住院醫師DRGs知識培訓對提高其病案診斷與手術操作填報正確率的研究

□ 曾俊群 ZENG Jun-qun 李慧江 LI Hui-jiang 馬艷良 MA Yan-liang 王茹 WANG Ru

診斷相關分組(Diagnosis Related Groups，DRGs)是以病人診斷為基礎的分類方案，它根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、手術、臨床操作、疾病嚴重程度、合并癥、疾病轉歸等因素對患者疾病診治情況進行分組，以期支付相對合理的疾病診療費用，并對醫院進行補償[1]。DRGs分組的準確與否很大程度上取決于患者出院病案中各項信息填報是否準確，因而病歷填報信息的正確無疑顯得非常重要。教學醫院的病歷書寫絕大多數是由住院醫師完成的，在病歷檢查中發現，住院醫師病歷書寫存在很多問題[2]。BJ-DRGs試點已近7年，北京某三甲醫院是試點醫院之一，為提高住院醫師病案診斷與手術操作填報正確率，有必要對住院醫師進行DRGs知識培訓并對培訓效果進行研究。

資料與方法

1.住院醫師DRGs知識培訓調查。在培訓前向住院醫師發放調查表，調查以何種方式(授課、互動等)培訓DRGs知識能讓住院醫師更容易接受，效果更好。在培訓前，醫保辦根據各臨床科室床位和住院醫師數量向該院30個科室共計發放調查問卷150份，由住院醫師填寫，回收有效問卷147份。

2.培訓。培訓形式采用現場課堂授課、發放紙質教材和微信互動、電話互動等形式，糾正病案首頁主要診斷、次要診斷和手術操作填寫方面存在的問題。培訓分為全院培訓和科室培訓，全院培訓是共性的DRGs知識，科室培訓是結合各科的具體情況進行局部培訓。

3.數據收集。自行設計調查表，收集全院30個科室培訓后6個月和上年同期出院病歷主要診斷、次要診斷和操作等資料。

4.統計學方法。以Excel2007建立數據庫，資料在SPSS13.0軟件上運行，計算比較其主要診斷正確率、主要操作填報正確率，采用卡方檢驗，檢驗水準α=0.05。

結果

1.住院醫師DRGs知識培訓調查結果(見表1)

表1 住院醫師DRGs知識培訓問卷調查(n=147)

從表1可以看出，住院醫師對DRGs概念和DRGs-PPS(Diagnosis Related Groups based Prospective Payment System，診斷相關分組預付費制度)概念不了解，分別占78.23%和87.07%；對DRGs病案首頁的填寫要求和對DRGs與診斷的關系不清楚，分別占80.27%和82.99%；對主要診斷的概念和對主要手術的概念清楚的只占63.27%和52.38%；對ICD-10的概念清楚的只占53.74%，對ICD-9-CM3的概念不清楚，占83.67%；對DRGs知識培訓方法要求課堂授課+互動形式并存的占48.30%，認為對DRGs知識培訓課堂授課的形式采取PPT+紙質教材更好的占65.31%，對DRGs知識培訓互動的形式，認為微信更好的占50.34%。可見住院醫師對DRGs的相關概念不夠清楚，因此有必要對住院醫師進行DRGs知識培訓，培訓的內容包括DRGs-PPS概念、DRGs病案首頁的填寫要求、主要診斷和手術操作的選擇等，培訓互動的形式采用微信平臺。

表2 住院醫師DRGs知識培訓前后各科出院病歷數及構成情況

2.全院30個試點DRG科室住院醫師DRGs知識培訓前后出院病歷數及其構成分析。全院108組試點DRG病歷分布在30個科室，主要集中在A科、B科和C科(見表2)。

3.住院醫師DRGs知識培訓前后各科出院病歷主要診斷填報錯誤情況分析。全院30個科室DRG出院病歷培訓前主要診斷填報錯誤發生在9個科室，主要發生在C和B兩個科室，共占90.71%；培訓后主要診斷填報錯誤還是集中在C科， 但下降了一半多(p＜0.001)，B科、Z科和F科主要診斷錯誤也明顯下降 (p＜0.001、p＜0.001 和 p＜0.05)。(見表 3)。

表3 住院醫師DRGs知識培訓前后各科出院病歷主要診斷填報錯誤分布情況

4.住院醫師DRGs知識培訓前后各科出院病歷主要手術或操作填報錯誤情況分析。全院30個科室DRG出院病歷培訓前主要手術或操作填報錯誤發生在12個科室，主要發生在C、B和K科，共占77%以上；培訓后還是集中在C科，但下降了近一半(p＜0.05)，B和K科主要手術或操作填報錯誤也出現了明顯下降(p＜0.001和p＜0.05)，而U科出現了2例漏填的情況，其余8個科室錯誤均得到了糾正(見表4)。

