神經病學教學中循證醫學的應用探討

劉立 呂若琳

摘要：針對神經病學教學中內容難記、知識繁雜的問題，本文嘗試將循證醫學理論運用于教學工作，以期提高教學效率，改善教學效果。本文闡述了傳統神經病學教學存在的弊端、循證醫學運用于神經疾病的歷史沿革，并對運用循證醫學理念提高神經病學教學的效果進行評價，探討進一步加強循證醫學運用于神經病學教學的可能性。

關鍵詞：神經病學教學；循證醫學；應用探討

中圖分類號：G642.41 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2019）16-0184-04

神經病學作為廣泛運用于臨床工作的一門學科，在高等院校的課程安排中屬于十分重要的臨床課程。隨著當今社會經濟的日益發展，人口老齡化問題以及社會競爭壓力逐漸加劇，疾病譜也發生明顯變化。如帕金森病等一系列危害健康的神經科疾病，其發病率逐年上升。因此，如何將神經病學以更高效的授課方式授予學生，已經是目前醫學院校教學工作中不可忽視的問題。神經病學結構復雜，需要記憶大量概念。再加上涉及知識面廣，知識概念比較抽象，學生理解和記憶的難度較大。

神經病學課程設置是36學時，學時安排較少，而課程包含的知識內容卻很多，知識掌握時間不充足，加之學生所學的神經解剖知識本就復雜難記，在后期接觸臨床課時大多已經遺忘，因此對學生掌握神經病學知識形成障礙，很多學生對神經病學的學習與掌握產生畏難心理，缺乏學習信心。

而且，“繁、難、偏、舊”的課程內容，使得傳統授課過程中過于注重書本知識概念，學生主動探尋神經病學與現代化社會和科技發展的聯系難以實現，這些短板容易讓學生產生厭煩和抵觸心理，失去學習的興趣和動力。這些因素對現有的神經病學課程的設置及教學過程提出挑戰。

一、傳統神經病學教學模式中存在的弊端

傳統神經病學教學模式具有其他課程傳統教學模式通有的弊端，以教師課堂講解為中心，學生主動學習的主體地位不突出，教學方式基本上為純語言和文字的灌輸，缺乏將知識形象化的處理。單調的教學形式、枯燥的課堂氣氛以及以板書為主的落后教學媒介，使得教師的授課效率難以提高，教師教學能力受到限制難以發揮，學生思維模式得不到啟發和培養。同時，傳統教學注重理論學習和筆試成績，忽視培養學生批判性思維能力和操作技能的訓練。例如，①傳統教學模式落后，教師過分注重理論知識的傳授，忽略對學生學習能力、自學能力和創新能力的培養。通常是教師“滿堂灌”，學生“滿堂抄”，學生課中不理解，課后不復習，期末大多數是通過短時間的死記硬背、集中突擊，以成績“不掛科”為目的，考試后快速遺忘課程專業知識。這些都與最初的教學目的相背離。②醫學教學安排順序多為先掌握基礎知識后接觸臨床病例，理論課程整體學習結束后再由學校統一安排見習和實習。這種教學安排客觀上造成學生難以將理論與實踐結合，且學習結果多以筆試方式進行考核。這種重視理論成績的考核辦法導致學生不重視臨床實踐與臨床思維，臨床技能得不到訓練，真正接觸臨床工作時則會表現得無所適從。因此，神經病學的課程教學改革勢在必行。

二、循證醫學運用于神經疾病的歷史沿革

循證醫學理念被引入神經疾病領域始于20世紀90年代初，最先是從腦血管病的循證防治開始的。這種引入使得循證神經病學的理念，隨著世界循證醫學和臨床神經病學的進步而發展。英國愛丁堡大學神經內科于1993年成立Cochrane腦卒中協作組，率先在神經疾病領域開展提供系統評價證據的工作，并于1997年發表了神經疾病領域最大規模的多中心隨機對照試驗（International Stroke Trial，IST）[1]。1995年，劉鳴教授在參加英國牛津大學與愛丁堡大學神經內科與腦卒中相關循證醫學研究與培訓的一系列工作后，在1996年正式將循證神經病學作為一種新理念引入國內，率先運用于四川大學華西醫院神經內科，并開展循證臨床實踐，迄今已發表數篇論文[2-6]。同時，劉鳴教授也完成了世界上最大規模的針刺治療急性缺血性腦卒中的多中心隨機對照試驗，將其研究成果報告于國際卒中年會[7，8]。

