門關窗。

以上簡單直接的管控措施可謂擲地有聲，十分有效，但其社會成本可能非常巨大，總的社會效益其實是負值。是什么原因導致我們上上下下都喜歡采用“一刀切”的風險管控方式呢？

這五個看似不相關的示例，在思想和認識上都有一個本源，其管控思路都是基于“最壞事件”（Worst Case），而不是“風險最低且合理可行”（As Low As Reasonably Practicable， ALARP）。

對此，特提出以下幾個問題供大家思考：

企業對事故預防與管控是基于合規還是風險，兩者差異是什么？

安全距離和消防間距要多遠才稱得上安全，事故是可以預防的嗎？

風險可接受標準應該由誰來確定，法規標準、主管部門、專家還是企業自身？

兩種管控思路：基于后果/基于風險值，有何區別，哪種更科學？

對責任人的嚴苛追責是否可以避免責任事故的再次發生，責任追究制度該如何完善？

2 風險與安全的定義

要想理清楚后果思維與風險思維的異同，需要先認識和理解兩個基本概念：風險與安全。

“風險”：某種特定危險事件（事故或意外事件）發生的可能性與其產生后果的組合。通俗點說：風險是事故后果與事故概率的乘積，Risk=Consequence × Possibility。

“安全”：“免除了不可接受的損害風險的狀態”。通俗點說：安全是“風險可接受的狀態”。

直覺告訴我們，風險無處不在，根本不存在絕對的安全。是的，走路有可能摔倒、吃飯有可能引發窒息、喝水可能嗆肺等低概率事件也屢有發生的。所以說，一切以徹底消滅風險，確保絕對安全的行為和嘗試都是不科學的，因為根本不可能做到。風險可以隨著各類資源的不斷投入而持續降低，但是不能也不可能徹底消除。當風險低于一定接受水平后就處于相對安全的狀態，是否需要持續降低風險，做到更安全，取決于風險責任主體的經濟條件，以及預估的投入產出比。

既然不存在絕對的安全，那么事故是可以預防的嗎？一般來說，可預見的事故都是可以預防的，但是某些無法預見的事故，比如天災人禍，主觀的惡意破壞等，可能無法預防。實際上，絕大多數的事故都是可預見、可預防的，因為我們對化學品的物性、泄漏火災爆炸等的引發機理、機械設備的運行規律、儀表閥門和自動監控措施的運作方式都有深入的研究，都可以進行事前預防。只是因為在危害識別、風險管控等方面投入的資源不足，在人員管理、操作流程與應急響應等方面有缺失，才導致了事故的發生。

不管是檢查表法（checklist），還是工藝危害分析法（PHA），或是工藝危害與可操作性分析（HAZOP）等，其實都是通過專業的“預見”來分析可能的危害與后果，進而提出防范措施。“預見”能力其實就是一種預防能力，而多數的事故都是可以預見的，因而應該是可以預防的。不讓化學品泄漏，不讓能量泄漏，就是工藝安全事件預防的全部，暨讓老虎待在籠子里。

站在企業的角度，風險管控的基本目標是合規，但這只是基礎，同時還要確保潛在事故的風險低于可接受水平。企業為什么不是追求越安全越好呢？因為社會資源是有限的，風險的管控需要平衡投入產出比，遵循風險的最低合理可行（ALARP）原則，風險需要足夠的低，但同時也要具備合理性與可操作性，并不是盲目降低風險。

3 樸素的“后果”管控思維

企業角度雖然是遵循ALARP原則，但社會公眾和主管部門大多數卻是按照最壞事件發生（Worst Case）仍能接受為原則判斷項目的可行性，部分的標準和規范在制定時也是以防控Worst Case為原則。然而大多數涉及危化品的項目，其最壞情況是不能接受的，于是部分標準和規范的可操作存在嚴重問題。

