化痰行瘀通腑湯保留灌腸對慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者肺功能及炎癥因子的影響

劉建媛 胡小梅 王建國 趙擘 趙勇 趙亞娟 畢彥智

摘要：目的? 觀察化痰行瘀通腑湯保留灌腸對慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者肺功能及炎癥因子的影響。方法? 采用隨機數字表法將182例AECOPD患者分為對照組90例和觀察組92例。對照組予常規西醫治療，觀察組在對照組基礎上予化痰行瘀通腑湯保留灌腸。2組均14 d為1個療程，連續治療4個療程。觀察2組臨床療效，檢測2組治療前后肺功能指標、呼吸困難問卷（mMRC）評分、運動能力評分、中醫癥狀評分及炎癥因子情況。結果? 觀察組總有效率為94.5%（86/92），對照組為82.2%（74/90），觀察組明顯優于對照組（P<0.05）。與本組治療前比較，2組治療后第1秒用力呼氣量（FEV1）、第1秒用力呼氣量占預計值的百分比（FEV1%）及第1秒用力呼氣量/用力呼氣容積（FEV1/FVC）顯著升高（P<0.05）;2組治療后比較，觀察組上述肺功能指標改善程度明顯優于對照組（P<0.05）。與本組治療前比較，2組治療后mMRC評分，6 min步行距離評分，咳嗽、咯痰、喘息、胸悶胸痛、紫紺評分及中醫癥狀積分顯著降低（P<0.05）;2組治療后比較，觀察組mMRC評分、6 min步行距離評分、中醫癥狀各項評分及總分均低于對照組（P<0.05）。與本組治療前比較，2組治療后痰液白細胞介素（IL）-4、IL-8水平明顯降低，干擾素-γ水平明顯升高（P<0.05）;2組治療后比較，觀察組上述炎癥因子改善程度明顯優于對照組（P<0.05）。結論? 化痰行瘀通腑湯保留灌腸治療AECOPD療效顯著，可有效改善患者氣流受限情況，改善肺功能及痰液炎癥因子水平。

關鍵詞：化痰行瘀通腑湯;慢性阻塞性肺疾病;急性發作;肺功能

中圖分類號：R259.63? ? 文獻標識碼：A? ? 文章編號：1005-5304（2019）04-0024-05

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種具有氣流阻塞特征的氣道炎癥，多因有害顆粒或有害氣體引發的炎癥反應所致，細菌或病毒感染會加重病情。COPD急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）患者多表現為缺氧加重、咳痰增多、通氣功能障礙、二氧化碳潴留等癥狀，嚴重者可進一步發展為肺心病和呼吸衰竭，引起微循環障礙，導致病情惡化，是COPD患者死亡的主要誘因[1-3]。臨床常采用止咳化痰、擴張支氣管等治療為主，可有效緩解癥狀，減少并發癥，但不能抑制患者肺功能進行性下降趨勢。筆者采用化痰行瘀通腑湯保留灌腸治療AECOPD，療效顯著，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選擇2014年2月-2017年2月本院呼吸科門診及住院AECOPD患者182例，采用隨機數字表選取隨機號，隨機號與編號對應，將每個隨機數字除以2，余數為0者為對照組，余數為1者為觀察組。對照組90例，其中男62例，女28例;年齡62～75歲，平均年齡（63.73±8.24）歲，平均病程（11.17±2.62）年;病情分級[4]：Ⅰ級25例，Ⅱ級32例，Ⅲ級33例。觀察組92例，其中男58例，女34例;年齡60～78歲，平均年齡（65.07±9.02）歲;平均病程（10.64±3.16）年;病情分級：Ⅰ級22例，Ⅱ級37例，Ⅲ級33例。2組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經本院倫理委員會審查批準（201310-002）。

1.2? 西醫診斷標準

參考《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[5]制定AECOPD診斷標準。①常因接觸變應原等刺激物或治療不當出現呼吸困難、喘息、胸悶、咳嗽等突然發生或加劇，以呼氣流量降低為特征;②肺功能檢查第1秒用力呼氣量/用力呼氣容積（FEV1/FVC）<70%;③肺部干濕性啰音。