三、如何運用循證醫學理念提高病神經學教學效果

劉鳴教授于1996年將循證神經病學理念引進國內，這種新的將循證醫學引入神經病學教學改革的探索在神經病學領域中一直進行，至今已有數篇研究論文發表，均顯示這種理念獲得良好的教學效果。課題主持人劉立教授，有30年的教學經驗，并在甘肅中醫藥大學附屬醫院腦病科從事住院患者的全程管理，堅持出名中醫門診。對于神經科的知識，也是經歷從解剖等基礎知識到臨床定位、定性診斷的學習實踐過程，理論與臨床的緊密結合，是醫師迅速成長的必備條件。但是如何將理論和實踐知識，針對學生的特點，重點突出、難點突破地運用在教學中，把循證醫學的理念灌輸給學生，使他們掌握以后工作中自我學習、不斷成長的方法，才能真正達到“授人以漁”的目的。根據臨床醫學專升本學生的教學體會，針對學生特點，將循證醫學引入教學的體會如下。

1.循證醫學理念應貫穿教學始終。如今，人口老齡化問題以及不健康生活習慣帶來的神經科疾病日益增加，如帕金森、腦血管疾病等患病率日趨高升。一個合格的神經科醫生，想要對神經科疾病做出正確的診斷，除了需要堅實的理論基礎功底以及一定的臨床經驗外，還需要具有縝密的臨床邏輯思維能力，這是神經科疾病診斷中的最大特點。這種能力的培養，在傳統教學模式中很難獲得。循證醫學既是一種新的思維學習方式，又是一種在新的認知方式指導下為臨床實踐提供科學指導的方法論。顯而易見，循證醫學作為一種新的理念，在神經病學教學中為師生提供了一種新的學習模式和思維方法。一方面，對于教師來說，不但有利于在教學過程中提高專業理論、基礎知識和基本技能，還能在循證醫學理念所提供的學習方式中及時掌握學科前沿信息與發展趨勢，及時淘汰舊理念，優化教師知識體系，從而提高教學質量。另一方面，對于學生而言，循證醫學理念下的教學模式，使得學習過程不再只是被動接受，而是能夠尋找自己感興趣的方向和存在疑惑的問題，并且在教師的指導下，針對這些問題更加精確地查閱相關文獻資料，找出最佳證據。這種“追本溯源”的學習模式，能夠提高學生的科研意識和思維能力，也可以為將來著手臨床工作打下堅實的理論與思維模式并進的基礎。在循證醫學理念下，對醫生的要求是，在臨床實踐中，針對不同患者提出的問題，能夠在世界范圍內尋找出當前已知的最好證據，并在進行客觀評價的基礎上，提出最適宜該患者的治療方案。所以，在循證醫學運用于教學的實踐過程中，重要的是關注如何培養學生主動尋求正確答案的能力，不再是像傳統教學模式更關注告訴學生正確答案是什么。

2.重視知識的連貫性。神經解剖是神經病學進行定位診斷的基礎。神經系統損害的部位不同，相關疾病的表現則會千差萬別，二者密切相關。只有建立起一個正常的神經結構，使之形成一個立體、完整、統一的框架，對神經病學各論中相關疾病的病理和癥狀才能有所領會。神經病學中，各種復雜的癥狀、體征僅靠死記硬背是不能夠真正有所領悟的。對于臨床專升本的學生，神經系統的解剖學以及神經病學的相關知識，在大專期間都曾接觸過，但神經系統解剖結構復雜精細，位置、走行、分支煩瑣隱蔽，單憑解剖標本不易觀察。即使到了臨床實習，也僅僅是對常見的神經病癥有一些了解。因此，學生到專升本階段存在的問題是，基本概念模糊，神經解剖學基礎知識不牢固。因此，帶領學生復習神經解剖、生理功能的同時，要貫穿神經系統疾病的定位診斷及定位檢查。在打好解剖學基礎的同時，預留病理、診斷等問題，調動學生的主動性。教學中結合執業醫師考題考點，讓學生自己檢查知識盲點，提高對神經科疾病學習的信心。