舉例來說，《危險化學品經營企業開業條件和技術要求》（GB18265）：大中型危險化學品倉庫與周圍公共建筑、交通干線、工礦企業等距離至少保持1000m。然而這個1km的范圍太大了。根據標準，存放面積大于550m2的倉庫，就屬于中型倉庫。這個550m2倉庫必須獨門獨棟，方圓一公里內不能有住宅小區，不能有省道以上的公路，不能有其他企業。嚴格按照這個標準的話，幾乎沒有危化品倉庫合法。倉庫不合法，就沒辦法儲存原輔材料，化工企業也就不復存在了。

其實并非說1km的安全距離不必要，而是不能簡單的一刀切，有些類型的企業或需要3km才行，但是還有很多企業其實100m都足夠啦，具體多遠應該基于風險評估的結果。

多年前參與一個玻璃幕墻光污染的評估項目，一位評估專家提出，任何情況下都不能出現光源迎面照射到車輛的情況，哪怕是一秒鐘，避免過往車輛因為光照而無法辨識周邊而發生交通事故。這番義正言辭讓建設單位和環評單位都無法回復，實際上這樣的要求科學嗎？事故的發生都有概率的，撇開概率談事故如同撇開節能談減排，撇開計量談毒性一樣，都是不科學，不負責任的。

外灘踩踏造成的慘劇并非基礎設施問題，也不是市民的素質問題，而是沒有采用應急管理的方案。應急管理應該根據人群密度高低、單位面積上的人口數量來采取措施。與其取消人群聚集，不如科學疏導和控制人群密度。

廢氣的治理也是如此，濃度與排放量低到一定程度，不僅不值得治理，還會因為治理而產生更為嚴重的污染。經濟學有沉沒成本，環境學是否有“沉沒污染”呢？暨治理本身所產生的額外污染。低濃度VOCs治理的綜合環境績效——以活性炭吸附工藝為例，需要綜合考慮如下的沉沒污染：

1.設備運行能耗產生的“沉沒”污染

2.設備建造產生的“沉沒”污染

3.活性炭制造產生的“沉沒”污染

4.活性炭運輸產生的“沉沒”污染

5.活性炭作為危廢的二次處置產生的“沉沒”污染

不同危害的廢氣根據其危害程度的不同應該有不同的治理目標，治理其中一類廢氣而產生多種危害廢氣的情形可通過污染當量進行綜合平衡。比如如何對比苯和NOx的排放影響呢？《中華人民共和國環境保護稅法》的附錄中有不同污染物的“污染當量值”，可以根據當量值進行評估和對比。

根據以上分析可見，事故的發生概率是風險管控必須考慮的因素，而后果思維往往忽略概率。事故預防和管控的成本也是風險管控必須考慮的因素，而后果思維往往忽略。

4 科學的“風險”管控思維

大家是否留心高壓鍋上有幾個閥門？記得十幾年前報紙上經常有高壓鍋爆炸的報道，但是現在幾乎不見這類報道。5年前會舉這個例子：高壓鍋上有一個呼吸閥來調壓，還有一個安全閥來緊急泄放避免超壓爆炸的危險。假設每個閥門每年的失效頻率是10-3/年，即一千個閥門中總會有一個在一年的時間里失效，則高壓鍋因為閥門失效而發生超壓爆炸的概率為10-6/年，這一事故概率已經非常低，屬于相對安全的狀態。近兩年高壓鍋大多是三個閥門，一個呼吸閥和兩個安全閥，其事故概率降低到了10-9/年，事故概率大大降低，風險也大大降低，安全性大大提高。以上企業增設安全閥的行為是因為安全主管部門的要求，還是安全設計規范的更新，亦或是生產廠家自發增加成本控制風險未求證。但是可以想到的一個主因是，現在“人”越來越貴，造成人身傷害的成本越來越高，安全閥材質和自動化安裝的成本又持續降低，由于突發事件造成人身危害的成本太高，企業愿意追加制造成本來提升安全系數。可見，當后果的危害程度增加到一定程度，風險不可接受時，防控措施必然需要加強。

