神經內鏡下不同手術入路治療前鞍區及顱窩底腫瘤的效果觀察

張智洲 張小鋒 刑春陽 林國詩

【摘要】 目的：探究神經內鏡下不同手術入路治療前鞍區及顱窩底腫瘤的效果。方法：選取筆者所在醫院2015年1月-2018年1月收治的120例前顱窩底及鞍區腫瘤患者，將其隨機分為觀察組和對照組，每組60例。對照組采用眶上額底入路，觀察組采用擴大經蝶入路手術。比較兩組手術指標、并發癥發生率、復發率。結果：觀察組手術時間、住院時間、術中出血量均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組1年內復發率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：神經內鏡下治療前顱窩底及鞍區腫瘤應用擴大經蝶入路手術可降低腫瘤復發率和并發癥發生率，對于合適的病例可作為首選的手術方式。

【關鍵詞】 神經內鏡 眶上額底入路 擴大經蝶竇入路 并發癥

[Abstract] Objective： To explore the effect of different surgical approaches under neuroendoscopy in the treatment of tumors in the anterior sellar region and the base of cranial fossa. Method： A total of 120 patients with tumors in the anterior sellar region and the base of cranial fossa treated in our hospital from January 2015 to January 2018 were selected， and randomly divided into the observation group and the control group， with 60 cases in each group. The supraorbital frontal approach was used in the control group， and the the extended transsphenoidal approach was used in the observation group. The surgical indexes， complication rate and recurrence rate of the two groups were compared. Result： The operation time， hospital stay and intraoperative blood loss in the observation group were significantly better than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The complication rate in the observation group was significantly lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The recurrence rate within one year in the observation group was significantly lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Neuroendoscopy for the treatment of tumors in the anterior cranial fossa and saddle area can be used to reduce the tumor recurrence rate and complication rate. It can be used as the preferred surgical method for suitable case.

前顱窩底及鞍區腫瘤以腦膜瘤、嗅神經母細胞瘤、垂體瘤及顱咽管瘤常見，是神經外科常見的顱腦深部腫瘤[1]。因腫瘤常與大腦前動脈、頸內動脈、海綿竇、垂體柄、視神經、視交叉、下丘腦、第三腦室等重要神經血管結構毗鄰，而且部分腫瘤常突破硬腦膜和顱底骨質長入鼻竇甚至鼻腔，手術風險大，對術者的手術技巧要求極高，使前顱底及鞍區腫瘤曾一度被認為是“難治之癥”。近年來隨著影像技術的提高，導航技術、顯微鏡和神經內鏡及各種顯微手術器械的發展，以及微侵襲外科技術理念的進步，安全并徹底地切除前顱底及鞍區腫瘤成為一種可能。目前各醫療機構都借助光學設備進行手術治療，與傳統的肉眼下手術相比，神經內鏡下處理前顱窩底及鞍區腫瘤的療效比較確切，但術后并發癥仍有一定的發生率，選擇不同手術入路的治療效果存在差異[2]。筆者所在醫院選取2015年1月-2018年1月收治的120例前顱窩底及鞍區腫瘤患者為研究對象，就上述內容進行研究，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將筆者所在醫院2015年1月-2018年1月診治的前顱窩底及鞍區腫瘤進行手術治療的120例患者納入研究，納入標準：所選患者術前均行顱腦增強磁共振檢查及顱底Willis環CTA檢查，符合前顱窩底及鞍區腫瘤的診斷標準。排除標準：腫瘤晚期患者;瀕?；颊?耐受性不佳無法接受治療的患者;精神障礙和中途退出者?；颊叩闹饕R床表現為頭暈、頭痛等顱內壓增高癥狀，嗅覺減退或喪失，鼻腔腫物，視野缺損或視力下降，泌乳、閉經、性欲減退等內分泌癥狀。將120例患者隨機分為對照組和觀察組，每組60例。對照組：男33例，女27例;年齡41～74歲，平均（55.2±3.7）歲;病程6個月～9年，平均（2.3±0.8）年;其中嗅溝腦膜瘤15例，蝶骨平臺腦膜瘤8例，鞍結節腦膜瘤16例，嗅神經母細胞瘤9例，垂體瘤8例，顱咽管瘤4例。觀察組：男32例，女28例;年齡42～75歲，平均（55.3±3.5）歲;病程7個月～10年，平均（2.5±0.9）年;其中嗅溝腦膜瘤14例，蝶骨平臺腦膜瘤9例，鞍結節腦膜瘤17例，嗅神經母細胞瘤8例，垂體瘤7例，顱咽管瘤5例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。患者和家屬簽署知情同意書，本研究已通過筆者所在醫院醫學倫理會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者行眶上額底入路。根據腫瘤的大小、位置，與視神經、視交叉、頸內動脈及海綿竇的關系，選擇眶上額底入路設計特定形狀、長度的額顳部頭皮切口及骨瓣，打開硬腦膜，神經內鏡下分離腦裂、腦池蛛網膜，暴露腫瘤，觀察腫瘤與視神經、視交叉、頸內動脈及分支的關系和粘連情況，先分離腫瘤基底和包膜，阻斷腫瘤血供，在血管和神經間隙分塊切除腫瘤，切除過程中注意對神經血管、垂體柄及重要穿支動脈的保護，邊切除邊分離，最終全切腫瘤。