5.全院30個科室主要診斷填報正確率比較。對住院醫師DRGs知識培訓后病歷首頁主要診斷正確率由培訓前的95.50%上升為97.41%，經卡方檢驗，差異有統計學意義(p＜0.001)(見表5)。

6.全院30個科室主要手術或操作填報正確率比較。對住院醫師DRGs知識培訓前后病歷首頁主要手術或操作填報正確率由培訓前的98.32%上升為99.33%，經卡方檢驗，差異有統計學意義(p＜0.001)(見表6)。

7.全院30個科室主要診斷填報錯誤原因分析。主要診斷填報錯誤的主要原因是專業習慣造成，占68.44%(見表7)。

表4 住院醫師DRGs知識培訓前后各科出院病歷主要手術或操作填報錯誤分布情況

表5 住院醫師DRGs培訓前后主要診斷填報正確率

表6 住院醫師DRGs培訓前后主要手術或操作填報正確率

表7 主要診斷填報錯誤原因分布情況

8.全院30個科室主要手術或操作填報錯誤原因分析。主要手術或操作錯誤的主要原因是填寫順序錯誤造成，占51.09%（見表8)。

表8 主要手術或操作填報錯誤原因分布

討論

住院醫師DRGs培訓問卷調查結果表明，住院醫師對DRGs的相關概念不夠清楚，因此有必要對住院醫師進行DRGs知識培訓，培訓的內容包括DRGs-PPS概念、DRGs病案首頁的填寫要求、主要診斷和手術操作的選擇等，培訓互動的形式采用微信平臺。

對住院醫師DRGs知識培訓分為兩個階段。第一階段是問卷調查，摸清住院醫師DRGs知識的薄弱環節和易于接受和互動的形式；第二階段是根據問卷調查的結果編寫教材并進行培訓，培訓分為全院培訓和科室培訓，全院培訓是共性的DRGs知識，科室培訓更能有的放矢。互動的形式主要采用微信進行互動，對培訓后科室仍出現的問題進行督導，限期改正。

在主要診斷選擇方面，該院常犯的錯誤是按專業習慣填寫診斷，先有一個分類的概括診斷，后面再跟著具體的診斷，主要發生在C和B兩個科室，共占90.71%。如急性心肌梗死行冠狀動脈支架植入術，專業習慣填寫診斷是：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性心肌梗死，心界不大，竇性心動過速，心功能2級；正確填寫應該是：急性心肌梗死，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心界不大，竇性心動過速，心功能2級，把急性心肌梗死作為主要診斷填寫在第一行。培訓后主要診斷錯誤還是集中在C科，說明要改變養成的不良習慣不是那么容易。

在主要手術或操作選擇方面，該院常犯的錯誤是按手術時間順序填寫，主要發生在C、B和K科，共占77%，如冠狀動脈造影、冠狀動脈支架植入術，開腹探查術、粘連松解術等，而不是把技術難度最大、過程最復雜、風險最高的手術作為主要手術填寫在第一行。

住院醫師經過DRGs知識培訓后，主要診斷的正確率由培訓前的95.50%上升為97.41%，主要手術或操作的正確率由培訓前的98.32%上升為99.33%，經卡方檢驗，差異均有統計學意義(p＜0.001)，說明培訓是很有成效的。絕大部分科室均已糾正錯誤，但糾正的程度是不同的，說明各科接受培訓后改正的結果是不同的。培訓后主要診斷錯誤在C科、B科、Z科和F科出現了明顯下降，主要手術或操作填報錯誤在C科、B科和K科出現了明顯下降。

只有主要診斷和手術或操作填寫正確，才能獲得正確的償付，也才能提高醫院和科室的CMI值(case-mix index)，該值反應疾病治療的難易程度。分類的概括診斷如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病屬于未分類的情況，其CMI值明顯低于具體的診斷如急性心肌梗死，主要診斷更正后能提高科室和醫院的CMI值。有文獻報道，讓臨床醫師擔任DRGs編碼輔助人員，確認病人住院期間的正確診斷并進行疾病分類編碼，可減少醫療保險償付的損失，也使得醫院的CMI值由1.76上升為1.84，每個病人醫療保險償付提高180歐元[3]，可見完整正確的病歷記錄會影響到DRGs的分組，也會影響CMI值及醫療保險費用的償付。