3.采用現代教育手段。把現代教育手段應用到課堂教學中，切實提高教學效果，是神經病學課程教學改革的方向之一。目前，授課教師為了克服學生關于神經系統解剖學基礎不牢靠的短板，針對每一系統的典型疾病進行講解時，將該疾病涉及的神經解剖知識，不僅使用PPT，更利用動畫模式圖、短視頻進行講解，并要求學生下載3D大腦（3D Brain）手機App，以便教學時一并使用，突出重點。采用這些先進的現代教學手段，不僅可以活躍枯燥的課堂氣氛，提高學生對學習的興趣和課堂注意力，有效提高理論的被接受程度，加深學生對課堂知識的記憶和理解，同時擴大課堂信息量，拓展學生的知識面。復雜繁多的知識內容，得以在學生腦海中形成一個立體結構，而且也可使學生對抽象的教學內容形成更加直觀的認識和理解。

4.教學重點突出，鼓勵自學自查。學時少、信息量不足是傳統教學模式不可避免的問題。將循證醫學理念引入教學后，為了彌補這一問題，針對專升本學生的特點，在授課時將急性、炎癥性、脫髓鞘性、多發性神經根疾病、癲癇、腦血管病以及中樞神經系統的感染等臨床常見重要內容，在課堂教學中進行重點突出。而對簡單易懂的內容，如三叉神經痛、面癱等疾病，則采取鼓勵學生課后思考、自學、課堂分組讓學生匯報的方式進行。

5.改革考核模式，培養有能力的人才。教學目的不僅僅是要求學生考試成績達標，更要注重對學生理論、實踐操作等綜合能力的培養。所以，還須改革學生學習考核模式，強調知識與能力、理論與實踐并重的考核方法。對學生綜合能力的考核，應該貫穿學習全部過程。學生是否具有運用相關知識的能力和綜合創新能力，也需要在考核過程中得到體現。課程改革后，新的考核模式主要由以下部分組成：①平時成績占總成績的10%，包括學生出勤率、參與課堂率（回答和討論問題）、階段性測試成績等。②課后作業占15%，包括教師布置的課堂作業、課后對相關文獻的查閱結果等的匯報。對于課后作業完成情況，每次由教師隨機抽取學生總人數的20%進行檢查，針對錯誤率較高的進行針對性講解。③實操考核：在開課兩周后，下發神經系統查體標準視頻，對照基礎解剖知識，定位診斷教學內容，分三段式（腦神經檢查、感覺運動功能檢查、反射檢查）開展人人過關測試，占總成績的25%。④以閉卷形式進行期末測驗，該成績占總成績的50%，主要是考查學生是否掌握神經病學基本理論，意在督促學生查漏補缺。

6.通過循證神經病學教學，提高學生的綜合素質能力。循證醫學理念指導下的神經病學教學，對學生的綜合能力有更高的要求，需要學生具有從理論學習過渡到實踐的能力。這就需要學生除了具有理解能力外，還要能夠具備臨床科研設計能力和統計學相關知識，掌握計算機和網絡技術、文獻檢索的方法。此外，循證神經病學對學生的外語能力也有更高的要求。循證醫學理念在神經病學教學中起到使這些知識和能力彼此結合、相互促進的作用。這種模式下的課堂教學，學生能夠更系統地認識疾病，幫助教師更好地整合課程，加強課程間的聯系。實踐循證醫學，要解決臨床問題，也要進行文獻檢索，高效準確地為解決臨床問題尋求科學依據；嚴格評價證據的真實性和可依賴性，掌握臨床研究設計和統計學相關知識；學會查閱國內外權威醫學文獻，擁有專業英語能力，不斷補充最新臨床醫學知識。

四、循證醫學理念運用于神經病學教學的效果評價

經過一學期的學習，學生普遍對神經病學的定性定位診斷能有準確的把握，學習過程中也產生濃厚的學習興趣，學習效率和學習能力得到很大提高。為客觀評價循證醫學理念運用于神經病學的教學效果，本文選取四屆專升本學生進行問卷調查。

（一）對象與方法

1.對象。選取兩組學生于期末考試結束后分別進行問卷調查。其中，實驗組117人，為2015級和2016級連續兩屆運用循證醫學理念開展教學活動的專升本學生；對照組111人，為2013級和2014級連續兩屆未在教學中運用循證醫學理念的專升本學生。

2.方法。

（1）研究工具。為對教學效果進行評價，設計出教學效果測查自編六項問卷，內容包括解剖學基礎知識的掌握、神經病學定性定位的診斷、激發學習興趣、鍛煉自學能力、提高學習效率、增強學習信心（見表1）。

