以器官系統為中心的“診療基礎”課程整合探析

張 翔，郝曉柯，馬越云，黃亞渝，梁 蓉，劉家云△

(空軍軍醫大學西京醫院：1.實驗診斷學教研室；2.內科學教研室，陜西西安 710032)

目前五年制臨床醫療本科專業教學中，大多數醫學院仍采用醫學基礎課、“橋梁”課、臨床課的“三段式”課程設置模式，其最大的弊端是臨床課與基礎課的割裂。而我國醫學教育目前采用的“以學科為中心”的傳統模式雖便于管理，有利于課程的安排，方便考查，但其存在教學內容重復的情況，弊端在于各課程之間的聯系不夠緊密。單一學科的系統性和完整性之前一直是國內傳統醫學教學改革的重點，卻忽視了學科之間的關聯及系統化，脫離現代醫學的診治理念，不利于學員橫向思維及整體醫學思維的建立，以及在醫學實踐中各種能力的培養和提高[1]。

教育改革的主要內容是對課程體系的改革，也是教學改革難點和重點所在[2]。以器官系統為中心(OSBC)的醫學課程整合早在20世紀50年代由西方教育水平較高的發達國家提出并實施[3]。其主要思想是將有關聯的各學科的知識點進行重新編排整合，從整體角度出發，打破原有各學科之間的界限，幫助學員連貫性、系統性地掌握醫學知識，加強學員綜合解決問題的能力。其教學模式是按器官系統將相關的學科內容進行整合，強調延續性及完整性、課程之間的系統性，從而加強學科間的交叉融合。

診斷學是從基礎過渡到臨床的“橋梁”課程，對于培養醫學生良好的臨床思維模式及行為模式具有重要意義。目前的課程安排把診斷學集中在一起，各診斷部分分別上課。知識的掌握有其自身的規律，大量高難度的知識在短時間內集中講授的實際效果并不是太好，把整個醫學知識作為一個整體割裂來學習也是不可取的，對診斷學的教學進行改革勢在必行。筆者對診斷學的課程改革進行了初步的探索。

1 本院傳統臨床醫學診斷學課程存在的問題

本院臨床學員在大三第二學期開始進入臨床醫學課程的學習。首先是進行“橋梁”課--診斷學的學習。按歷年常規應該是物理診斷、實驗診斷和影像診斷(俗稱三診)分別同時上課，歷時一個學期，期間分別經過大課講授、實訓教學和期終考核，等到大四上學期則進入內科、外科、婦科、兒科、傳染病學等的專業課學習。因此，大三下學期對于臨床學員來說，從基礎課程過渡到臨床課程，應該是至關重要的一年，診斷學課程學習的效果，直接影響到其后面臨床專業課的學習和掌握，所以把診斷學稱之為“橋梁”課，亦可見其承前啟后的重要性。

以往的三診學習是各自獨立的，分別是由醫院三個不同的教研室來承擔教學任務；使用常規課本，為了便于教材編寫和課程設置，對本專業的知識點進行集中講授。一般來說，知識點的講授是相互獨立的，對于學員來講，知識的學習是一個縱向的過程。雖然每門課程形式多樣，知識講授充分，課堂互動良好，但是隨著教學的深入卻發現，三大板塊的診斷學教學之間缺少相互的關聯和系統化。學員往往學習的是一個個單獨的知識點，而對于一種疾病的缺乏整體的認知，很容易造成學員照本宣科，只知其然而不知其所以然。人體本來就是一個有機的整體，任何疾病的癥狀都不是獨立而來，總要牽一發而動全身。而對于一個臨床醫生來說，不管是以后出門診還是在病房管理患者，都需要對一個患者進行全身整體而系統的認識和診斷，從而對疾病進行診斷和治療。物理診斷、實驗診斷和影像診斷對于診斷疾病來說是缺一不可的。因此，如果還按照以往傳統獨立講授的話，并不利于學員更好進入臨床學習。

2 臨床醫學診斷學整合課程“診療基礎”改革內容

2.1建設“三診融合”臨床診斷課程體系 為使學員所學到的知識系統化整體化，本著“以學員為中心”“以能力為導向”的教學理念，本課題組提出了整合課程這一理念，就5年制臨床醫學專業的診斷學課程設置及教學模式進行了新的嘗試，即把之前的講授順序進行大幅度調整，將物理診斷學、實驗診斷學和影像診斷學三門獨立的課程進行有機的合并和整合，放到一起講授。加入“以器官系統為中心”的教學模式，通過調整課程的順序和講授方式，將原本的診斷學教學內容進行整合、重組，使多學科的教學集中在“器官、系統、疾病”的框架之下來安排教學順序，從而形成一門新的整合課程--“診療基礎”，把相關診斷學課程以器官系統為模塊授課，有利于學員對知識的系統了解和融會貫通。同時注重基礎知識、基本理論和基本技能的培養，將每一系統的理論課與實訓課緊密相結合，使學員在課堂上學到的內容能立刻在實訓課中得以鞏固和加強，強調從課程體系上加強臨床實踐和綜合能力的培養[4]。這樣使學員橫向對知識進行學習，更利于其對疾病整體的把握。學員學習再也不是管中窺豹，而是一覽眾山小，疾病知識點形成一個有機聯系的整體。

