基于經典測量理論與項目反應理論的老年COPD患者多維健康測定量表條目分析*

薛紅紅 楊云濱 萬崇華△ 拓西平 程 梅 伊向仁 王束枚

據報道,慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases,COPD)是一種呈進展性、不完全可逆發展的呼吸系統常見疾病[1]。我國北部和中部地區一個10萬人的調查表明,60歲以上慢阻肺患病率高達13%～30%[2]。近年來,隨著我國老年人口的不斷增加,慢阻肺將成為嚴重危害老年人健康的疾病。根據文獻[3],多維健康測定量表對老年人而言能很好的反映出老年人綜合健康。國外已經有針對老年慢阻肺患者多維健康測評量表,比如圣喬治呼吸問卷(SGRQ)。由于文化等差異,國外的量表并不能完全體現出我國老年患者的特殊性。為此,在慢性病患者生命質量測定量表[4-5]的基礎上,針對我國老年人群開發老年人慢性病多維健康測定量表(multidimensional health measurement instruments system for elderly patients with chronic,MHIEC)體系十分必要。該體系包括一個用于不同老年慢性病之間共性模塊和不同疾病特異性模塊,相較于現有的臨床測量量表能更細致、更具針對性地反映出老年人的健康狀況。本研究將通過增加樣本量與擴大樣本點,采用經典測量理論(CTT)結合項目反應理論(IRT),進一步報道老年慢阻肺患者多維健康測試量表條目分析與再篩,以便形成正式版量表MHIEC-COPD(V1.0)。

資料與方法

根據量表開發的一套程序和方法,研制我國的老年慢阻肺患者多維健康測定量表MHIEC-COPD(V1.0)。主要包括明確研究對象及目的,采用已經形成的老年慢阻肺患者多維健康測試版量表,對社區老年慢阻肺患者進行調查;基于經典測量理論與項目反應理論進行條目分析與再篩。

1.研究對象

根據研究目的,研究對象是老年慢阻肺患者。慢阻肺有兩種典型的類型,慢性支氣管炎、肺氣腫,但大多數慢阻肺患者兼有;其病程可分為急性加重期和穩定期。

納入標準:(1)曾被確診為慢阻肺的患者(不限其類型與病程);(2)年齡≥60歲;(3)具有一定的閱讀能力和表達能力,能自行填寫問卷;(4)自愿參加調查,無嚴重精神疾病和意識障礙和身體殘疾。

排除標準:(1)嚴重疾病、精神疾病等;(2)認知功能障礙,不能自行填寫問卷者;(3)拒絕參加研究者;(4)文盲;

2.研究步驟

由于整個研究的目的是形成MHIEC-COPD(V1.0)正式版量表,因而成立慢阻肺專家討論小組,保證條目內容的效度。為保證MHIEC-COPD(V1.0)量表適用于我國慢阻肺患者,同時結合項目組成員所在地,以上海、山東、廣東作為調查點;各調查點根據自身性質,隨機抽取比例相當的市區、縣區;然后走訪調查當地老年人較為密集的社區、活動中心等,采用整群抽樣的方法進行調查。三地擬回收有效問卷不少于250份。

采用第一階段工作中已經形成了的MHIEC-COPD測試版本與個人基本信息表格進行調查。調查者以社區醫生身份出現,先做簡單的解釋和說明,若其符合納入標準則將MHIEC-COPD測試版與個人信息登記表格發給患者填寫,等待其完成后收回并著重檢查MHIEC-COPD測試版有無漏項,如有漏項需讓其補齊,對于不配合的患者記錄其原因。在調查中出現的高齡患者,盡量使其自行填寫或通過問答的方式由調查者代填,但勿必保證所填的答案是患者的感受。

采用CTT結合IRT對量表條目進行統計分析得出條目篩選結果;老年慢阻肺專家小組對CTT與IRT分析結果進行討論并提出意見,形成老年慢阻肺患者多維健康正式版量表MHIEC-COPD(V1.0)。

3.條目分析方法原理

(1)經典測量理論(CTT):

①變異度法:計算各條目得分的標準差,刪除標準差小于0.9的條目。

②相關系數法:計算各條目與其維度得分的相關系數,相關系數大于0.5的條目入選;

③因子分析法:采用主成分法并抽取4個固定因子,經最大方差正交旋轉后因子載荷小于0.5的條目刪除;

④克朗巴赫系數法:計算條目所在領域Cronbach系數α,刪除該條目后再次計算領域Cronbach系數α1,若α1大于或等于α,則刪除該條目。

(2)項目反應理論(IRT):

項目反應理論又稱潛在特質理論,是針對經典測量理論的局限性提出來的一種現代心理測量理論。項目反應理論中一個重要的假設就是單維性假設[6]。MHIEC-COPD由4個領域組成,因此,本研究分別對疾病特異模塊、生理健康、心理健康、社會健康四個領域進行IRT分析,基本滿足單維性要求。本研究采用Samejima等級反應模型[7]:

