專案管理提高圍手術期預防性使用抗菌藥物合理性的研究

□ 葉愛菊 YE Ai-ju 葉明 YE Ming 林真建 LIN Zhen-jian 祁國笠 QI Guo-li 章小敏 ZHANG Xiao-min 楊巧維 YANG Qiao-wei洪冰 HONG Bing

根據國家衛生計生委印發的《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》，外科手術按切口分為四類，圍手術期抗菌藥物預防性使用(perioperative prophylactic use of antimicrobials，PPUA)適用于Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ類切口手術。2013年8月開始某醫院引入專案管理方法以提高醫療質量，對Ⅰ、Ⅱ類切口手術PPUA進行專案管理，在達到改善預期目標后，建立標準化作業流程持續執行3年，與2015年版《抗菌藥物臨床應用指導原則》[1]要求的相符率在90%左右，取得了很好的效果，供大家參考。

資料與方法

1.數據來源。2013年8月至2017年12月，每月從手術麻醉信息系統的抗菌藥物應用管理頁面提?、?、Ⅱ類切口手術病人的相關信息，包括手術病人所在的科室、住院號、姓名、年齡、手術名稱、診斷、主刀醫師、切口類別、手術持續時間，術前使用抗菌藥物品名、劑量、首劑給藥時間、給藥與切開皮膚或黏膜的時間差，術中給藥時間，術后使用抗菌藥物的品名、劑量、用法、起止時間、療程，術前、術后改用抗菌藥物的名稱及原因，是否推薦品種，抗菌藥物的使用指證、品種、給藥時間、療程與圍手術期抗菌藥物預防性使用指南[2-3]相符性的評估。

2.方法

2.1 成立PPUA管理專案組。在醫院手術安全管理專案組內，成立PPUA管理專案作為手術安全管理組的一部分，成員由手術安全管理專案組成員和臨床藥師組成，質控、醫務、護理、院感、藥劑、手術室、麻醉、信息、科教等部門主管和部分外科臨床科室主任參與。

工作方法：手術安全管理專案會議上提出議題，討論形成決議，落實交辦事項，下次會議對交辦事項完成情況進行追蹤并提出新的議題，不斷循環，以保證工作質量和效率。會議每月至少1次，領隊主持，秘書負責會議聯絡、記錄，各成員完成交辦事項。

2.2 分析PPUA管控現狀。尋找管控不善的主因，確定Ⅰ、Ⅱ類切口手術為管控對象，設定管控指標和改善目標。以PPUA的適應證、選用品種、劑量、術前術中術后給藥時間與衛辦醫政發〔2009〕38號、國衛辦醫發〔2015〕43號等文件和圍手術期抗菌藥物預防性使用指南[1-4]規定全部符合確定為依從，其中任何一項不符確定為不依從，改善目標為依從率≥90%。以適應證、品種、劑量、首劑給藥時間、術中給藥、給藥間隔時間、療程等依從率為子指標，用于控制過程。

2.3 部門分工協作實施整改方案。藥劑科根據衛辦醫政發〔2009〕38號、國衛辦醫發〔2015〕43號和圍手術期抗菌藥物預防性使用指南[1-4]制定PPUA查檢標準，組織外科系統主任和專案組成員討論并達成共識，編寫PPUA給藥、查檢評估操作流程，負責每月對PPUA的依從性進行查檢評估，制作PPUA月報表，院內網公示并專欄保存，短信告知科室主任整改。依從率＜90%，PPUA月報表增加適應證、品種、劑量、首劑給藥時間、術中追加、給藥間隔時間、療程、科室、主刀醫師的依從率，以便科室精準整改。

信息科負責在手術麻醉系統建立PPUA記錄查檢評估的信息系統。點擊記錄術前、術中使用抗菌藥物的品名、劑量、給藥時間，創建自動查檢評估頁面。電子病歷系統的“手術申請單”增加PPUA的抗菌藥物品名、劑量的錄入功能，推薦品種點擊即可，非推薦品種需手工錄入品名和劑量，并自動導入到手術麻醉系統的“手術安排通知單”上，以便手術室準備藥物。

醫務科負責對手術切口類別判斷的準確性進行驗證，科教科負責組織手術相關醫務人員進行有關PPUA最新國內外指南、法規、流程的培訓教育，護理部組織協調手術室備用圍手術期抗菌藥物預防性使用指南[2-3]推薦的抗菌藥物品種和病區術前對高危患者的皮試、術后給藥。手術室執行術前、術中抗菌藥物的配制并在規定時間內給藥。

2.4 落實專案整改方案后，依從率仍未達到目標值，針對要因進行持續改進。通過舉辦讀書會學習指南，對依從性差的科室按其手術范圍進行再次培訓，對不配合的醫師短信提醒并告知哪個病人使用不當和如何正確使用，院周會對PPUA依從性進行質量點評，通報依從性最好、最差的前3個科室和前3位主刀醫師，依從率與績效掛鉤等措施整改。