1.3? 中醫辨證標準

參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[6]痰熱壅肺、痰瘀阻肺證制定中醫辨證標準。喘息，胸悶胸痛，咳嗽，痰多色白或黃，質稠，口唇紫黯，舌質黯淡或紫黯，舌下瘀筋，苔膩或濁膩，脈沉弱或澀或結代。

1.4? 納入標準

①符合上述西醫診斷標準及中醫辨證標準;②年齡62～78歲;③患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.5? 排除標準

①COPD合并血流動力學不穩定、嚴重呼吸困難、肺栓塞等嚴重并發癥;②伴冠心病、心功能不全、腎功能不全、矽肺、腫瘤及其他系統合并癥者;③妊娠及哺乳期婦女，精神障礙患者;④入組前使用激素類或免疫增強劑者;⑤合并肺癌等其他需治療的慢性呼吸系統疾病者。

1.6? 治療方法

對照組予硫酸沙丁胺醇溶液（GlaxoSmithKline Australia PtyLtd，批號140207、150411、160605），呼吸機或噴霧器給藥，1 mL/次，4次/d，用生理鹽水稀釋后的溶液由患者通過適當的驅動式噴霧器吸入;若效果不顯著者加用異丙托溴銨氣霧劑（上海勃林格殷格翰藥業有限公司，批號101403209、101601312），2撳/次，4次/d;乙酰半胱氨酸顆粒（廣東百澳藥業有限公司，批號20140732）0.2 g/次，3次/d，口服。并予控制性吸氧、補充水、電解質、營養等。

觀察組在對照組基礎上予化痰行瘀通腑湯，藥物組成：黃芩20 g，苦杏仁20 g，瓜蔞25 g，膽南星25 g，金蕎麥25 g，梔子15 g，桃仁20 g，茯苓25 g，枳實25 g，厚樸25 g，水蛭粉10 g，酒大黃15 g，地龍20 g，川芎25 g，桔梗10 g，甘草10 g。廊坊市中醫醫院藥劑科提供。水煎取藥液200 mL，隔日1劑，保留灌腸，存留30 min，藥液溫度39～40 ℃，插入深度25～30 cm為宜。

2組均14 d為1個療程，連續治療4個療程。

1.7? 觀察指標

1.7.1? 肺功能

于治療前后檢測患者第1秒用力呼氣量（FEV1）、FEV1/FVC、第1秒用力呼氣量占預計值百分比（FEV1%）。

1.7.2? 呼吸困難評分

采用呼吸困難問卷（mMRC）[7]對呼吸困難程度進行評分。0分：除劇烈運動外，呼吸正常;1分：平地快步行走或上坡時呼吸困難;2分：行走慢于同齡人;3分：平地行走數分鐘或100 m需休息;4分：嚴重呼吸困難，不能離開家，輕微行動便會呼吸困難。

1.7.3? 運動能力評估

采用6 min步行距離試驗評價患者運動能力。≥350 m計0分;250～349 m計1分;150～249 m計2分;≤149 m計3分。

1.7.4? 炎癥因子

收集患者痰液制備標本，ELISA檢測痰液中干擾素-γ（IFN-γ）、白細胞介素（IL）-4及IL-8水平。

1.7.5? 中醫癥狀積分

參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[6]及《24個專業105個病種中醫診療方案》[7]進行中醫癥狀評分。①咳嗽。0分：無;1分：僅早上咳嗽;2分：全天時有咳嗽;3分：晝夜咳嗽頻繁。②咯痰。0分：無;1分：晝夜咳痰10～20 mL;2分：晝夜咳痰20～30 mL;3分：晝夜咳痰>30 mL。③喘息。0分：無;1分：較重活動偶發，不影響正常生活;2分：日常活動時頻繁發生，休息時不發生;3分：休息時亦發生。④胸悶胸痛。0分：無;1分：偶有發生、尚能忍受;2分：發作頻繁，活動加重;3分：胸悶較甚，休息時亦發生。⑤紫紺：0分：無;1分：口唇輕度紫紺;2分：口唇指甲中度青紫;3分：口唇指甲嚴重紫紺。各癥狀得分之和為中醫癥狀積分。

