急性閉合性軟組織運動損傷的臨床治療研究進展

陳曉琳 范蕊 鄒佐強 牟春明 李斌 吳宗輝

摘要：急性閉合性軟組織運動損傷在體育運動中很常見，可能會引起關節、韌帶、軟組織撕裂等損傷。損傷發生后處理不恰當，會引起患者運動功能障礙，降低患者生活質量。現對閉合性軟組織運動損傷的治療方法進行綜述，以期對閉合性軟組織運動損傷的治療有一個全面的認識，為臨床閉合性軟組織損傷的治療提供一定的參考。

關鍵詞：損傷;閉合性;治療;軟組織

中圖分類號：R873? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.03.012

文章編號：1006-1959（2019）03-0034-04

Abstract：Acute closed soft tissue sports injury is very common in sports， which may cause joint， ligament， soft tissue tear and so on.Improper treatment after injury will lead to motor dysfunction and reduce the quality of life of patients. This paper reviews the treatment methods of closed soft tissue sports injury， in order to have a comprehensive understanding of the treatment of closed soft tissue sports injury， and to provide a certain reference for clinical treatment of closed soft tissue injury.

Key words：Injury;Closed;Treatment;Soft tissue

體育運動中閉合性軟組織損傷主要表現在人體的肌肉、肌腱、筋膜、韌帶、關節和骨膜等部位，典型的癥狀表現是身體局部出現瘀血腫脹、疼痛、活動受限等[1]。運動損傷發病率高，研究顯示美國每年青少年運動員發生率為30.6%，澳大利亞運動員損傷發生率為48.45%[2];廣州市青少年運動傷害率達23.69%[3];大學生在校期間的運動損傷率為50%[4]，運動損傷發生率高，影響專業運動員的訓練和人們的日常生活，其治療尤為重要。閉合性軟組織損傷的治療方法主要有早期的POLICE處理，及治療性處理包括藥物治療，理療，手術等手段及貫穿整個治療過程的康復訓練對閉合性軟組織損傷的恢復都有重要的積極作用，急性閉合性軟組織損傷后積極有效的處理，可以提高其治療效果[5]。本文現對閉合性運動損傷的治療方法綜述如下。

1急性閉合性軟組織運動損傷早期處理原則

急性閉合性軟組織運動損傷的傳統治療指導思想是PRICE-Protection（P，保護）、Rest（R，制動休息）、Ice（I，冷療）、Compression（C，加壓包扎）和Elevation（E，抬高患肢），但是未能體現早期介入康復治療的重要性。一些學者明確提出POLICE處理原則： Protection（P，保護）、Optimal Loading（OL，最適負荷）、Ice（I，冷療）、Compression（C，加壓包扎）和Elevation（E，抬高患肢）[6]，指導方法的轉變體現運動康復的早期介入和個性化的新理念。

保護是指運動損傷后不同時期內對損傷部位的應力保護、去負荷和關節制動等干預措施。研究顯示，急性閉合行軟組織運動損傷后一段時期內，避免過早的移動或運動，盡量減輕損傷部位的負荷。循序漸進性的力學刺激利于膠原組織的力學和形態學特質的恢復，早期介入康復更促進軟組織的恢復。研究顯示踝關節扭傷后，早期支撐保護下的負重練習可更好的促進康復[7]。

最適負荷是指一個平衡、遞增負荷的康復訓練計劃來替代PRICE中的制動休息，是軟組織愈合過程中負荷和去負荷之間的一個平衡，包含一系列徒手康復訓練和康復訓練中所有的機械力學干預手段，可以促進損傷部位的康復。強調個性化特征，不同部位和不同種類的損傷需要制定不同的康復訓練計劃?？棺枇τ柧毷亲畹湫偷淖钸m負荷訓練方式[6]。

冷療是損傷后24～72 h內使用，是早期處理急性閉合性軟組織損傷的關鍵措施。冷療可收縮局部血管，減少出血和滲出，減輕炎癥反應，降低神經傳導速度和改變疼痛閾值，減輕腫脹，降低組織的代謝率，減少組織對氧和營養物質的需求量[8]。冷療包括傳統的局部冰水浴、冰袋、冰按摩和局部噴制冷劑和新型冷療的冷水浴，全身超低溫冷療技術。

繃帶加壓包扎可增加組織間隙的壓力，減少損傷部位血流量，從而減少出血和腫脹;加壓包扎可在冷療中或冷療后經行，從損傷部位的遠端向近端包扎，松緊和壓力適度，不宜過緊，以免引起疼痛;加壓包扎時注意檢查皮膚顏色、溫度和損傷部位的感覺，避免包扎壓迫神經或阻斷血流，24 h后解除包扎[9]。抬高患肢僅適合肢體遠端的損傷，損傷發生24～48 h內，盡量將患肢放置于高于心臟水平，利于減少損傷部位的血流量，加上靜脈和淋巴回流，達到減輕腫脹和局部瘀血的目的。抬高患肢和加壓包扎結合才可有效降低損傷部位的血流量[10]。

