探索與困境：我國老年人安寧療護事業發展分析

宋彩虹　沈勤

摘要：老齡化程度加深、失能老年群體擴大、死因順位變化及老年終末期醫療費用疾速上升的現實使得社會對安寧療護的需求愈加迫切。反觀目前我國的安寧療護事業，其發展進程困難重重：傳統思想桎梏，支持政策不完善，資金人才缺乏等。文章從梳理我國安寧療護事業發展的歷史脈絡著手，深度分析影響安寧療護發展的現實困境，結合當下的實踐探索提出解決問題的對策建議。

關鍵詞：老年人;安寧療護;問題分析;對策建議

近年來，隨著人口老齡化程度加深，我國失能老年群體不斷擴大，死因順位也在悄然發生變化，惡性腫瘤上升為第一死因順位。有關研究表明，惡性腫瘤的死亡病例中多數是高齡老衰和晚期癌癥病人，其死亡前1個月的費用占臨終兩年總費用的38%，直接導致了老年人臨終階段醫療費用劇增。“帶病終老”的嚴峻現實使得老年人安寧療護問題得到普遍關注，社會安寧療護需求日益增加。在此背景下，2016年國家《“十三五”健康老齡化規劃》提出要建立起適應老年人健康需求的包括“保健—預防—治療—康復—護理—安寧療護”的綜合性、連續性的服務體系，大力推進老年人安寧療護事業，為老年人提供精準有效的安寧療護服務。然而，在探索與發展我國老年人安寧療護事業的進程中，尚存在許多現實困境。要破解安寧療護事業發展面臨的難題，需要在一定的理論指導下，堅持“以人為本”的價值理念，構建“轉變社會理念—完善政策體系—培育優質人才”的安寧療護發展框架，保障我國安寧療護事業的健康可持續發展。

一、“安寧療護”概念界定及歷史發展梳理

“安寧療護”譯自英文Hospice，也稱“臨終關懷”和“緩和照護”等。Hospice在傳入我國之初，學術界將其譯為“臨終關懷”。由于國人比較忌諱“臨終”二字，國家《“十三五”健康老齡化規劃》用“安寧療護”代替“臨終關懷”，正式提出了“安寧療護”這一概念，由此“安寧療護”得到官方認定。在本文中，“安寧療護”與“臨終關懷”同義，在不同場合交替使用。

世界衛生組織將“安寧療護”界定為：通過運用早期確認、準確評估和治療身體、心理和精神疾患等其他患者的痛苦，并使患者及家屬正確面對威脅患者生命的疾病所帶來的問題，以提高臨終患者及家屬的生命質量。現代意義上的“安寧療護”服務主要涵蓋兩方面：一是為臨終患者提供安寧服務，如身體照護、緩解痛苦、心靈慰藉、宗教安適等;二是為患者家屬提供關懷服務，如緩解家屬的痛苦情緒，正確認識死亡，盡可能縮短病痛期等。

國際學術界一般將英國桑德斯女士在1967年創辦圣克里斯多福安寧醫院視為現代安寧療護事業起步的標志性事件，該醫院主要為終末期癌癥患者提供安寧療護服務。自此安寧療護在全世界范圍內迅速而廣泛地興起。1974年美國和加拿大先后建立了第一家臨終關懷醫院;1981年日本首次設立緩和醫療病房;1990年俄羅斯也建立類似機構提供臨終關懷服務。

盡管我國現代安寧療護事業起步較晚，然而若回溯歷史、追根溯源，早在我國古代就有類似的安寧療護機構了，比如宋代的“居養院”“安濟坊”，元代的“養濟院”，清代的“普濟堂”等。20世紀80年代，我國學者黃天中、施永興等開始引介西方安寧療護服務，并從生命倫理學視角對臨終病人所引發的問題開展學術研究。1988年7月，天津醫學院成立“臨終關懷研究中心”，這是我國第一家現代臨終關懷研究機構。1991年之后，全國性臨終關懷學術研討會多次召開，內容涉及臨終關懷理論、實踐應用、政策支持等各個方面。1996年3月，《臨終關懷》雜志創刊，面向社會闡述臨終關懷理念與內涵，介紹國外臨終關懷事業發展現狀及服務模式等，為安寧療護事業在我國的發展起到推動作用。

