電子病歷對病案回收效率及病案首頁數據質量的影響

韋新理 賴文 余艷 吳光蓮 張偉琴 牙麗綿

[摘要] 目的 探討電子病歷對病案回收效率及病案首頁質量的影響，為電子病歷的推廣提供參考。 方法 回顧性分析廣西某三甲醫院實施電子病歷前（2011年1月1日～12月31日）、后（2012年1月1日～12月31日）所有臨床科室的病案回收數量、回收率、平均回收時間，從完整性、邏輯性、規范性3個維度對實施電子病歷前后2個時段病案首頁數據質量進行評估。 結果 實施電子病歷后2、3、7個工作日回收率分別由23.78%提高到42.45%、由38.17%提高到56.55%、由86.12%提高到92.75%（P=0.000），平均回收時間由（4.50±1.50）d降低至（3.42±1.10）d，差異具有統計學意義（t=33.118，P=0.000）。應用電子病歷后病案首頁項目完整率、規范率和邏輯符合率明顯優于應用電子病歷前。 結論 電子病歷明顯提高病案回收率，提高病案首頁質量，值得醫院推廣。

[關鍵詞] 電子病歷;病案回收;病案首頁;數據質量

[中圖分類號] R197.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] C? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）01-0125-04

The effect of electronic medical records on the recovery efficiency of medical records and the data quality of medical records home page

WEI Xinli LAI Wen YU Yan WU Guanglian ZHANG Weiqin YA Limian

Department of Medical Record， Jiangbin Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning? ?530021， China

[Abstract] Objective To explore the influence of electronic medical records on the recovery efficiency of medical records and the quality of medical records， and to provide reference for the promotion of electronic medical records. Methods The recovery quantity， recovery rate， and average recovery time of medical records in a top three hospital in Guangxi before（from January 1 to December 31， 2011） and after the implementation of the electronic medical records （from January 1 to December 31， 2012） were retrospective analyzed. The data quality of the home page of the medical records during the two periods before and after the implementation of the electronic medical records were evaluated from the three dimensions of integrity， logic and normativeness. Results The recovery rate of 2， 3， and 7 working days after the implementation of electronic medical records increased from 23.78% to 42.45%， from 38.17% to 56.55%， from 86.12% to 92.75% （P=0.000）. And the average recovery time decreased from（4.50±1.40） days to （3.42±1.10） days， and the difference was statistically significant（t=33.118， P=0.000）. After the application of the electronic medical record， the complete rate， standardization rate and logical compliance rate of the home page of the medical record were obviously superior to those before the application of the electronic medical record. Conclusion Electronic medical records can significantly improve the recovery rate of medical records and improve the quality of medical records. It is worthy of hospital promotion.

[Key words] Electronic medical records; Medical record recovery; Medical record home page; Data quality

電子病歷（electronic medical record，EMR）亦被稱作是計算機化的病案系統或基于計算機的病人記錄（computer-based patient record，CPR）[1-3]，主要是醫院通過使用電子設備記錄、保存、管理、傳輸和重現的數字化的病人醫療信息，包括：病歷首頁、病程記錄、檢查檢驗結果、醫囑內容、手術操作記錄、護理記錄等，其內容豐富，足可涵蓋紙張病歷的所有信息[4-6]。相對于手寫紙張病歷，電子病歷具有完整準確、知識關聯、及時獲取等優勢，因而近年來電子病歷在各級醫院得到迅速推廣[7-9]。本文研究電子病歷對病案回收率及病案首頁數據質量的影響，旨在為電子病歷的推廣提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

廣西某三甲醫院2012年1月1日開始采用創業醫院管理系統，本研究對入院日期為2011年1月1日～12月31日（2011年，實施電子病歷前）和2012年1月1日～12月31日（2012年，實施電子病歷后）2個時段的所有住院病案的回收情況及病案首頁數據質量進行回顧性分析，共包括19 173份病案，其中2011年8561份，2012年10 612份。

1.2 評價方法

1.2.1 病案回收效率評估方法? 本研究對廣西某三甲醫院應用電子病歷前后2個時段的2、3、7個工作日回收率及平均回收時間進行比較。

1.2.2 病案首頁質量評價方法? 參照吳騁等[10]的病案首頁質量評價方法，對病案首頁數據質量主要從完整性、規范性、邏輯性等3個方面進行評估。這里涉及的完整性指的是病案數據需上報完全;規范性主要是指病案數據完全符合填寫要求;以“入院病情”為例，在對其值進行填寫時，務必控制在“1～4”的值域之內，這就涉及到 “1.有（已存在）;2. 臨床未確定;3.情況不明;4.無不存在（無）”。邏輯性主要指2種或多種具有關聯性的指標間是否存在明確的邏輯關系，如治療的總費用應是各分項費用的匯總;有輸血情形時應該注明或及時填寫患者血型;手術日期一般不得早于入院時間等。對其進行綜合性的評估可以通過完整率、符合規范率和邏輯吻合率公式計算而得出：完整率（RC）=填寫完整的記錄數/核查的總記錄數×100%，符合規范率（RS）=填寫規范的記錄數/核查的總記錄數×100%，邏輯吻合率（RL）=符合邏輯關系的記錄數/核查的總記錄數×100%，相對應的，首頁必填指標的缺失率=1-RC，有相應字典的指標不規范率=1-RS，具有邏輯關系的關聯指標邏輯不吻合率=1-RL。通過計算可以得出以上幾項指標的值，在對其進行評估的過程中，需按照值與數據可信度以及質量呈正比的原則進行評估。