因此，在急性閉合性軟組織運動損傷早期，早期介入，同時配合個性化最適負荷康復訓練，更有利于損傷的恢復。

2治療方法

2.1藥物治療? 非甾體類消炎藥具有抗炎、鎮痛、解熱等功效。主要通過抑制環氧化酶-2的活性達到消炎作用，分為非選擇性和選擇性環氧化酶抑制劑，常用的藥物有對乙酰氨基酚、塞來昔布，雙氯酚酸等;局部痛點封閉，適用于肌肉韌帶損傷、肌腱炎、滑囊炎等炎癥反應期和反應前期。常用糖皮質激素配合利多卡因局部注射，具有抗炎、迅速緩解局部疼痛的作用，但是封閉使用頻繁可以導致局部肌腱鈣化等不良作用。

急性軟組織損傷屬于中醫學的“傷筋”范疇，主要病機是氣滯血瘀、脈絡不通，治療以活血化瘀，消腫通絡，行氣止痛，分期和辯證論治;在損傷急性期常用的方劑有：三七散、七厘散、桃紅四物湯加減化裁等;中期后使用小活絡丸、大活絡丸等，后期使用：麻桂溫經湯等。研究顯示內服活血止痛湯和外用新傷膏加減聯合電針等可以明顯改善急性小腿三頭肌損傷的臨床癥狀[11]。

2.2針灸、推拿、理療? 中醫學認為運動損傷后的基本病理變化是“氣滯血瘀”《靈樞·九針十二原》“凡用針者……滿則泄之，宛陳則除之”，說明針刺具有活血化瘀的作用。針灸具有疏通經絡，調和氣血，調和陰陽。現代研究認為針灸可以加強機體抗病能力，調整人體生理機能，可提高痛閾。電針是利用電流對腧穴的刺激，從而激發機體效應而產生治療作用;具有緩解肌肉痙攣，減輕或消除炎癥、水腫，具有活血化瘀止痛的功效。研究顯示電針足三里和阿是穴可促進家兔急性鈍器傷骨骼肌肌纖維再生和抑制纖維化的雙重作用[12];研究顯示針刺可以改變大鼠腓腸肌超微結構，對防治運動性骨骼肌、細胞器的損傷有肯定療效作用[13]。亦有研究顯示溫針聯合活絡活絡止痹湯外敷療法治療急性運動性踝關節損傷療效好[14]。

推拿是中醫外治法，具有疏通經絡、行氣活血，理筋整復、滑利關節，調節臟腑功能、增強抗病能力等。推拿按摩，在急性運動損傷后48 h予以按摩治療，具體操作是用拇指或拳或掌由輕到重緩慢用力按壓傷部，力度達到可以阻斷小動脈血流為宜?，F代研究顯示按摩可以加快損傷后自由基的清除，減少中性粒細胞的浸潤，降低細胞磷脂酶A2活性來保護細胞結構完整性，促進兔股四頭肌損傷的修復[15]。跑臺運動訓練與按摩聯合治療能明顯提高骨骼肌急性損傷的組織中NADH還原酶蛋白質，nNOS、干細胞生長因子mRNA表達量，促進炎癥的小腿和肌衛星細胞增殖，提高骨骼肌急性損傷修復的速度[16]。

理療包括聲、光、電、磁等治療手段，具有促進消炎止痛，促進損傷部位血液循環等功效，在急性運動損傷保守治療中運動廣泛。頻率高于20000 Hz的機械振動稱為超聲波，研究顯示脈沖超聲波可促進損傷肌肉肌衛星細胞增殖，抑制肌肉纖維化及提高再生肌肉生物力學性能方面作用顯著[17]。研究顯示激光可以加快損傷骨骼肌肉再生速度、促進骨骼肌再生過程中血管形成、提高肌肉再生能力[18]，同時具有鎮痛的作用。中頻是利用頻率1～100 kHz的電流治療疾病，具有鎮痛，改善局部血循，提高細胞生物膜通透性，神經肌肉興奮等作用。研究顯示中頻可調高軟組織損傷臨床療效，縮短病程[19]。磁療具有止痛、鎮靜、消炎、消腫、促進創面愈合、軟化瘢痕等作用，研究顯示低頻磁療結合新傷藥可減輕急性踝扭傷局部疼痛、消腫、促進其功能恢復[20]。臨床上各種理療方法在急性運動損傷中使用廣泛，需要廣大臨床工作者繼續努力，規范其治療、療效評價等內容。