進入21世紀后，我國學術界的安寧療護研究成果逐漸增多。一些學者在翻譯國外著作的同時開始編撰臨終關懷的相關專著和教材，代表性著作和教材有《臨終關懷學》（ 李義庭等2000）、《生命的尊嚴與臨終護理》（ 史寶欣2007）、《中國城市臨終關懷服務現狀與政策研究》（ 施永興、王光榮2010 ）等。這些專著或教材比較系統地構建了我國安寧療護的理論框架和護理知識體系。與此同時，我國理論界提出了多種安寧療護發展模式，以指導全國各地的安寧療護實踐。代表性模式有：李義庭教授提出的以解除臨終病患病痛為中心的面向城鎮居民的“PDS模式”;中國老齡科學研究中心的“居家臨終關懷發展模式”;施永興、王光榮的社區臨終關懷“三床聯動”（社區居家、機構病房和家庭病房）護理模式。

二、我國安寧療護事業的“本土化”實踐探索

始于20世紀80年代的我國安寧療護的“本土化”實踐大致可劃分為兩個階段：21世紀之前，安寧療護處于萌芽期和初升期;進入21世紀之后，安寧療護步入發展的高峰期和黃金期。安寧療護事業由最初的研究引進—實踐試點—逐步全面鋪開，整個發展過程緩慢且艱難。

（一）發展的萌芽期與初升期（20世紀80年代至20世紀末）

現代醫療價值模式的轉變促使社會關注的視角從“以疾病為中心”轉向“以病人為中心”。傳統醫療強調運用醫學器具對生理個體進行機械救治;現代醫療更關注患者全方位的狀態，并形成了“生理—心理—社會—環境”四位一體的醫療生態模式，重點關注患者的生命價值和尊嚴。在這種思想的導向下，1987年，國內第一家民辦非企業單位的臨終關懷型醫院——北京松堂關懷醫院創立。該醫院在對一萬多位臨終患者進行調研時發現，臨終期和母親十月懷胎的時間大致相等，并據此提出“社會沃母（Social Mother）”理論。該理論得到國內外專家的高度認可和評價，被認為奠定了當今臨終關懷學科的理論基礎。1988年10月，中國第一所機構型臨終關懷醫院——南匯護理院在上海創立，它主要為喪失生活自理能力的老年病員提供醫療、護理、康復、善終等全方位服務。1990年，中國學者崔以泰依據國外臨終關懷理念，在天津醫學院設立了全國第一個舒緩療護病房，開啟了我國臨終關懷的大門。1993年，上海臨汾路街道社區衛生服務中心率先在全國一級醫療機構開展臨終關懷服務，探索社區居家臨終關懷家庭病床服務，形成社區臨終關懷“三床聯動”的護理模式。我國臨終關懷的實踐試點從無到有，不斷增多;同時在實踐發展過程中又探索出新的理論，理論與實踐相輔相成，形成良性互動發展的關系。

（二）步入發展的高峰期與黃金期（21世紀以來）

進入21世紀以來，隨著老齡化程度加深，國家對安寧療護的重視程度進一步提高。近年來，我國政府出臺了一系列促進安寧療護發展的政策。在《中國老齡事業的發展白皮書》（2006）中提到：對開展臨終關懷服務的機構，必須按規定給予政策扶持。2012年我國政府將臨終關懷服務寫入新修訂的《中華人民共和國老年人權益保障法》。2015年《關于大力發展臨終關懷事業的意見》指出要打造醫療、養老資源相結合，構建照護、維持、慰藉相銜接的臨終關懷模式，建立社會化的臨終關懷體系，讓臨終患者得到有尊嚴的關懷照護服務。2017年，《安寧療護中心基本標準（試行）》頒布，這是第一部專門針對臨終關懷的全國性標準，較為完整地規定了安寧療護服務的具體運作和執行規范。