用P表示該被試在第j題上恰得t分的概率,則:

(1)

(2)

其中D=1.7,θ為受試者能力估計值;aj為第j個項目的區分度,該值越大說明條目的區分度越高。bjt是在第j個項目上得t分的難度值。一般認為a應在0.3～3之間[8]。若區分度ai<0.3,則認為區分度過小;若難度系數bi>2.95或bi<-2.95,則認為題目過難或過易[9-10]。隨難度等級(B1→B4)增加,各條目對應的難度系數應呈現單調遞增的趨勢。

采用邊際極大似然估計(MML)法,估算出各個條目的區分度參數a和難度參數b,借助Multilog 7.03軟件完成。

結 果

1.被調查者基本情況

本研究共計調查社區老年慢阻肺患者457例。其中上海(153例)、山東(50例)、廣東(254例)。回收有效問卷共計451份,有效回收率為98.7%。被調查者的基本情況:被調查者性別比例相差較大,以男性居多,共計344例(76.3%);漢族患者446例(98.9%);年齡在60-70歲的患者共計210例(46.5%),約占總人數的一半。調查樣本中市區與縣區的患者比例相差不大。農民與工人,合計188例(41.6%);教師與干部,合計203例(45%);文化程度為初中及以下的患者約占58.3%(263例)。

2.條目篩選情況

采用變異度法、相關系數法、因子分析法、克朗巴赫系數法(Cronbach)與項目反應理論(難度、區分度)分析的結果詳見表1。

表1 基于CTT與IRT的條目評價(n=451)

CTT結合IRT區分度入選條目共計17條:共性模塊(GPH1、GPH2、GPH6、GPH7、GPS4、GPS7、GPS10、GSO1、GSO6、GSO7);特異模塊7個條目全部入選。課題專家組討論結合IRT分析中的難度系數選定16個條目:共性模塊(GPH1、GPH2、GPH4、GPH6、GPS4、GPS7、GPS10、GSO6、GSO7);特異模塊7個條目全部入選。

最后,結合專家討論,從老年慢阻肺患者多維健康測試版21個條目中選出16個條目組成正式版量表ECMH-COPD(V1.0),其中共性模塊9條(重新編號為GMI1-GMI9),特異模塊7條(重新編號為SCO1-SCO7)。

討 論

查閱文獻,經典測量理論和項目反應理論并不是矛盾的,而是既相互聯系又有所區別。CTT是從宏觀的角度評價測評的工具,對樣本數量要求低簡便易行,模型的參數估計具有概念上的直觀性[11-12]。IRT則進一步深化了問卷質量的分析,提供更為細致和詳細的信息。基于IRT的條目分析,計算出每個條目的區分度、難度可以精確的刻畫每個條目的特性,為條目篩選提供了科學依據,克服了CTT方法的局限[13]。本研究調查了患者451例,對MHIEC-COPD的不同模塊(特異模塊、生理領域、心理領域、社會領域)分別進行IRT分析,基本滿足項目反映理論的單維性與樣本量至少250例的要求[14]。

從研究結果可看出,在CTT分析中,條目GPH4、GPH9、GPS1、GSO均未入選;在IRT分析中,區分度系數為1.01>0.3,其難度系數在-3.81～3.81,隨難度等級增加單調遞增未出現逆反情況,結合課題專家組的意見,建議保留。條目GPH7、GSO1在CTT分析中均入選,但在IRT分析中GPH4的難度系數在-1.52～3.79,提示條目過難;條目GSO1“您能像生病以前一樣和別人來往嗎”對反映慢性病患者健康狀況意義不大;由于量表針對老年人條目不宜過多,建議刪除GPH7、GSO1。特異模塊所有條目在CTT分析中均入選至少3種統計方法。在IRT分析中除了COPD1、COPD2,其余條目難度取值范圍為-2.77～2.62,符合標準。條目COPD1(您咳嗽嗎)在難度等級為B4時對應的難度系數為(3.29>2.95),條目COPD2(您早晨起床時咳嗽較白天多嗎)在難度等級為B1時對應的難度系數為(-3.09<-2.95),均接近標準值,提示可增加樣本量來減小誤差,若是仍不符合標準,則需要進一步分析原因或者刪除條目。

綜上所述,MHIEC-COPD量表條目針對老年慢阻肺患者而制訂,共性模塊用于老年慢性病患者共性特征體現,特異模塊用于疾病狀態的測量;共性模塊結合特異模塊一起使用,因此特異模塊條目不宜過多。本研究采用CTT與IRT,從宏觀與微觀角度對條目進行分析;課題組慢阻肺專家對統計結果進行討論并提出修改意見,這樣就避免了單純依靠統計分析造成的失誤,提高了條目的代表性和可靠性。