1.3 觀察指標

病案回收效率主要從2、3、7個工作日回收率及平均回收時間等4個指標進行評價。選取病案首頁必填項目：病案號、住院天數、醫療費用支付形式、入院情況、主要診斷、疾病編碼、主要手術及操作、搶救次數、離院方式、總費用、實付費用、病例分型、出院診斷、門（急）診診斷、入院途徑、門診與出院診斷符合共16個項目作為核查病案首頁完整性的項目，評價病案首頁質量的完整性。通過有對應字典的病案首頁項目如患者職業、家庭婚姻情況、醫療費用支付形式、治療效果、入院病情、麻醉操作及方式、傷口愈合等級、病例具體分型、病案質量、血型分型、離院方式等11個項目核查病案首頁規范性的項目，評價病案首頁質量的規范性，通過對病案首頁中具有邏輯關系項目如有輸血量無血型、有搶救成功次數無搶救次數、有院內感染無院內感染治療結果或治療天數、有手術切口無愈合等級、入院日期大于出院日期、入院日期大于手術日期、住院天數不等于出院日期減去入院日期、病重天數大于住院天數、病危天數大于住院天數、ICU天數大于住院天數、CCU天數大于住院天數、搶救成功次數大于搶救次數、實付費用大于總費用、合計費用不等于各項費用之和等13條具有邏輯關系的項目核查病案首頁邏輯性的項目，評價病案首頁質量的邏輯性。

1.4 統計學方法

采用SPSS20.0進行統計學分析，計數資料用百分率進行統計描述，采用χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 實施電子病歷前、后病案回收效率變化

實施電子病歷前、后2、3、7 個工作日回收率分別由23.78%提高到42.45%、由38.17%提高到56.55%、由86.12%提高到92.75%（P=0.000），平均回收時間由（4.50±1.50）d縮短至（3.42±1.10）d。見表1。

2.2 實施電子病歷前、后病案首頁必填指標缺失情況

病案首頁中的必填項目：病案號、住院天數、醫療費用支付形式、入院情況、主要診斷、疾病編碼、主要手術及操作、搶救次數、離院方式、總費用、實付費用、病例分型、出院診斷、門（急）診診斷、入院途徑、門診與出院診斷符合等16項指標中，實施電子病歷前、后所有病歷首頁病案號、住院天數、醫療費用支付形式、入院情況、主要診斷、疾病編碼、主要手術及操作、搶救次數、離院方式、總費用、實付費用、病例分型、出院診斷等13項均未出現缺失的情況，僅門（急）診診斷、入院途徑、門診與出院診斷符合3項在實施電子病歷前、后均存在缺失，實施電子病歷前、后門診診斷的缺失比例分別為9.98%、8.96%，差異具有統計學意義（χ2=5.841，P=0.016），實施電子病歷前、后入院途徑的缺失比例分別為8.70%、7.84%，差異具有統計學意義（χ2=4.665，P=7.84），實施電子病歷前、后門診與出院診斷符合的缺失比例分別為8.19%、7.07%，差異具有統計學意義（χ2=8.510，P=0.004），見表2。

2.3實施電子病歷前、后病案首頁取值不規范情況

在核查的有對應字典的病案首頁項目如患者職業、家庭婚姻情況、醫療費用支付形式、治療效果、入院病情、麻醉操作及方式、傷口愈合等級、病例具體分型、病案質量、血型分型、離院方式等11項指標當中，僅入院病情、麻醉方法、離院方式等3項指標出現了不規范取值，實施電子病歷前、后入院病情不規范率分別為37.20%、35.40%，差異具有統計學意義（χ2=6.909，P=0.009），實施電子病歷前、后麻醉方法不規范率分別為4.06%、0.91%，差異具有統計學意義（χ2=207.504，P=0.000），實施電子病歷前、后離院方式不規范率分別為8.08%、1.01%，差異具有統計學意義（χ2=593.880，P=0.000），見表3。

