妊娠糖尿病高危孕婦不同時點的血糖異常與其體重增長及圍生結局的關系分析

胡彥 李嵐 劉彤 黃文珍

(武漢市第五醫院產科， 湖北 武漢 430050)

近年，隨著人們生活方式的改變以及生活水平的提高，我國糖尿病病發率正逐年增加，而妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)由于對孕婦圍產期以及母嬰產生不良影響，故世界衛生組織在1979年將其列為一個獨立的糖尿病類型[1]。GDM是指處于妊娠期的孕婦首次發生或者出現一定程度的糖代謝異常，是臨床上較為常見的一種妊娠期并發癥。GDM臨床上分為孕前糖尿病(pregestational diabetes mellitus，PGDM)和妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)，其中妊娠期糖尿病約占80%，是患者在妊娠前只是存在潛在的糖代謝異常或者糖耐量正常，病癥在妊娠期出現；而糖尿病合并妊娠約占20%，是指孕前即有糖尿病者[2]。調查顯示，GDM的發病率存在一定程度的種族間差異，其中其在美國居民中的發病率約占7%左右，在中國由于篩選界值以及診斷方法的不同，其發病率在11%～15%左右[3]。研究[4-5]顯示，GDM的發病機制與胰島素抵抗存在一定的相關性，而餐后血糖以及空腹血糖是其主要的診斷指標，兩種血糖的機制存在一定的差異，其中餐后血糖是反映患者的飲食作用，而空腹血糖是機體內部胰島素的功能性情況。故我們探討妊娠糖尿病(GDM)高危孕婦75 g葡萄糖耐量試驗(75 g OGTT)不同時點的血糖異常與其體重增長及圍生結局的關系，為妊娠糖尿病高危孕婦的健康分娩提供臨床參考。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析我院2014年12月至2017年12月收治的245例妊娠糖尿病高危孕婦患者的臨床資料，在患者孕24～28周時給予其75 g OGTT實驗，之后檢查其空腹、服用糖水后1h以及服用糖水后2 h 3個時點的血糖，正常值分別為<5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L，根據其血糖異常時點的數量，其中1項異常血糖為GDMⅠ組，89例，2項異常血糖為GDMⅡ組96例，3項異常血糖為GDMⅢ組，60例，所有患者均符合妊娠糖尿病的診斷標準，三組患者在年齡、孕周、糖尿病家族史以及產婦類型等方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。診斷及血糖控制標準見相關資料[6]

1.2納入和排除標準 納入標準：(1)符合上述診斷標準者；(2)20～50歲之間者；(3)單胎妊娠患者；(4)患者及家屬同意，并簽署知情協議書。排除標準：(1)多胎患者，有不良孕產史；(2)合并有心肝腎功能不全者；(3)通過人工受精或促排卵妊娠；(4)合并有甲狀腺、高血壓等相關內分泌系統疾病；(5)合并有結締組織病以及多囊卵巢綜合征病史者；(6)有吸煙酗酒等不良嗜好者；(7)有相關藥物服用史者；(8)依從性差，中途退出者。

1.3方法 (1)查閱相關文獻，制定調查問卷對患者的一般資料進行調查，其中體重指數(BMI)= 體重(kg)/身高2(m2)；(2)空腹血糖：于患者治療前后，抽取患者5 mL的空腹(至少8 h)靜脈血，離心分離，得血清，待測。采用日本的日立7600生化儀對其空腹血糖含量、餐后1 h血糖和餐后2 h血糖進行檢測，相關葡萄糖試劑由四川邁克生物公司提供；(3)血清胰島素測定：運用羅氏e601電化學發光免疫測定儀，并采用相配套的胰島素測定試劑盒，通過化學發光免疫夾心法對血清胰島素水平進行測定。(4)胰島素抵抗[7]：采用穩態模型評估胰島素抵抗指數(HOMA-IR)進行評價，HOMA-IR=空腹胰島素(mIU/L)×空腹血糖(mmol/L)/22.5。(5)孕期增重標準：參考2009年美國醫學會制定的相關孕期增重標準，低體質量孕婦孕26周推薦增重6.8～10.5 kg，正常孕婦孕26周推薦增重7～9.5 kg，超重孕婦孕26周推薦增重4～7.2 kg，肥胖孕婦孕26周推薦增重2.8～5.5 kg。

2 結 果

2.1三組產婦血糖以及胰島素水平比較 按照GDM Ⅰ組、GDM Ⅱ組、GDM Ⅲ的順序，患者的空腹血糖、餐后1 h血糖、餐后2 h血糖、胰島素以及HOMA-IR水平逐漸升高，三組患者組間兩兩比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 三組產婦血糖以及胰島素水平比較