1.8? 療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[6]制定療效標準。臨床控制：咳嗽、咳痰、喘息等臨床癥狀及體征基本或完全消失，中醫癥狀積分減少率≥95%;顯效：臨床癥狀及體征顯著改善，95%>中醫癥狀積分減少率≥70%;有效：臨床癥狀及體征有所改善，70%>中醫癥狀積分減少率≥30%;無效：臨床癥狀及體征無改善或加重，中醫癥狀積分減少率<30%。總有效率（%）=（臨床控制例數+顯效例數+有效例數）÷總例數×100%。

1.9? 統計學方法

采用SPSS17.0統計軟件進行分析。計量資料以

x（—）±s表示，采用t檢驗;計數資料采用卡方檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 2組臨床療效比較

觀察組總有效率為94.5%（86/92），對照組為82.2%（74/90），觀察組明顯優于對照組（P<0.05），見表1。

2.2? 2組治療前后肺功能指標比較

與本組治療前比較，2組治療后FEV1、FEV1%及FEV1/FVC水平升高（P<0.05）;2組治療后比較，觀察組FEV1、FEV1%及FEV1/FVC明顯優于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3? 2組治療前后呼吸困難問卷及運動能力評分比較

與本組治療前比較，2組治療后mMRC、運動能力評分明顯下降（P<0.05）;2組治療后比較，觀察組mMRC、運動能力評分明顯低于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4? 2組治療前后痰液炎癥因子水平比較

與本組治療前比較，2組治療后痰液IFN-γ水平明顯升高，IL-4、IL-8水平明顯降低（P<0.05）;2組治療后比較，觀察組痰液IFN-γ、IL-4、IL-8水平明顯優于對照組（P<0.05）。見表4。

2.5? 2組治療前后中醫癥狀積分比較

與本組治療前比較，2組治療后咳嗽、咯痰、喘息、胸悶胸痛、紫紺評分及中醫癥狀積分降低，差異有統計學意義（P<0.05）;2組治療后比較，觀察組各單項評分及積分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。

3? 討論

AECOPD病情較重，若失治、誤治則導致病情逐漸加重，甚至危及生命。目前西醫治療以抗過敏、抗感染、控制氣道炎癥、緩解氣流受限、降低氣道高反應、抑制黏液生成為主，但不能完全控制病情發展。

COPD屬中醫學“喘證”“肺脹”“咳嗽”等范疇。本病初為肺臟感邪，肺氣郁滯，脾失健運，津液不化而生痰，病情遷延失治，肺氣虛不能通調水道，影響肺氣宣發肅降功能，痰濁潴留，損傷正氣，肺、脾、腎虛損，肺氣郁滯、氣不布津、聚濕成痰。久則脾虛不能傳輸，腎虛不能蒸化，痰濁愈益潴留。當病情轉變，痰郁化熱，或復感外邪，則表現為痰熱證，痰濁久留，肺氣郁滯，心脈失暢則血郁為瘀，導致痰瘀互結[8-10]。因此，AECOPD主要病機為痰濁、血瘀、邪熱相互搏結，其基本病理變化為痰瘀伏肺、氣道壅塞。根據《黃帝內經》“實者瀉之”“病在上取之下”及“肺與大腸相表里”理論，筆者在化痰行瘀的基礎上加入通腑泄熱方藥，療效顯著。