隨著一系列政策文件的陸續出臺，安寧療護實踐在我國得到全面展開。《2015年天津市政府向社會力量購買服務指導性目錄》說明，首次將為居民提供臨終關懷項目列入基本養老服務;2007 年陜西省人民醫院免費上門為貧困的晚期癌癥病人提供臨終關懷服務;2010年云南省規定要探索臨終關懷患者的長期護理模式，并進行居家試點。同年，上海市要求全市各區縣選擇一所社區衛生服務中心設立“舒緩療護”病區，為腫瘤晚期病人提供各種關懷服務;2015年山東省青島市發布《關于大力發展臨終關懷事業的意見》，明確提出臨終關懷服務要讓臨終患者“體面而有尊嚴”;2017年3月，北京市衛計委遴選確定了15家醫療機構成為首批臨終關懷試點單位。截至2018年，全國設有臨終關懷科的醫療機構共2342家，其中三級醫院259家，二級醫院469家，一級醫院469家，其他醫療機構1145家。由此可見，在進入21世紀后，我國安寧療護事業的發展速度明顯加快，開始步入發展的“快車道”。

三、我國老年人安寧療護事業發展的現實困境

隨著經濟快速發展、人口老齡化加劇、醫療保障改革深化，人民群眾對安寧療護服務提出更多更高的需求，在此背景下，越來越多的大型醫院內設安寧療護病房或成立專門的安寧療護機構，為終末期癌癥老年人提供安寧療護服務。然而，我國安寧療護事業在發展過程中面臨諸多現實困境。

（一）安寧療護的社會接受度亟待提高

在中國歷史文化長河中，“孝道”文化源遠流長。古語云“人之行，莫大于孝”。因此，國人秉持“盡孝”理念，尤為忌諱“死亡”“臨終”等字眼。“臨終關懷”被視為“棄老不顧，任其等死”。傳統的孝道文化在一定程度上束縛和影響了安寧療護事業的全面發展。北京松堂關懷醫院作為國內第一家臨終關懷醫院，自成立以來，為兩萬余名臨終老人送去了真摯關懷，幫助他們安寧地度過生命的最后階段，然而在其發展過程中，曾經歷過6年內無奈搬家7次的尷尬局面。安寧療護要沖破傳統孝道捆綁下的“孝親”理念藩籬尚需一定時間。

（二） 缺乏統一規范的安寧療護促進政策

實踐發展需要政策引領與指導。迄今多數經濟發展程度較高的城市已建立了安寧療護機構，為終末期老年人提供安寧療護服務。但目前普遍存在著缺乏統一政策指導的問題。“先試點、后推廣”是我國經濟發展的一大特色，安寧療護事業的發展亦如此。2017年，國家出臺相關政策，鼓勵北京、山東、吉林、四川等有基礎的試點地區積極穩妥地推進安寧療護事業發展。因而從總體來說，由國家主導的試點工作使得安寧療護事業向前推進了重要一步。但是，也應該看到，現有的針對安寧療護的促進政策在需求高漲與供給嚴重短缺的矛盾面前表現乏力。國家尚未出臺專門的法律法規為安寧療護保駕護航，也未頒布統一規范的政策來具體引導安寧療護事業的穩步發展。

（三） 護理人才稀缺導致“短板效應”顯著

“十三五”期間，中國60歲及以上老年人口平均每年約增加640萬，到2020年將達到2.55億左右，占總人口的17.8%左右，未來93%的老人可能都需要居家養老。然而在社區從事慢性病康復、安寧療護的護理人才嚴重短缺，社區護士不到護士總量的5%。2016年，中國的注冊護士總數達到 350.7 萬，但每千人口注冊護士數僅為2.5人。以上海為例，2015年上海市18家安寧療護機構共有職工2947人，其中，執業醫師總數為990人，注冊護士總數為1031人，醫護比為1：1.04，與世界衛生組織為中等發達國家制定的醫護比為1：2的標準尚有很大距離。我國護理人員供給數量嚴重不足的同時，護理人員專業素質也尚待提升。根據筆者對上海市松江區養老機構的實地調研發現，基層安寧療護護工普遍存在年齡較大、知識水平低、專業技能低等問題，護理人才稀缺導致安寧療護發展“短板效應”顯著。

