超聲乳化吸除聯合人工晶體植入術治療白內障患者前房滲出發生率的影響因素分析

汪迎 陳霞琳

[摘要] 目的 探討分析超聲乳化白內障吸除術（PE）聯合人工晶體（IOL）植入術后前房（AC）滲出發生率的相關影響因素。 方法 回顧性分析2015年3月～2017年10月于柳州市柳鐵中心醫院施行植入術的白內障患者389例（405眼）的臨床資料，按手術后是否出現AC滲出分為兩組，出現滲出的23例（24眼）為研究組，未出現的366例（381眼）為對照組，并統計分析出現比例，通過Logistic回歸模型進行分析。 結果 患者有高度近視、青光眼、術前眼內壓（IOP）>21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、術前視力<1、術中發生晶狀體后囊膜破裂（PCR）、超聲累積能量復合參數（AECP）>7.25（%×min）、術中瞳孔直徑<3 mm、葡萄膜炎、晶狀體核分級≥Ⅳ級9項指標的組間差異有統計學意義（P < 0.05），是手術后出現AC滲出的危險因素。而其中患者青光眼、葡萄膜炎、高度近視、術中發生PCR、超聲AECP>7.25（%×min）、術前IOP>21 mmHg、晶狀體核分級≥Ⅳ級7項指標為獨立危險因素（P < 0.05）。 結論 術前IOP>21 mmHg、患者晶狀體核分級≥Ⅳ級，患者本身患有高度近視、葡萄膜炎、青光眼，以及超聲AECP>7.25（%×min）等均為PE聯合IOL植入術后引發AC滲出的主要因素，臨床上應該通過及早發現診斷，采取防治措施。

[關鍵詞] 超聲乳化白內障吸除術;人工晶狀體;前房;危險因素

[中圖分類號] R779.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）01（c）-0097-04

[Abstract] Objective To investigate the related influence factors of phacoemulsification （PE） combined with intraocular lens implantation （IOL） on the incidence of exudation in anterior chamber （AC）. Methods The clinical data of 389 cataract patients （405 eyes） treated with PE combined with IOL implantation in Liuzhou Liutie Central Hospital from March 2015 to October 2017 were analyzed retrospectively. There were 23 cases （24 eyes） occuring exudation in AC as study group， and 366 cases （381 eyes） without exudation in AC as control group. Statistical analysis of the incidence of AC exudation after surgery were performed. Multivariate Logistic regression analysis was carried out. Results High myopia， glaucoma， preoperative intraocular pressure（IOP）>21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）， preoperative vision<1， posterior capsular rupture （PCR）， in ultrasonic accumulated energy complex parameter （AECP）>7.25（%×min）， intraoperative pupil diameter<3 mm， uveitis， lenticular nucleus classification≥Ⅳ levels， all the 9 indices had significant difference between the two groups （P < 0.05）， and they were risk factors of exudation in AC. Among the 9 factors， 7 factors， glaucoma， uveitis， high myopia， PCR， ultrasonic in AECP>7.25（%×min）， preoperative IOP>21 mmHg， lenticular nucleus classification≥Ⅳ levels were independent risk factors （P < 0.05）. Conclusion The preoperative IOP>21 mmHg and patients' nucleus classification of lens≥Ⅳ degree， patients with high myopia， uveitis， glaucoma， and ultrasound AECP>7.25 （%×min） are main risk factors for AC exudation after PE combined with IOL implantation in cataract patients. Early prevention and treatment should be taken in clinical practice.