強制設置消防廢水收集池與這種情況卻截然不同。基于突發環境事件應急響應的相關要求，很多企業在編制應急預案并備案時被強制要求設置消防廢水收集池。消防廢水收集池的設置并非法律和標準規范的強制要求，而是在吉化的雙苯事件之后制定了石化企業的內部標準，但并不適用整個化工行業，尤其是整個工業企業。因為這樣的要求會造成大量的土地閑置，大大降低土地的利用價值，其社會成本巨大，一刀切的社會成本巨大。

一般工業企業消防廢水的風險是高還是低呢？取決于企業消防措施的類型，取決于企業危害物的種類和數量，取決于消防過程可能進入水體的危害物種類數量與危害程度，取決于消防廢水的產生量，取決于企業附近有沒有敏感地表水體，取決于雨污水管網能否緊急切斷措施，取決于雨污的排放去向等等。由此可見，風險高的情況下應該設置消防廢水收集池及其收集轉運和應對措施，而風險低的情況下可以不設置，或是用替代方案。這個風險的高低應該由誰判斷呢？當然是主體責任人，誰對其負責誰來判斷，而不是專家或是主管部門。或許有人質疑，如果企業不負責任怎么辦，明明風險很高，企業卻覺得風險可控，這種情況如何管控和應對呢？法規和標準的設置就是確保企業整體上都達到60分，而各類的評價（安評、環評、職評等）都是基于法規標準和風險評估，以此根據風險高低提出措施，確保企業往80分靠。如果環評未對消防廢水收集池提出要求，則理論上這類措施不屬于強制。應急預案的制定和備案是要求企業提出自己的應急響應措施，將事故控制在萌芽，控制在前期，等真用到消防廢水收集池，相對就晚了。

此外，除了以上法規和程序上的要求之外，其實更為直接，更為主要的措施是經濟代價，也就是企業需要對風險造成的損害來買單。如同高壓鍋上增設安全閥一樣，賠償高了自然會倒逼企業尋求源頭控制。

近年企業對環境問題尤為重視，其根本原因是違法成本已經高到企業無法承受，自然在環保投入方面企業也不再吝惜。那事故預防或是事故發生后的經濟代價如何設定才合理呢？如果發生了某類事故造成的損失為C，該事故的發生概率是P。其懲處或是經濟賠償應該的費用總額為：C事故損失/P事故概率，即高概率事故如果發生懲處應該小（比如員工摔倒等），低概率事故發生則懲處應該高（如火災爆炸事故）。換句話說，企業如果讓低概率事件都發生了，說明管控非常不到位，應該重罰。

5 安全金字塔理論

如果我們把管控重心放在最壞事件（Worst Case）上，考慮問題的時候是以不發生嚴重事故、死亡事故、火災爆炸事故為核心，而不關注小的事故，則大事故難免還會發生。因為，所有大的火災爆炸事故都是因為有大的泄漏，而所有大的泄漏都是從小泄漏開始的。管控的重心應該在小的泄漏事故上，因為關注了小泄漏，就不會有大泄漏，而且小泄漏的發生概率很高。換句話說，管控應該緊密圍繞對風險值相對較高的那些潛在事故，即事故概率和事故后果乘積最高的潛在事故，通過持續改善，不斷降低事故概率或是事故后果，來消減潛在事故的風險。

海因里希“事故金字塔”揭示了一個十分重要事故預防原理：要預防死亡重傷害事故，必須預防輕傷害事故;預防輕傷害事故，必須預防無傷害無驚事故;預防無傷害無驚事故，必須消除日常不安全行為和不安全狀態;而能否消除日常不安全行為和不安全狀態，則取決于日常管理是否到位，也就是我們常說的細節管理，這是作為預防死亡重傷害事故的最重要的基礎工作。