（2）研究方法。通過軟件測查學生情況，調查前由教師統一指導，向學生講明調查的目的和參與方法，強調調查的隱私性，以提高學生的合作性和測驗的真實性。教學效果以自編六項問卷進行測查，為方便比較，將各項目分級打分。共發放問卷228份，收回有效問卷215份，有效回收率94.2%。

（3）統計學方法。收集資料完成后，將全部數據輸入應用軟件，采用SPSS 19.0統計軟件進行Mann—Whitney秩和檢驗。

（二）結果

教學效果六項問卷結果見表2。

（三）討論

由評價結果對比可知，將循證醫學引入神經病學教學過程，可以改善過去傳統教學形式單調、課堂氣氛枯燥、授課效率較低的弊端。本研究通過教學方法的改革，重視對學生綜合學習能力的培養，更有利于醫學生專業素質的提高，讓教學改革具有實際意義。作為教育者，絕不能只偏重成績而忽視其他綜合學習能力。循證醫學理念模式下的課堂教學，使學生能夠更系統地認識疾病，教師更好地整合課程，加強課程間的聯系，促進學生從理論學習過渡到實踐，從而調動學習興趣，提高學習效率，獲得運用計算機和網絡技術、文獻檢索、臨床科研設計、專業外語等方面的能力和統計學相關知識。這不僅可以提高課堂教學效果，更能滿足學生的終身學習需求。將循證醫學運用于神經病學教學過程，學生由被動聽課轉變為主動思考和參與教學活動。在這種力求嚴謹和高效尋求科學依據的教學模式中，主動參與教學過程的學生擁有新的身份和學習任務。這種轉變極大激發了他們對神經病學以及相關知識學習的興趣和積極性，更好地喚醒學生學習和求知的潛能。表2第7項顯示，兩種教學法組間比較具有顯著性差異（P<0.01）。

本項研究認為，注重學生多方面學習能力的培養，將計算能力、文獻檢索技巧、臨床科研設計、統計學方法與神經病學課程設置融為一體，結合醫學專業內容，提高綜合水平，直接把多種能力的培養和學習興趣的形成作為神經病學教學的切入點，促進醫學生醫學專業水平及其他學習能力發生積極變化。在循證醫學理念教學法中，最大限度地將課堂理論教學與學習方式、能力發展相結合，強調實踐操作能力和基礎理論與臨床病例密切結合，實現醫學生的全面發展。

循證醫學理念指導下的神經病學教學，是一種以問題為中心的新的教學模式。這種教學模式使教師不再以簡單的照本宣科和陳舊的相關知識面對學生，需要教師不斷地對現有教學內容和自身知識儲備進行更新、補充和修訂，在課堂中采用啟發、引導和鼓勵學生。同時，改善學生被動學習模式和死記硬背重點圖集的復習方法，有效消除學生對神經系統知識難以掌握的恐懼情緒。學生由課堂客體轉變為學習主體，學習興趣和學習能力被激發，教師和課堂真正實現“授之以漁”。

參考文獻：

[1]Hazel F，Thomas B，Sandercock P.Cochrane卒中小組簡介[J].中國循證醫學雜志，2005，5（2）：177-178.

[2]劉鳴，袁光固.腦卒中治療研究的新方法：Meta分析介紹[J].國外醫學腦血管疾病分冊，1996，4（6）：352-356.

[3]劉鳴.循證醫學（Evidence Based Medicine）：新世紀的臨床醫學[J].華西醫學，1999，14（1）：1-2.

[4]王家良主編.21世紀的臨床醫學：循證醫學[M].北京：人民衛生出版社，2001：215-219.

[5]劉鳴，何俐.神經疾病領域循證醫學的應用概述[J].中華神經科雜志，2000，33（6）：368-370.

[6]何俐，韓釗，劉鳴，等.我國神經疾病防治性研究隨機對照試驗現狀的初步分析[J].中華神經科雜志，1999，32（2）：92-93.

[7]Liu M，Zhang SH，Wu B.For the Chinese Acupuncture for Stroke Study Group.Acupuncture for Acute Ischemic Stroke Trial （AAIST）：A randomized controlled trial of 862 patients.Cerebrovasc Dis，2004，17（5）：40.

[8]Zhang SH，Liu M，Asplund K，et al.Acupuncture for acute stroke：A Cochrane systematic review.Cerebrovasc Dis，2004，17（5）：124.