[Key words] Phacoemulsification; Intraocular lens; Anterior chamber; Risk factor

白內障是一種常見的嚴重威脅患者視力的疾病，手術是最好的治療途徑，目前我國應用最廣的是超聲乳化白內障吸除術（phacoemulsification，PE）聯合植入人工晶體（intraocularens，IOL），經歷手術的眼球很容易面臨術后炎性反應，最常見的是前房（anterior chamber，AC）滲出，患者在實施白內障手術后1～3 d發生的一種無菌性炎性反應[1-2]。IOL植入后，細胞聚集在周圍，形成纖維細胞沉積，這種細胞的蛋白膜最終將IOL包圍，患者會出現眼睛不適、結膜水腫充血等不良反應[3-5]，這種術后炎癥發展急驟，嚴重影響患者視力。另外，臨床上常使用糖皮質激素來緩解白內障手術患者出現的炎癥及持續或間歇性眼痛不適，但這種激素類藥物會在IOL表面沉積纖維蛋白與虹膜色素，造成前房混濁，降低IOL的透明度和透光率，影響臨床療效[6]。當前AC滲出的發生機制尚未明了，但在臨床上手術方式、手術時間、患者本身有無眼部慢性炎癥、晶狀體混濁部位和密度、手術中過度使用能量器械等等，都能引起白內障患者手術后的AC滲出[7-8]。本研究回顧了柳州市柳鐵中心醫院（以下簡稱“我院”）施行PE聯合IOL植入術的389例患者，合計405眼的臨床情況，通過回歸模型分析手術后引發AC滲出的主要危險因素，從而為該類患者作出及時準確的預判，找準治療的方向，最大限度提高手術效果、降低不良反應，正確地評估和改善預后。現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2015年3月～2017年10月于我院行PE聯合IOL植入術的白內障患者389例，合計405眼的臨床資料作為研究樣本。按患者是否出現AC滲出分成研究組和對照組。其中發生AC滲出的23例24眼作為研究組，未發生AC滲出的366例381眼作為對照組。所有患者在術后1 d進行常規裂隙燈檢查AC炎癥情況，參考美國眼科協會制訂的標準，通過裂隙燈高功率光束（1 mm×3 mm，50°）射入AC處，并做好光束內炎癥細胞記錄，根據細胞數對AC炎癥的分級分為微量、1+、2+、3+、4+，分級標準分別為炎癥細胞≤5個、>5～10個、>10～20個、>20～30個、>30個。當炎癥細胞>30個，并伴有膜狀、聚合體、凝塊狀滲出，判斷為AC滲出。排除標準：①曾做過聯合玻璃體手術的白內障患者;②先天性或外傷引起的白內障患者。患者均對本研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查方法? ①眼壓：使用非接觸式眼壓計對患者的眼內壓進行測量;②視力：組織全部患者開展視力測試，測試患者是否患有深度近視，本次測試使用國際標準視力表，結果換算為LogMAR值統計;③角膜內皮細胞數：通過角膜內皮顯微鏡拍攝照片觀察角膜內皮狀況，計算內皮細胞密度。

1.2.2 手術方法? 本研究采用相同超聲乳化手術設備及器械給予所有患者施行PE聯合IOL植入術，并由同一資深眼科醫生執行。具體方法：①患者平臥接受常規眼部消毒、鋪巾，丙美卡因滴眼液（4 g/L）表面麻醉眼表;②選擇2點整方向作為手術切割方向，行長度1 mm的角膜側切，然后選擇10點半向，行長度為3 mm的透明角膜切口;③連續環形撕囊，充分水分離;④囊袋內乳化碎核，然后把折疊型IOL（非球面一片式IOL）植入，水密切口，手術完成。

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件對所得數據進行分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。等級資料比較采用秩和檢驗。多因素分析采用Logistic回歸分析。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較

將患者的圍術期臨床資料進行比較，其中患者角膜內皮細胞活檢結果、眼別、年齡、術后1 d眼內壓（IOP）、性別等方面差異無統計學意義（P > 0.05）。兩組患者術前IOP和視力水平、術后1 d視力水平、超聲累積能量復合參數（accumulated energy compound parameter，AECP）、晶狀體核Emery硬度分級、發生晶狀體后囊膜破裂（posterior capsule rupture，PCR）的比例比較，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表1～2。

2.2 AC滲出單因素分析

使用χ2檢驗或Fisher確切概率法，對自變量進行篩選分析。結果發現，高度近視、青光眼、術前視力<1.0等9項指標兩組之間比較，差異有統計學意義（P < 0.05），提示這9項因素都與AC滲出的發生有關。見表3。