美國安全工程師Heinrich 在1931出版的著作《一個科學的方法》提出了其著名的”安全金字塔”法則，它是通過分析55萬起工傷事故的發生概率，為保險公司的經營提出的。該法則認為，在1個死亡重傷害事故背后，有29起輕傷害事故，29起輕傷害事故背后，有300起無傷害虛驚事件，以及大量的不安全行為和不安全狀態存在。

現實中我們就是要從細節管理入手，抓好日常安全管理工作，降低“安全金字塔”的最底層的不安全行為和不安全狀態，從而實現企業當初設定的總體方針，預防重大事故的出現，實現全員的安全。

所以，以“Worst Case”為核心的管控措施不僅不科學，勞民傷財，社會成本巨大，而且往往抓不到要點，讓管控流于形式。基于風險的管理才是科學的管理！

6 關于責任追究體系的思考

明確了風險管理的核心之后，簡單探討一下責任追究體系：

假設交通事故發生了，要抓交警嗎（監管機構）、要抓教練嗎（培訓機構）、要抓駕校嗎（培訓的責任機構）、要抓道路建設部門嗎（基建部門）、要抓片警嗎（片區管理機構）？

為何安全和環保事故發生了要抓領導、抓專家、抓評價機構呢？這種追責體系是否會加重不作為、亂作為呢？盡管交通事故與安全和環保事故有本質的不同，后者的影響范圍更廣，且涉及更多公共利益，不能簡單處理。

古羅馬人幾乎從不懲罰敗軍之將，鹽野七生在她的《羅馬人的故事》中分析過原因，主要如下：①在羅馬人的意識中，作為在共同體內肩負責任卻慘遭失敗的人內心會因為羞愧而備受煎熬，這樣的懲罰足夠了，沒有必要對他免職或向他問罪;②經歷戰敗的領袖更善于從失敗中吸取教訓，善于向戰勝自己的對手學習，在未來一定會把失敗加倍地返還給對手;③作為軍事統率的羅馬執政官是大家選舉出來的，他的失敗也就是大家的失敗，如果覺得打了敗仗有利于吸取教訓，作為羅馬公民的士兵，無論是貴族還是平民，都可以再給他一次機會。而事實也正是如此，歷史上羅馬有很多敗軍之將贏得了榮譽。

一個好的責任追究制度并不單單是讓人產敬畏，而是要從根源上平衡風險與管控措施。如果追責過頭，則沒有人愿意擔責，技術的革新就會受到阻力，社會的成本也會增加，事故之后的推諉就成為常態。如果對于責任能夠清晰界定，專家和學者方能放開手腳開展科學論斷。

7 結論

基于以上分析，提出本次論述的主要結論：

（1）沒有絕對的安全，追求絕對安全是不計成本的魯莽行為，安全是風險可接受的狀態;（2）在滿足沒有連鎖事故的安全間距的條件下，風險源集中管控優于分散，并且有利于土地利用;（3）合規是一切的基礎，但可持續發展需要基于風險管理，風險是否可接受先看相應的標準，標準外是否需要嚴格要求應該由責任主體企業來確認;（4）風險可接受標準將隨著各種資源不斷的豐富而持續提高的，也會因為管控技術的提高而不斷提高;（5）事故是可以預防的，凡是能夠預見的事故都應該可以預防，事故的預防和管控應該基于風險的高低，而不是最壞事故;（6）所有的嚴重事故都是基于大量的小事故，管控的重點應該是潛在的高風險事故，而不是最嚴重事故;（7）事故的懲處與賠償除了考慮直接造成的損失之外，還需要考慮發生的概率，事故發生的概率越低，其懲處力度應該越大;（8）責任追究制度不在于“嚴苛”，而在于如何避免類似責任事故的發生，以及平衡投入與產出比。

參考文獻

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收稿日期：2019-07-23

作者簡介：馬立強（1980-），男，漢族，碩士，注冊環評工程師、注冊安全工程師，研究方向為環境健康安全咨詢方面。