運用根原因分析及行動法改善壓脈帶長時間未松事件

□ 黃贛英 HUANG Gan-ying 陸駿 LU Jun 傅蓉 FU Rong 沈小玲 SHEN Xiao-ling*

根原因分析法(Root Cause Analysis，RCA)是一項結構化的問題處理法，主要針對易發生的問題逐步追尋，找到系統原因加以改善，從而在根本上避免相同失誤的反復發生，作為一種回溯性分析的管理工具，在醫療質量持續改進中起到了重要作用[1]。根原因分析及行動法(Root Cause Analysis and Actions，RCA2)是在其基礎上添加了行動和過程管制兩個環節，進一步明確活動的最終目標是改善行為和改進效果，提高活動效率及意義[2]。現將本科室一例靜脈留置針穿刺后壓脈帶長時間未松的不良事件進行根原因分析及行動法分析，報告如下。

案例介紹

患者，女，76歲，既往有高血壓病史。午飯后突發左側肢體偏癱，意識模糊，當地醫院就診后考慮行動脈取栓術，于2017年11月17日中午13∶36轉入我院急診科，診斷“腦血管意外”，進入搶救室后進入腦梗死介入治療流程，急診護士開通左、右手臂靜脈通路，完成術前準備后送入導管室，導管手術完成后，16∶30送入病房，交接過程中發現患者左手部皮膚發紫腫脹，發現左關節肘上5厘米處壓脈帶未松，給予松開壓脈帶，拔除左手留置針，抬高患肢，17∶30檢查肢體，皮膚顏色及腫脹較前緩解。

組建根原因分析行動小組

1.組建小組。此不良事件涉及兩個科室三個環節，領導高度重視，成立專案改善小組，成員為護理部副主任、科室護士長、高年資護士。護理部副主任作為輔導員指導小組工作，組長由本科室護士長擔任，具有豐富的管理經驗和較強的分析能力；成員為臨床一線人員，具備一定的分析能力和評判性思維能力，該事件涉及靜脈治療，因此其中一人為本科靜脈治療?？谱o理團隊成員，團隊成員共7人。

2.選擇合適的管理工具。運用異常事件決策樹，從刻意傷害檢視、能力檢視、外部檢視、情景檢視四個步驟判斷，該事件并非蓄意所為，存在患者健康問題，偏離安全規范和標準作業程序，且其他人員在類似環境下有過同樣行為，屬于系統原因。

3.制定改進計劃。小組討論后運用甘特圖擬定改進計劃，討論該事件相關內容。組織實施

1.收集資料。對與事件發生有關的醫生、護士進行訪談。重點訪談本科室護理過該患者的護士、送患者到導管室的護士和導管室護士；了解所用設備、發生地點及相關流程；另外查看病歷資料包括交接單，查看科室排班表，了解人力資源情況。通過以上資料收集，了解事件經過，具體見表1。

表1 風險環節、流程分析

2.查找原因。通過表1將整個事件的主要環節點按時間順序進行了羅列，結合訪談資料、病歷資料等，通過小組成員討論對事件的認識達成一致，并從人力(Manpower)、設備(Machinery)、材料(Materials)、方法(Methods)、環境(Mother-nature)、測量(Measurement)六方面分析，運用頭腦風暴法和思維導圖法查找原因。(1)中斷時未松壓脈帶；(2)該護士年資高，年紀相對偏大，忘記后不容易想起，護理中斷事件可能對不同年資護士存在不同的影響。(3)患者存在意識障礙、使用過鎮靜劑，感知下降；(4)導管室護士未交接：護士未進行相關內容的交接；(5)袖子和血壓袖袋掩蓋壓脈帶，不易發現。

3.確認根原因。在分析原因的基礎上，小組成員通過三個問題對根原因進行確認，(1)當此原因不存在時，問題還會發生嗎?(2)此原因被矯正或排除，問題還會因相同因素而再次發生嗎?(3)原因矯正或排除后，還會導致類似事件發生嗎?三個問題答案均為否，則此原因為根原因。結合前期收集的各類資料，查找根原因：護理人員未按標準化流程操作，見圖1。

圖1 問題查找流程

4.擬定改善計劃。確認根因后，小組組長帶領本科室小組成員制定改善計劃，本事件的系統原因在于培訓或督導上有缺失，計劃過程中根據其風險點，特別強調操作后的物品整理和核查。另一系統原因當發生時可采取補救措施避免類似事件發生，如改善護理工具。具體見表2。

表2 改善計劃管制表

5.落實改善計劃并檢驗成效。按照表2嚴格落實改善計劃，組長落實培訓護理中斷事件及危害的學習；小組成員中的靜脈治療小組?？曝撠熑寺鋵嶌o脈留置操作的再培訓和考核工作。行動的主要要求在于活動過程和結果的可測量性，測量指標簡單、操作性強，結果有效，具體見表3行動測量表。

表3 行動測量表

討論

根原因分析方法在我國醫院管理中的應用越來越廣，在護理安全管理中的應用效果較好[3]，國外根原因分析多用于中高風險級別的事件[4]，本文壓脈帶未松事件雖非重大事件，但是若未及時發現會導致患者肢體壞死成為重大事件，有學者報道對小事件的疏忽管理或致重大事件發生[5]。此次根原因分析運作過程中發現，對組織運作成本要求較高，因此，在實際工作中對于輕微不良事件調查，無法如此完整地按步驟和規范來執行根原因分析；另外事件若涉及多部門，且事件認定為不嚴重的情景下，執行根原因分析會遇到困難。

根原因分析執行過程中，難點在于確定根原因和執行改進措施[6]，本文運用根原因分析及行動法彌補了其不足，整個過程有明確的時間規劃，并對改善措施專人負責，運用護理?？茍F隊成員的優勢，保證措施的落實和有效。通過頭腦風暴法，有利于創新能力的提高，如本次活動過程中提出設計可提醒和自動脫開的壓脈帶。

綜上所述，根原因分析及行動法在科室不良事件分析中的運用，有利于避免類似錯誤的反復發生，保證護理安全，同時利于激發護理人員的創新意識，促進護理安全質量的提升及學科的發展。