（四）安寧療護與醫保體系不掛鉤

上海市衛生發展研究中心研究數據顯示，老年人口對醫療資源的需求非常高，接近20%的人群消耗了50%左右的醫療資源，老年人的人均醫療服務費用是其他年齡組的6倍。安寧療護因其服務特殊性，現仍處于醫療保險和社會保障體系邊緣位置，僅有少數試點地區及機構將安寧療護服務及藥品費用納入醫療報銷之列，這也是大型醫院和私營護理機構不愿意降低利潤收入來提供安寧療護服務的重要原因。比如，山東大學第二醫院于1999年創辦臨終關懷病房，后期因經費緊張于2009年關閉。山東省千佛山醫院腫瘤科于2009年5月成立“寧養病房”，設有30張開放性床位，由于資金來源困難，不足半年便關門了。

四、推動我國老年人安寧療護事業持續健康發展的理性思考

“未富先老”“未備先老”和“老齡化速度快”是我國老齡化發展的現實特征。在老齡化、高齡化、少子化等人口結構演變趨勢交叉凸顯的背景下，老年人安寧療護事業發展面臨著諸多挑戰。即便如此，安寧療護事業發展的必然性和必要性已不言而喻。

（一）轉變社會生死觀，提高社會接受度

我國歷史上有三種思想影響著人們看待死亡的態度：儒家的“生死有命、舍生取義”，認為即使死亡也要保持氣節和人格;道家秉持的“生死是自然變化”的觀點，認為變化是萬物的普遍規律;佛家的“輪回報應說”，也對人的生死問題做了獨特的闡釋。儒釋道生死觀都傳達出要正視死亡、泰然處之之意。審視現今社會，臨終患者及家屬不愿正視“死亡”，視安寧療護為“放棄治療、消極等死”的觀點依然占據主流地位。現有醫療技術尚未達到可以完全治愈癌癥患者的水平，一些臨終階段的所謂“積極救治”反而加速生命消逝，同時增加了患者身心的苦痛。因此，政府和社會要加強宣傳積極的生死教育理念，倡導學習傳統的儒釋道生死觀，引導正向的安寧療護理念，提高安寧療護的社會認可度和接受度。

（二）完善法律規范體系，提供制度保障

近年來，政府出臺文件中多次提到要加大對安寧療護事業的培育與發展。2015年國務院辦公廳轉發了衛生計生委、民政部等部門的《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》，提出了為老年人提供涵蓋安寧療護一體化的養老服務等重點任務;2017年，國家出臺《安寧療護中心基本標準和管理規范（試行）的通知》，對安寧療護中心的機構配置、人員配備以及質量監督管理等方面做出了具體的規定。盡管如此，安寧療護發展仍缺乏法律層面的認可與肯定。鑒于此，國家需加快立法步伐，盡快出臺《安寧療護法》等相關法律，切實保障安寧療護事業的持續健康發展。同時，要建立促進安寧療護事業發展的配套政策，包括安寧療護機構的用地規劃政策、基礎設施配置政策等。

（三）加強專業培訓，培養高素質護理人員

護理人員是傳遞安寧療護服務的載體，高素質的療護人員有利于安寧療護服務的順利開展。為促進我國安寧療護事業的進一步發展，國家要重點加強安寧療護專業護理人員的培育培訓工作。一方面要制定安寧療護護理人員培養政策，大力加強相關專業人才隊伍建設，激勵大中專畢業生到安寧療護機構或相關領域就業;另一方面要加大對現有療護人員專業技能培訓力度。我國安寧護理人員專業知識基礎較弱，接受的正規化、體系化的培訓較少，嚴重影響了安寧服務的質量，因此，加強對安寧護理人員的專業培訓刻不容緩。

（四）實現與醫保接軌，推動可持續發展

隨著安寧療護事業的進一步發展，其納入醫療保險體系勢在必行，這一做法在國外早有實踐。澳大利亞政府設專門經費運營部門負責安寧療護;美國多數臨終關懷服務由醫療保險提供經費;英國國家醫療服務體系（NHS）規定，60歲及以上老人包括高齡末期患者門診處方藥費也基本全免，末期病人可直接領取高檔津貼。與國外相比，我國安寧療護服務僅在部分試點地區納入醫療保險。2015年上海市推行的“舒緩療護”擴展了臨終關懷內容，并將其全面納入醫保。同年，山東省青島市發布《關于大力發展臨終關懷事業的意見》，明確將失能老人臨終關懷納入長期醫療護理保險體系。盡管安寧療護服務納入醫療保險或長期護理保險的標準和規定尚待進一步明確和規范，但試點地區的做法為全國政策的最終出臺打下了堅實基礎。