1.2.2 觀察組 觀察組患者行擴大經蝶入路。從雙鼻孔入路，兩人四手操作，一般做一個大小長度合適的右側帶蒂鼻中隔黏膜推向后鼻孔，咬除部分犁狀骨，用咬骨鉗或磨鉆打開蝶竇前壁，清除干凈蝶竇黏膜，暴露鞍底，視腫瘤大小及侵犯鞍底骨質情況做鞍底原位骨瓣或磨除鞍底、鞍結節骨質，暴露前顱底及鞍底硬膜，切開硬膜，電凝腫瘤基底減少血供，用顯微剪刀、剝離子、刮匙，雙吸引技術分塊切除腫瘤，切除過程注意保護垂體柄，視交叉及頸內動脈大腦前動脈及重要穿支血管。腫瘤切除后視顱底缺損情況用大腿或腹部自體脂肪、人工硬膜、闊筋膜、原位骨瓣或鼻中隔骨質、帶蒂鼻中隔黏膜瓣旋轉貼敷多層重建修補顱底缺損，碘仿紗條填塞支撐右鼻腔。術后腰穿置管腰大池引流腦脊液，術后頭高30°半臥位，一周左右觀察無腦脊液鼻漏即可拔除鼻腔碘仿紗條及腰大池引流管。垂體瘤術中若鞍膈蛛網膜未打開無明顯腦脊液漏則單純人工硬膜、帶蒂鼻中隔黏膜瓣旋轉貼敷即可，無須腰大池置管。

1.3 觀察指標

比較兩組術后1年并發癥（包括腦脊液漏、腦組織下疝、顱內感染）發生率、復發率及手術指標（手術時間、術中出血量和住院時間）。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 21.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標對比

觀察組手術時間、住院時間、術中出血量均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組術后1年復發率對比

觀察組復發率為5%（3/60），明顯低于對照組的30%（18/60），差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

現如今臨床上通常是在神經內鏡下進行手術治療，神經內鏡是一種更具現代微侵襲醫學特點的手術，可減少對患者機體的擾動，進而減少出血量，縮短手術時間和住院時間。

前顱窩底及鞍區腫瘤是比較常見的顱底及中線部位腫瘤，由于腫瘤位置深，周圍重要神經血管密布，隨著腫瘤的生長，可壓迫鄰近腦組織，浸潤破壞周圍重要的神經如嗅神經、視神經及垂體柄等，引起患者嗅覺減退喪失，視力減退，視野缺損和內分泌癥狀，增大的腫瘤可引起腦水腫顱高壓，甚至會包繞顱底Willis血管環及分支，對手術技巧要求高，目前多在神經內鏡下手術切除。神經內鏡下經鼻蝶入路手術（擴大的）能成功切除位于中線部位并可能侵襲海綿竇的垂體腺瘤，不論其位于鞍膈下還是鞍膈上、硬度如何、形狀如何（是否沙漏形狀）、蝶竇與視交叉關系如何。這種入路的優點在于能夠直視腫瘤和蛛網膜之間的界面、視交叉和垂體腺/下丘腦的滋養動脈，從而促進了這些結構的術中保護。神經內鏡技術由于經鼻蝶竇入路，利用人體自然間隙直達病變部位，最先處理的就是腫瘤基底，更加符合腦膜瘤先斷基底血供的切除原則。無須經過腦組織及血管神經間隙切除腫瘤，對患者機體騷擾更加輕微，但有顱底缺損，腦脊液漏等并發癥的風險，近年來以帶蒂鼻中隔黏膜瓣為主的多重顱底修補重建技術的發展已經讓此類風險明顯降低。

有學者指出，神經內鏡下手術能夠有效治療前顱底腫瘤，復發率不超過10%[3-4]。并發癥方面，一般均不超過15%[5-6]。另有學者分析指出，不同入路，神經內鏡下治療均存在復發率和并發癥方面的差異，額外側入路、翼點入路、額底縱裂入路較眶上額底入路可減少并發癥，也能控制復發率，使其降低5%左右[7-8]。部分學者在對比中發現，使用神經內鏡手術可減少患者出血量，也能縮短住院時間和手術時間10%～20%[9-10]。本次研究結果顯示，觀察組并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組復發率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。說明行擴大經蝶入路手術可降低腫瘤復發率和并發癥發生率。觀察組手術時間、住院時間、術中出血量均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。說明行擴大經蝶入路手術可縮短手術時間，且患者預后更好。具體分析原因：早期常用的眶上額底入路往往無法避免打開額竇，術中需要上抬額葉[11]，如果患者腦水腫顱壓較高或者術中未能充分釋放腦脊液，會造成額葉上抬困難，容易挫傷，且病灶暴露不充分，尤其是手術對側容易形成視野死角，造成腫瘤切除不徹底，血管神經及腦組織騷擾過多，這是導致并發癥和復發率較高的主要原因[12]。

綜上所述，神經內鏡下治療前顱窩底及鞍區腫瘤應用擴大經蝶入路手術可降低腫瘤復發率和并發癥發生率，在切除絕大多數的前顱底腫瘤中取得更良好的手術效果。在保證安全切除腫瘤的前提下，又減少了對周圍重要神經血管組織結構的損傷，對于合適的病例可作為首選的手術方式。

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（收稿日期：2019-07-05） （本文編輯：桑茹南）