2.2采用以器官系統排課為主線，多種手段為補充的教改方案 將現有的診斷學課程分為臨床診斷技能總論、循環系統、呼吸系統、消化系統、泌尿系統、血液系統、內分泌系統、免疫系統、神經系統、微生物與感染疾病、運動與骨關節系統11個部分，課程按照器官系統的安排順序加入器官教學，每個系統均安排癥狀學、正常體檢、異常體征實習、問診、病例討論；把心電圖讀圖、血液學檢查、尿液檢查、肺功能、X線、CT、磁共振等實驗診斷學和影像診斷學等內容分別插入相關的系統學習。使得學員的學習著眼于每一個系統疾病上，所有的知識點都是圍繞一個器官、系統或是疾病展開的，所有的診斷學技能知識都是整體進行，而不是各學各的。以實驗診斷學為例，原實驗診斷學教學內容中的血、尿、便常規檢驗與各系統病變都有關聯，故講授節點安排在臨床診斷技能總論中，并且隨理論課后安排血液和尿液實驗課加強形態學的認知。接著進行各論的講授，安排物理診斷的各系統疾病和實驗室診斷的部分肝臟功能、腎功、生化、免疫等指標的講授并同時安排相關實訓和實驗課。最后由此進行總結和檢驗新技術的進展講授，自此完成整合課程全部實驗診斷部分的學習，經過這樣的安排，能使學員從整體上把握疾病的診斷，對診斷學有一個系統的認識，對各個疾病的學習打下基礎。

2.2.1開展“以器官系統為主線”教學模式的診斷學教學改革 在教學方法上輔以見習帶教、多學科參與的聯合病例討論和臨床技能模擬實驗教學，更有利于學員橫向思維及批判性思維的建立，符合現代醫學的診治理念及醫學教育規律。此外，在討論式教學中充分調動學員自主學習的自覺性，體現“以學員為中心，以問題為教材，以小組為模式，以討論為學習”教育理念，有利于學員拓展思路，建立扎實的臨床思維以及理解現代醫學模式。整個課程分為總論、各論兩大部分。物理診斷、實驗診斷、影像診斷三個診斷學教學組共同討論教學內容，確定授課順序，特別是各個專業教學內容的橫向與縱向銜接，從而真正實現三診之間的有機結合。在教學實施過程中，定期進行教學內容方法的總結和研討，發現不合適的教學內容及時進行調整，使每位教師的課堂講授充分體現整合課程的特點，這也對教師提出了更高的要求。

教學方式上以問題驅動的學習模式(PBL)和以病例為基礎的學習模式(CBL)為主體，所有的內容以病例為切入口，讓學員從病例中學習各部分診療知識，從病例中來，到疾病中去，體現臨床整體學習的特點。比如實驗診斷學部分，因學科內容具有繁冗、條塊分割的特點，加之理論性非常強，導致學員很難對單純的理論教學產生興趣，經常學之無味，概念性、記憶性的知識點眾多，也無法和臨床疾病有機結合起來，教學效果不佳[5]。運用案例式教學，學員能夠在案例分析的過程中提升分析、解決實際問題的能力。同時，病例引導式教學方法的開展，使系統理論知識在病例引入分析過程中結合實際操作，不但讓學員的理論知識得到鞏固的同時，而且使學員的臨床思維、實踐以及自主學習能力都得到相應培養。

2.2.2大力建設數字化網絡課程 目前的教育教學信息化已然提升為國家戰略[6]。傳統教學模式不可或缺，但受時間空間限制，而隨著信息化時代的到來，網絡課程則可彌補傳統教學的不足。在之前的學科建設中，本院一直積極鼓勵教師使用計算機輔助教學，制作多種形式的教學課件，搭建了本院的網絡教學平臺，并建立了各學科的專業網站。“診療基礎”在課程整合的基礎上，更要求不斷完善科室網絡課程，使各個專業網站的知識與其他專業的相關知識形成鏈接，從而構建一個知識系統化的網絡知識平臺，進而有效幫助學員建立系統的知識體系，體現“系統融合”的課程特點。本院運用多種數字化教學手段，比如微課、慕課(MOOC)、虛擬化實驗室等現代化手段，補充與課程相關的其他知識，不僅增加了課堂教學的知識總量，節省了現有規定知識的教學時間和教學資源，也使學員學習方式更加多樣和生動化。