2.2三組產婦體質量增長比較 按照GDM Ⅰ組、GDM Ⅱ組、GDM Ⅲ的順序，患者的孕前BMI水平逐漸升高，而26周時增重逐漸降低，三組患者組間兩兩比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 三組產婦體重增長比較

2.3三組產婦妊娠結局的比較 對三組患者的妊娠結局資料行卡方檢驗，其中三組患者產后出血差異有統計學意義(P<0.05)，而子癇前期、胎膜早破以及宮腔感染差異不顯著差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 三組產婦妊娠結局的比較[n(%)]

2.4三組產婦新生兒情況比較 對三組患者的產婦新生兒資料行卡方檢驗，其中新生兒低血糖、新生兒黃疽以及新生兒窒息差異不顯著，差異無統計學意義(P>0.05)，而巨大兒差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 三組產婦新生兒情況比較[例(%)]

2.5患者血糖水平與體重增長及圍生結局的相關性 采用Spearman方法對患者血糖水平與體重增長及圍生結局之間的相關性進行分析，血糖水平與患者產后出血、巨大兒以及26周時增重呈現正相關(P<0.05)。見表5。

表5 患者血糖水平與體重增長及圍生結局的相關性

3 討 論

對于肥胖患者，由于其血液中含有大量的游離脂肪酸，可對胰島細胞產生強烈刺激，增強對胰島素的分泌，胰島素水平升高，形成高胰島素血癥。而生理性胰島素抵抗主要與機體內的皮質激素、女性激素以及人胎盤激素等有關，是胎兒以及母體生理需要的一種胰島素抵抗[8-10]。肥胖與妊娠兩種因素共同作用，導致患者糖代謝發生異常。

與非妊娠期相比，正常患者的血糖代謝主要表現為餐后血糖相對較高，而清晨血糖較低，這是由于機體處于妊娠期時，由于胎兒和母體的生理需要會產生會存在諸多的胰島素低抗因素，降低機體對于胰島素的敏感性，胰島素發生分解，對其產生拮抗作用，降低其活性。另外在孕酮等多種激素的作用下，患者胃腸道的張力降低，平滑肌發生一定程度的松弛，食物在腸道以及胃排空的時間增加，盡管機體會產生相關調節，使胰島素發生代償性的分泌增加，對血糖水平有一定的控制作用，但是當其進食以后，會出現峰值偏高，同時恢復至正常水平的時間相應延長[11]。再者，由于胎兒生長的需要，孕婦腎臟的血流量相對增加，此時葡萄糖在腎小管中的再吸收率不變，則會造成部分孕婦出現尿糖檢測為陽性，而空腹時，胰島素對葡萄糖的作用力加強，進而形成空腹血糖相對的降低[12]。對于GDM患者血糖以及胰島素水平相對較高，而持續性的高血糖環境會導致體內發生復雜的氧化應激反應，進而造成患者管腔狹窄、小血管內皮增厚以及血管內皮受損等障礙，容易誘發妊娠高血壓、胎膜早破、產后出血、羊水過多以及內分泌紊亂等相關的不良妊娠結局，也可能會造成新生兒窒息、巨大兒以及早產等不良結局的發生[13]。文中顯示血糖水平與患者產后出血、巨大兒以及26周時增重呈現正相關，這是由于GDM患者血糖水平升高，造成胰島素代償性增加，引起高胰島素血癥的形成，從而增強胎兒的代謝，抑制胎兒肺表面活性物質的分泌和釋放、增加機體的耗氧量，從而對肺部的成熟發育產生較大的影響，胎兒宮內氧含量降低，增加新生兒呼吸窘迫綜合癥的發生率，嚴重時危及生命[14]；孕婦的高血糖環境，也會導致胎兒體內產生的胰島素含量增加，在高含量的胰島素和血糖的作用下，使機體脂肪、蛋白質以及糖原的合成增加，而糖原會進一步轉化為脂肪，并大量沉積于胎兒的組織器官中，造成巨大兒的形成。故在臨床工作中，對于肥胖以及超重的孕婦應囑咐其適當減重，并要時常監測自己的血糖水平。進行75 g OGTT試驗，3項異常者，應加強身體鍛煉，制定健康食譜，必要時可以使用胰島素加以控制血糖水平，并增加孕檢頻率；1項或者2項異常時，應給予同等的關注，控制孕婦正常的血糖水平，對GDM患者進行分層管理，提高防范意識，降低圍生不良結局的發生率[15]。

綜上所述，妊娠糖尿病高危孕婦血糖異常時點越多，血糖、胰島素水平升高，胰島素抵抗增強，其體重增長以及圍生不良結局的發生率也相對升高，且血糖水平與產婦的體重增長以及圍生不良結局呈現正相關。