2.5 PPUA的常態化管理。依從率達到目標值后，鞏固有效措施，建立PPUA給藥和查檢評估標準作業流程，按標準作業流程每月查檢，發現依從率低于90%進行PDCA持續改進，常規管控。

3.統計學處理。應用SPSS17.0軟件對數據進行統計分析。計數資料用百分率表示，專案管理前后比較采用χ2檢驗。p＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.專案管理前后各項依從率比較。自2013年9月開始，隨著專案整改方案的不斷實施與完善，依從率持續上升，到2014年10月達到目標值，并持續保持，見圖1。與2013年8月專案管理前相比，各項目依從率顯著升高(p＜0.001)，依從率以Ⅱ類切口改善最為明顯，切口感染率差異無統計學意義(p＞0.05)，見表1。

圖1 2013年8月至2014年12月圍手術期抗菌藥物預防使用依從性趨勢圖

2. PPUA給藥和查檢評估操作流程以標準化的形式固定下來并持續執行，依從率時有反復，通過不斷地持續改進，依從率持續保持在90%左右，見圖2。

圖2 2015-2017年圍手術期抗菌藥物預防使用依從性趨勢圖

表1 專案管理前后各項指標比較

討論

1.多部門團隊協作的專案管理模式能有效解決跨科作業的流程不暢。PPUA管理涉及手術治療的臨床科室、手術室、麻醉科、藥劑科等多個臨床醫技科室，以及醫務、質控、護理、藥事等管理部門。如醫師按照自己用藥習慣不選用推薦抗菌藥物的品種預防，手術室護士不在規定時間內給藥，麻醉師不接受抗菌藥物在麻醉誘導期給藥，任何一個科室不配合，就不可能做到抗菌藥物合理使用。建立多部門團隊協作的專案組，統一指揮協調，在專案會議上提出本部門難以解決的問題，以決議形式交辦相關部門限期完成，下次專案會議匯報完成情況和完成質量的閉環追蹤作業辦法，保證交辦事項高質高效地完成，才能有效解決跨科作業的流程梗阻。

2.信息化在PPUA管理中的作用。因手術量大，醫護人員工作忙碌，難以做到全面記錄，用歸檔病歷來查檢PPUA的合理性費時費力，不可能查檢到每例手術。信息化能獲取查檢所需的全部信息，還可利用手術編碼設定規則，實現自動化查檢，計算依從率。本項目中，信息化對依從性的審核發揮了極其重要的作用，不僅省時，而且能查檢到每例手術、每位主刀醫師和給藥護士、每個子項目的依從性，有針對性地整改，實現高效而精準的管理。

3.建立權威的查檢標準。查檢標準必須根據國家、省衛計委的相關文件和國內外最新圍手術期抗菌藥物預防性使用指南制定，才能被臨床醫護人員認可和接受。在執行查檢標準前，項目負責人與專案組成員、相關臨床科室主任商討查檢標準的合理性并達成共識，為項目順利開展鋪平了道路。

4.持之以恒的過程控制。依從率≥90%的改善目標是根據上級主管部門要求而設定，為達到這一目標值，每月計算子指標、科室、主刀醫師等依從率，根據二八原理，找出不依從的主要原因，尋找對策，實施并檢討對策的有效性，持續不斷地進行PDCA循環，歷時1年多才達到目標，并把這些措施形成標準化持續執行。從圖1、圖2的PPUA依從性趨勢圖可知，依從率時有反復，管理稍有松懈依從率即下降，又需進行新一輪的改進，持續不斷，才能使依從率始終保持在90%左右。國家衛計委頒發的《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》中PPUA作了更新[4]，根據2015年版的指導原則，重新對PPUA的給藥、查檢評估標準操作流程進行修訂并按新修訂版執行。

5.藥師在PPUA專案管理中的作用。圍手術期抗菌藥物不合理使用普遍存在[5]，不規范的市場營銷模式推波助瀾，如無指證用藥、品種選擇隨意(如選用頭孢替安、氨曲南)、術前不用、術后用至出院。藥師雖然對麻醉、手術操作等不甚了解，但比醫師更熟練掌握抗菌藥物的藥效學、藥動學、不良反應和藥物經濟學，沒有利益沖突，受制藥企不當宣傳影響少。藥師在理解圍手術期抗菌藥物預防性使用指南精髓和了解手術各個環節后能更有效地管理PPUA，在本專案中承擔了PPUA查檢標準的建立、依從性查檢、對策的制定、實施與檢討，成為本項目的主角。但是，如沒有醫院領導的重視和醫師、手術室護士、麻醉師的配合，藥師要管好PPUA是難以想象的。

總之，多部門團隊協作的專案管理模式能有效解決跨科作業的流程不暢，培訓與教育是轉變醫師用藥觀念的前提，PPUA的管理軟件開發為精細化管理提供了工具，培訓、交流、溝通的管理模式取代了傳統的批評、處罰，PPUA才能遵從圍手術期抗菌藥物預防性使用指南的標準得以持續。