2.2.3設置形式多樣的課程、活動為補充 在臨床醫學診斷基礎的教學過程中，本著充分發揮學員的個體特點，體現“以學員為主體，能力為導向”的指導思想，使每名學員都能有醫學系統化思維，本課題組還設置了以下多種課程形式，不僅增加課程的豐富度，也能讓每名學員可以根據自己的情況進行知識的系統融合，為整合課程的實施起到更好的補充效果。

2.2.3.1翻轉課堂 翻轉課堂是指利用信息化技術在課下完成知識傳授后，在課堂上通過討論和交流反復進行知識內化的教學方式，特點是重新調整課堂內外的時間，將學習的決定權從教師轉移給學員；打破現有的誰是教師，就由誰來評價學員的學習狀況的傳統做法，建立的一種新的評價機制[7]。翻轉課堂可以充分調動學員學習的主動性和積極性，提高其運用所學理論知識解決具體問題、理論聯系實際的能力，同時激發學員的創新思維，提高學員的綜合素質，在前期本院的物診教學的實施中曾取得過取得非常良好的教學效果，學員對此種教學方式興致很高。針對“診療基礎”這門全新的整合課程，對學員來說，打破了學科之間的界限的翻轉課堂，更是考驗學員整體的醫學思維能力，能夠運用所學的診斷學知識，增加學習的廣度。

2.2.3.2臨床技能模擬教學課 實訓課是臨床醫學診斷學的學習中不可或缺的一環。本院教學樓有臨床技能模擬訓練中心，中心內配置有多媒體電腦、模擬人、腔鏡模擬室等教學設備，學員可完成內科問診查體訓練、外科基本手法、外科動物手術、內外科基本穿刺、心肺復蘇，婦、兒、眼、耳、口腔等一系列基本檢查操作，以及胃鏡、腹腔鏡模擬訓練等基本技能訓練，進一步補充豐富實訓內容，更加便于學員自我主動學習和鞏固課堂所學的知識。

2.2.3.3虛擬仿真實驗室 信息化時代，教學手段也需要與時俱進。運用最新的虛擬現實(VR)技術搭建虛擬仿真3D實驗平臺，把診斷學知識如實驗診斷學和影像診斷學等儀器設備虛擬化，讓學員在多媒體平臺上進行“沉浸式”的模擬實驗，加入形態學資源庫以及病案庫，不僅可以節約教學資源，還可以使學員了解到更多的檢驗或影像學知識，以及進行現有條件下不方便實施的特殊實驗項目，如HIV檢測、急性傳染病原菌檢測等實驗，避免了生物安全問題。學員和教師在網絡平臺上還可以加強互動，進行交流、評價、考核等操作。

2.2.3.4舉辦各種形式的講座、知識競賽、選修課 通過舉辦不同形式的各類課程，使學員可以根據自身情況，理論聯系實踐，充分發展自身的個性特點。定期組織技能操作大賽，分別設置不同專業的知識點，包括物理診斷各個系統的操作，不同疾病檢驗報告單解讀以及影像讀片等等，使學員從整體上更加熟悉疾病診斷的流程，為更好地培養執業醫師技能，提前進入醫生角色打下基礎。各教研室的特色選修課更可以讓感興趣的學員進一步深入學習，便于學員豐富自我理論知識，開闊視野，更早地找到今后的科研方向。

醫學臨床課程整合是醫院緊跟國家醫學教育改革步伐的重要舉措。“以器官系統為中心”的臨床診斷課程模式是一種符合現代社會需求的醫學教學模式，其有別于傳統模式最根本的一點是突出了學員的主體化地位，淡化了學科之間的界限，可提高醫學員的學習效率和自主學習的能力，注重引領學員盡早建立臨床整體思維，幫助學員對整個系統器官樹立直觀、立體的認識，培養其“器官系統”的臨床思維模式和邏輯能力，提高學員分析和解決臨床實際問題的能力。

“診療基礎”是本院第一門真正意義上開始實施的整合課程，也是第一次由不同學科不同教研室相互配合共同授課的一門新課程。該課程體系體現了知識與能力、創新思維與綜合素質的統一，對學員從基礎課過渡到臨床課程意義重大。通過對診斷學課程的整合，不僅能減輕學員負擔，同時還能提升學習效果，最終達到提高學員綜合素質和培養整體臨床醫學觀的目的。本院將通過課程的實施不斷總結經驗，評估教學效果，進一步完善和優化“診療基礎”各門診斷學課程的整合，為臨床課程的學習搭建更好的橋梁。