2.3肌內效貼、高壓氧治療? 肌內效貼由具有彈性的柔軟透氣的純棉布配上水波紋狀的丙烯酸酯低敏膠組合而成，它不含乳膠及藥性，延展性強，可達原始長度的120%～140%，并對皮膚產生一定的壓力[21，22]。目前肌內效貼能夠防止運動損傷的原因主要有：增強受損肌肉的收縮能力，減少肌肉過度伸展而導致的疼痛，降低肌肉疲勞及痙攣的發生;改善局部血液及淋巴循環，緩解局部水腫和炎癥;增加關節活動度;刺激皮膚、肌肉，矯正皮下組織的非正常排列，有鎮痛效果[21，23]。大量的研究證實肌內效貼可以提高痛閾[24-26]，改善肌力，增加關節穩定性。

高壓氧療法是通過吸入高壓氧氣，提高血液中氧分壓，調節機體各系統器官功能和代謝。研究顯示高壓氧治療韌帶損傷的機制是：可提高機體和韌帶組織的血氧含量，能迅速改變韌帶受損組織缺氧狀態;可增加血氧彌散半徑及彌散率，促進擴張血管收縮、減少血液滲出;可增強巨噬細胞、中性粒細胞吞噬功能，促進壞死組織清除;可加速血液循環及致痛物質清除，促進炎性滲出物吸收、消散;可促進毛細血管再生及側枝循環形成，促進纖維組織增生，加速受損韌帶愈合[27]。另有研究顯示高壓氧能抑制遞增負荷訓練大鼠骨骼肌p53的表達，減少運動導致的大鼠骨骼肌細胞凋亡[28]。目前理療結合高壓氧治療運動損傷具有很大的前景，目前國內對高壓氧的理論知識及設備專業人員匱乏，導致高壓氧在運動訓練及運動損傷中的運用受限。

2.4現代生物技術? 富血小板血漿是自體血小板的濃縮物，主要通過采集外周血，二次離心后制備[29]。富血小板血漿含有高于正常血漿3～5倍的生長因子，其中的α-顆?？梢葬尫糯罅可L因子和細胞因子，主要有轉化生長因子β、血小板源性生長因子、胰島素樣生長因子1、成纖維細胞生長因子、血管內皮生長因子、干細胞生長因子等，這次細胞因子在細胞分化和增殖等起著重要的作用。富血小板血漿已廣泛應用于骨骼肌損傷、韌帶斷裂以及肌腱退變等各種急慢性疾病。研究顯示富血小板血漿可以加速肌肉愈合，促進功能恢復[30]。但是目前關于富血小板血漿治療運動損傷處于探索階段，其機制尚未完全明確，還存在很多爭議，需要進一步研究。

干細胞是一種非成熟的細胞，具有多向分化潛力。干細胞在組織損傷的內環境下具有定向誘導分化的能力，實現損傷組織按需修復與再生的可能[31]。研究表明，半月板損傷后干細胞可分化為半月板軟骨[32]。干細胞技術在運動損傷中有重大意義，對肌肉損傷、骨及軟骨、肌腱與韌帶都具有潛在的應用價值，目前干細胞技術還不成熟，有待進一步研究。

基因治療是指改變人體活細胞遺傳物質的一種醫學治療方法，即在細胞內插入一端目標基因，使細胞自身可以分泌需要的蛋白質，從而達到治療目的。目前還處于實驗階段，但為肌肉和關節軟骨等損傷提供新的治療途徑，為運動損傷帶來新的視角。組織工程主要目的是重建組織，可以解決機體組織壞死。研究顯示組織工程在運動員前交叉韌帶損傷中療效確切[33]。基因治療與組織工程的結合將有助于提高運動損傷的療效。

2.5功能訓練? 功能訓練貫穿于整個閉合性軟組織運動損傷的治療過程，早期的最適負荷也是功能訓練的一種體現。功能訓練彌補因損傷無法鍛煉的訓練空白，提高個體的運動潛力，促進肢體功能恢復。研究顯示物理治療結合功能訓練可預防運動損傷，提高運動員專項技術能力[34]。

2.6手術治療? 當損傷合并肌腱斷裂或骨折等情況，或經保守治療無效者，需要考慮手術治療。在處理踝關節骨折時，應重視處理是否合并三角韌帶損傷，如三角韌帶損傷嚴重，手術修復三角韌帶可以促進功能恢復[35]。膝關節前交叉韌帶斷裂患者，關節鏡下重建術可以顯著改善膝關節功能[36]。

綜上所述，運動損傷的關鍵在于預防，主要是加強運動運損傷自我防范意識與技術培養，損傷發生后予早期給予冰敷，加壓包扎，抬高患肢，最適負荷運動，制動的積極處理，急性期后予以相應的對癥治療處理，防止急性損傷轉變為慢性損傷，影響患者肢體功能和運動能力。

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收稿日期：2018-10-16;修回日期：2018-11-12

編輯/肖婷婷