2.4實施電子病歷前、后病案首頁邏輯不吻合情況

在核查的13條具有邏輯關系項目中，出現邏輯不吻合情況的有“有手術切口無愈合等級”、“病重天數大于住院天數”、“病危天數大于住院天數”、“ICU天數大于住院天數”、“實付費用大于總費用”、“有輸血量無血型”、“有搶救成功次數無搶救次數”、“有院內感染無院內感染治療結果或治療天數”等8個項目，其中，“有手術切口無愈合等級”的不吻合率是所有上述項目中最高的，施實電子病歷前為9.99%，施實電子病歷后為7.54%，兩組差異具有統計學意義（χ2=36.019，P=000）。施實電子病歷前、后“病重天數大于住院天數”的不吻合率分別為1.06%、1.01%，施實電子病歷前、后“病危天數大于住院天數”的不吻合率分別為2.02%、2.01%，施實電子病歷前、后“ICU天數大于住院天數”的不吻合率分別為3.22%、3.01%，施實電子病歷前、后“實付費用大于總費用”的不吻合率分別為3.27%、3.05%，施實電子病歷前、后“有輸血量無血型”的不吻合率分別為3.50%、3.24%，施實電子病歷前、后“有搶救成功次數無搶救次數”的不吻合率分別為3.27%、2.86%，施實電子病歷前、后“有院內感染無院內感染治療結果或治療天數”的不吻合率分別為3.33%、2.86%，上述指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表4。

3 討論

病案回收目前被認為是臨床病案歸檔完整保存、管理的基礎，也是將患者就診的病案資料轉化為反映臨床診療過程的醫療信息的重要前提[11-12]。影響病案回收的因素多種多樣，如醫院管理層對病案回收重視不夠，監管不到位，科主任對病案書寫及回收重視不足，病床周轉增快、平均住院日縮短導致臨床醫師工作量大等多項影響因素[13-17]。

電子病歷采用電子設備（計算機、健康卡等）儲存、管理、傳輸和重現的患者診療過程中的醫療記錄，不僅僅是病歷的一種記錄形式，與此同時，也是對病案進行研究過程之中最為重要的資料[1-3，18-19]。基于電子病歷病案的可重復性原則，在臨床中可以建立和應用大量的病歷模板，同一內容可以方便引用，報告單的電子化存儲和保管，節省了醫護人員的人工分類、粘貼的時間等，大大節約了醫護人員時間，提高工作效率，有利于提高病案的回收效率，該院實施電子病歷前，盡管采取了嚴格的病歷歸檔管理制度加強院科兩級管理，但是收效甚微，依然存在嚴重的延期歸檔，2、3、7個工作日回收率分別僅為23.78%、38.17%、86.12%，平均回收時間（4.50±1.50）d。應用電子病歷后，2、3、7個工作日回收率分別提高至42.45%、56.55%、92.75%，平均回收時間下降至（3.42±1.10）d。因此，電子病歷能顯著提高病案的回收效率。

不管是在學術研究還是臨床研究過程中，對醫療數據進行統計并且進行相關研究均是以患者診療信息為基礎，這其中主要是以病案首頁記錄為重要研究指標，這項記錄資料是研究過程中的重中之重，其主要涵蓋了患者在住院期間疾病的基本信息、病情情況、治療方式、醫療費用等多項信息[20，21]。高質量的數據是分析與決策的循證基礎。因此，病案首頁的數據質量一直備受關注，從循證醫學價值的角度分析，衡量數據質量最基本的3個因素主要是數據的完整性、規范性與邏輯性。

本研究顯示，運用電子病歷后，病案首頁的數據完整性、規范性與邏輯性均有所提高，提示電子病歷對病案首頁數據質量的提升有促進作用。從技術上，電子病案的部分首頁信息如姓名、性別、病案號等信息可自動提取確保數據的完整性，通過對患者的基本情況如社會職業、身份地位、家庭婚姻狀況，以及患者的相關患病與治療信息，如費用、入院基本病情、治療操作及方法、傷口愈合等級、療效等多項具有獨立對應字典的項目可以通過設置選擇輸入的方式確保數據錄入的規范性，對于邏輯缺失類條件與邏輯不符類條件進行研究的過程中，需要針對性地對病患的實際治療情況進行詳細認真的研究，針對如有輸血量史及記錄無血型、有搶救成功次數無搶救次數記錄、有院內感染無院內感染治療結果或治療天數記錄、有手術切口卻無愈合等級以及搶救成功次數大于搶救次數、實付醫療費用大于住院總費用等多項考察指標進行謹慎記錄并核查，可設置相應提醒功能，最大限度地避免首頁數據錄入的邏輯矛盾。但是研究結果表明，即使使用了電子病歷，病案首頁數據的完整性、規范性、邏輯性依然存在問題，因此，筆者建議案首頁的數據質量管理不僅要從技術加強核查，還應有目的的在醫療人員之間積極開展病案統計人員的課程培訓，從基層抓起，嚴格重視增強醫務人員對相關醫療數據質量的關注度，并且在對相關從業人員進行專業化培訓的過程中，將從業人員操作數據錄入質量從根本上進行大幅度的提升。另一方面，在進行制度建設過程之中，還需進一步完善病案管理規章制度的建設，謹慎填寫并嚴格審核醫務人員所書寫的每一份住院病案首頁，將認真負責落到實處，并通過層層把關的監控方式對細化分工后的責任進行管控，以杜絕錯漏。

綜上所述，應用電子病歷能促進病案及時回收，提高病案首頁數據質量[22-25]，值得臨床推廣。

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