化痰行瘀通腑湯以黃芩、苦杏仁為君，黃芩清熱燥濕、瀉火解毒、清肺熱，苦杏仁利肺止咳、降氣化痰，治咳逆上氣，煩熱喘促，下氣開痹，潤腸通便，二者清熱止咳。臣以梔子瀉火除煩、清熱利濕、涼血解毒;瓜蔞清熱滌痰、寬胸散結、潤燥滑腸;桔梗宣肺利咽、祛痰排膿，與瓜蔞配伍清熱滌痰，宣肺降氣止咳。佐以茯苓健脾利濕，濕去則痰自消;金蕎麥清熱解毒、活血化瘀、健脾利濕;膽南星清熱化痰、熄風定驚;枳實破氣消積、化痰消痞，與膽南星配伍化痰效佳;川芎活血行氣、祛風止痛，配伍桃仁活血化瘀，使血活瘀散以助氣暢而邪易祛;大黃清熱解毒、涼血消瘀、止痛;厚樸下氣寬中，消積導滯;地龍清熱、平肝、止喘、通絡，水蛭破血通經，逐瘀消癥，二者搜剔久病入絡之瘀血。甘草為使，甘溫益氣，調和諸藥。全方配伍，共奏化痰止咳、清熱潤肺、涼血化瘀之效。AECOPD為虛實夾雜之證，故應遵循“治病理當攻邪，邪去而元氣自復”，當通即通，以盡快解除壅塞之危候，方中酒大黃瀉下之力緩于大黃，并清上焦血分熱毒，又不與芒硝同用，無“瀉下無度”和“下多傷陰”之虞。

研究顯示，AECOPD的發病機制與炎癥反應密切相關，IFN-γ和IL-4分別是免疫反應的產生和調節的關鍵因子，兩者功能大部分相互拮抗[11]。張毅等[12]實驗研究表明，COPD發病時IFN-γ水平明顯降低，IL-4水平明顯升高，IFN-γ/IL-4比值下降。本研究顯示，觀察組治療后IFN-γ水平顯著升高，IL-4水平顯著降低，較對照組變化明顯，表明化痰行瘀通腑湯可調節IFN-γ/IL-4失衡，從而減輕氣道炎癥浸潤，這可能是其治療AECOPD的機制之一。IL-8可與細胞表面IL-8受體結合，引起外周血中性粒細胞在肺部大量持續聚集，誘發支氣管痙攣，引起肺損傷，是參與AECOPD炎癥反應的重要趨化因子[13]。姚德志等[14]研究顯示，AECOPD患者IL-8水平顯著高于穩定期患者。本研究顯示，觀察組IL-8水平顯著降低，且較對照組降低更為明顯，表明化痰行瘀通腑湯有顯著抗炎作用，減輕炎癥介質對肺組織損傷，利于病情恢復。同時，本研究采用保留灌腸的給藥方式，保障腸道保護屏障完整，阻斷腸道炎癥介質、內毒素入血，進而減少炎癥反應發生。

本研究顯示，觀察組總有效率為94.5%，咳嗽、咯痰、氣促喘息、胸悶胸痛、紫紺癥狀明顯減輕，各項癥狀改善程度明顯優于對照組。肺功能檢查是判斷氣流受限的重要客觀指標，FEV1及FEV1/FVC降低是確定氣流受限重要依據[15]。6 min步行試驗是臨床評定心肺功能一種簡單、無創、安全的測試方法，能很好地反映受試者日常活動能力[16]。本研究顯示，治療后觀察組FEV1、FEV1%及FEV1/FVC顯著改善，呼吸困難程度評分降低，6 min步行距離明顯優于對照組，表明化痰行瘀通腑湯可改善呼吸困難程度，提高運動能力，優于單純常規西醫治療。本研究采用的灌腸給藥，既能調整胃腸功能，增加胃腸蠕動，又可改善肺血流速度，以宣暢肺臟氣機、肅降腸腑氣機。

因AECOPD患者常伴有胃腸功能障礙，患者常難接受口服中藥，本研究采取保留灌腸的方法治療，以化痰行瘀通腑立法，患者依從性好，臨床療效顯著。

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（收稿日期：2018-10-12）

（修回日期：2018-11-12;編輯：季巍巍）