2.3 AC滲出多因素分析

將高度近視等9項因素建立回歸模型，采用Logistic分析，結果顯示，青光眼、葡萄膜炎、術中發生PCR、超聲AECP>7.25（%×min）、高度近視、晶狀體核Emery硬度分級≥Ⅳ級等7項因素是患者手術后引發前房AC滲出的獨立危險因素（P < 0.05）。見表4。

3 討論

本研究中進行單因素分析發現，患者在進行PE聯合IOL植入術后，深度近視等9項因素都有可能引發前房滲出。而從多因素回歸分析發現，患者深度近視等7項因素都是引發AC滲出的獨立危險因素。

白內障患者合并高度近視時，由于患者特殊的研究結構，玻璃體液化現象嚴重，手術中眼壓穩定性差，手術操作難度增大，容易引起手術過程中玻璃體丟失，黃斑病變、PCR等并發癥出現的概率也較常規白內障手術高。研究指出，血-眼屏障通過抑制血漿中的蛋白，保持眼內外環境穩定，保證視網膜感光功能，維持光學去透明性，因此其功能異常與AC滲出有密切關系[9]。青光眼病史患者長期服用抗青光眼藥物，如前列腺素類、毛果蕓香堿類等，或當患者IOP急劇上升，就會破壞了血-眼屏障功能，造成AC發生無菌性炎癥[10]。所以，通過術前IOP水平檢測和控制，能有效預防或降低AC炎癥的發生率。研究顯示，葡萄膜炎病史是患者手術后引發AC滲出的獨立危險因素，發生率高達30%～55%[11]。合并葡萄膜炎病史患者由于本身已經存在嚴重的炎癥，容易導致手術后AC炎癥加重，使得患者視力下降，如果兩者嚴重的炎癥得不到有效處理和控制，那么還可能伴隨出現繼發性黃斑病變、眼球萎縮等惡性并發癥，大大影響治療效果。因此，針對此類患者應注意：①必須加強術前葡萄膜炎病的控制，手術前觀察判斷葡萄糖膜炎癥是否處于活動期，根據病情，輔助糖皮質激素治療迅速控制炎癥，讓其處于3個月以上靜止期;②IOL植入囊袋時要準確無誤，避免IOL與眼內其他重要組織觸碰，尤其是睫狀體及虹膜，避免加重眼內感染;③術中操作盡量輕巧，避免手術器械刺激損傷瞳孔及虹膜，以降低AC積血的發生率;④術后要注意抗炎，適當活動瞳孔，防止由于AC纖維素性滲出導致的眼內急性并發癥。據研究可見，研究組有50.0%的患者晶狀體核分級大于或等于Ⅳ級，遠遠大于對照組的22.0%。晶狀體核硬度越大，手術中需要的超能能量就越大，需要的操作時間越長，導致手術并發癥的概率也越大，同時由于其透光性隨著核硬度越大而下降明顯，大大影響了患者的視力[12]。本研究報道指出，AC滲出與術中PCR有著密切關系，PCR發生的影響因素主要包括患者自身身體情況及患白內障的病因和類型、手術施行者的專業水平和實際操作方法等。手術中發生PCR是PE聯合IOL植入術中一種常見并發癥，它加大了手術操作的難度，極大提高損失虹膜的風險，最終導致發生AC滲出。研究指出，術中釋放的超聲能量會產生一定的可嚴重損傷血管內皮細胞及組織的自由基，從而破壞血-眼屏障，導致AC滲出[13]。因此為降低術中PCR的發生率，手術操作者必須具備良好的個人素養和專業素養，不但要有責任心，還要提升自身業務水平和操作技巧。超聲能量水平是用超聲AECP表示。本研究提示，手術中釋放的超聲能量產生的自由基會嚴重損傷血管內皮細胞及其組織，破壞血-眼屏障，導致AC滲出的發生。這與國內外近兩年相關研究結論一致[15-20]。

綜上，患者PE聯合IOL植入術后，其本身患有深度近視等7項因素是都是引發AC滲出的獨立危險因素，臨床中應針對性采取早期觀察和預防措施，制定科學正確的治療方案及時治療，以最大限度增強手術效果、降低不良反應，改善預后。

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（收稿日期：2018-04-08? 本文編輯：金? ?虹）