（五）“以人為本”，提供個性化服務

當前終末期老年人的療護服務需求高漲，安寧療護事業發展也需要與時俱進，以不斷滿足老年人的個性化和多樣化要求。“以人為本”理念應該貫穿于安寧療護服務全過程。西方國家在該思想指導下開創了一系列個性化服務，比如音樂療法、藝術療法、手工療法、心理療法等，充分展現了“以患者為第一位”的理念。在借鑒國外創新療法的同時，我們也要積極探索適合我國國情的本土化臨終關懷服務療法。“中醫情志療法”就是一種在我國傳統中醫文化基礎上形成的療法，該療法強調“形神合一”，注重將患者作為一個完整的個體進行治療，已經在癌癥治療過程中發揮了重要作用。概而言之，在提供安寧療護服務過程中，要提供因人而異的關懷方案和服務，真正關注和滿足終末期老人的需要，提高老年人終期的“幸福指數”。

五、結語

世界范圍內“人口高齡化”與“帶病老齡化”現象日益凸顯，由此帶來的“尊嚴死”問題和安寧療護問題成為社會關注的焦點，并成為學術界研究的熱點。國外實踐表明，安寧療護事業要取得持續健康發展的關鍵在于是否走上制度化發展軌道。筆者認為，當前和今后一段時期內，我國應在“以人為本”的理念指導下，加強積極生死觀宣傳，提高社會大眾對安寧療護的認知度和接受度;要完善法律體系，提供立法和政策支持;要注重培養基層安寧療護護理人員，保證充足的人才供給;要將安寧療護納入醫保體系，實現安寧療護費用來源的穩定化;要因地制宜，積極探索新的安寧療護服務療法，切實保障終末期老年人的多樣化需求。

生與死是人的一體兩面，兩者相互依存;缺少任何一方，另一方便失去意義。生老病死是自然規律，任何人都無法違背。安寧療護既不是消極“等死”，也不是放棄治療，而是通過積極的態度正視死亡，滿足老年人臨終階段的特殊需求，提高臨終階段的生活質量。安寧療護的出現與發展正是人類文明和社會進步的標志，是真正意義上的尊重生命。

參考文獻：

[1]上海市衛生發展研究中心.老齡化對上海市醫療費用影響研究[M].2017.

[2]國家衛生和計劃生育委員會. 2017中國衛生和計劃生育統計年鑒[J].2017.

[3]施永興，王光榮.中國城市臨終關懷服務現狀與政策研究[M].上海科技教育出版社，2010.

[4]趙春妮，羅永彬.淺談中醫情志療法[J].國醫論壇，2005（02）.

[5]陸宇晗.我國安寧療護的現狀及發展方向[J].中華護理雜志，2017（06）.

[6]李義庭，等.臨終關懷學[M].中國科學技術出版社，2000.

[7]李義庭，劉芳.生命關懷的理論與實踐[M].首都師范大學出版社，2012.

[8]史寶欣.生命的尊嚴與臨終護理[M].重慶出版社，2007

[9]張麗娟，王曉春，王翠翠.澳大利亞臨終關懷服務對我國的借鑒意義[J].中華現代護理雜志，2014（21）.

[10]蘇永剛，馬娉，陳曉陽.英國臨終關懷現狀分析及對中國的啟示[J].山東社會科學，2012（02）.

[11]劉晴暄，陳竹卉.國外臨終關懷發展動向[J].中國社會工作，2013（21）.

[12]紀競垚.我國老年臨終關懷政策：反思與前瞻[J].社會建設，2017（05）.

[13]章然.我國臨終關懷及其醫療保險方式探索研究[D].浙江財經大學，2015.

[14]沈澈.安寧療護：長護服務的最終階段[J].中國社會保障，2017（08）.

[15]季艷平，夏琳.國內護士對死亡教育認知現狀及分析[J].中國療養醫學，2013（08）.

*基金項目：國家社會科學基金一般項目（項目編號：17BGL151）。

（作者簡介：上海工程技術大學社會科學學院）