分析某院入組低風險死亡原因改進工作質量的研究

王萍 劉宗蘭 陳旭輝 劉莉 姚興鳳

[摘要]目的 分析入組為低風險死亡病例存在的問題，找出改進工作的方法，從而提高工作質量。方法 將2015年度某院出院患者的病案首頁信息通過DRGs分組器處理后，對2015年度入組低風險死亡病例進行入組原因分析，找出其中原因并針對這些問題制定改進措施后于2017年進行實踐研究。結果 通過加強病案管理和醫療質量管理，醫院總死亡人數由528例下降到504例，總死亡人數占比由0.739%下降到0.616%;入組低風險死亡病例由8例下降到3例，入組低風險死亡病例占比由0.011%下降到0.004%。結論 分析入組低風險死亡病例情況，能快速、有效發現病案管理及醫療質量管理存在的問題，并及時實施改進措施，從而提高醫院病案管理及醫療管理質量。

[關鍵詞]疾病診斷相關組;低風險死亡;醫院管理;入組原因

[中圖分類號] R197.32? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）3（b）-0168-04

醫療質量可以在醫療結果中的住院死亡率上得到反映。國外經常在采用疾病診斷相關組（diagnosis related groups，DRGs）等風險調整手段保證病例之間具有可比性的基礎上，以住院病死率作為醫療質量的評價指標[1]。而醫療安全評價指標可以使用低風險組死亡率，用來反映那些病情并不嚴重病例發生死亡的概率[2]。低風險組死亡病例提示臨床或管理過程可能存在問題，是一個反映醫療質量的敏感指標[3]。本研究分析入組低風險死亡病例存在的病案管理及醫療管理問題，從而實施改進措施，降低入組低風險組住院死亡率，提高醫院病案管理及醫療管理質量。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究資料為某院2015年度和2017年度病案首頁信息并經上海申康DRGs分組器分組，運用DRGs系統監測某院入組低風險死亡病例的原因，從而提高工作質量的研究。低風險組死亡率是DRGs分組器利用各DRGs病例的住院死亡率對不同DRG進行死亡風險分級，通過對各組住院病例死亡率進行標準化處理，將住院死亡率低于均值負1倍標準差的DRGs組定義為低風險死亡病例組，這些組總的住院病例死亡率即為低風險組死亡率[4]。由于2016年度的數據正在實驗研究初始階段，2017年度的監測數據更具有代表性，因此將2017年度作為研究對象。

1.2研究方法

將某院2015年度出院患者病案首頁信息通過DRGs分組器處理后，對2015年度入組低風險死亡病例進行入組原因分析，找出其中原因并針對這些問題制定改進措施后于2017年進行實踐研究，并用百分率對數據進行分析。

2結果

2.1 2015年度和2017年度某院出院患者情況及死亡情況

某院2015年度總出院患者為71 442例，總死亡人數528例，占比0.739%，DRGs平臺顯示低風險死亡人數8例，占比0.011%;2017年總出院患者為81 777例，總死亡人數504例，占比0.616%，DRGs平臺顯示低風險死亡人數3例，占比0.004%（表1）。

2.2 2015年度DRGs平臺顯示的低風險死亡病例情況

低風險死亡病例共8例，其中男3例，女5例，死亡年齡0～67歲，術后死亡人數3例，主要診斷編碼、主要診斷名稱、其他診斷、手術及操作名稱、DRGs組情況詳見表2。

2.3 2017年度DRGs平臺顯示的低風險死亡病例情況

低風險死亡病例3例，其中男2例，女1例，死亡年齡51～73歲，無術后死亡病例，主要診斷編碼、主要診斷名稱、其他診斷、手術及操作名稱、DRGs組情況詳見表3。

2.4 2015年度某院入組低風險死亡病例問題分析

2015年度某院主要存在問題具體如下。①主要診斷選擇錯誤4例：其一如入組“宮頸、陰道、外陰惡性腫瘤的子宮、附件手術，伴有并發癥和伴隨癥”病例應將本次治療的“絨癌”作為主要診斷;其二如入組“循環系統疾患不伴有急性心肌梗死，有心導管操作，不伴有其他復雜的經皮血管操作”病例應將本次治療的“急性下壁右心室心肌梗死”作為主要診斷;其三如入組為“新生兒，入院體重>2499 g不伴有重要的手術室手術，不伴有疾患”這例病例應選擇導致新生兒膿毒血癥、彌漫性血管內凝血、內臟出血、急性腎衰竭的“新生兒肺炎”作為主要診斷;其四如入組為“其他損傷、中毒和毒性作用的診斷，年齡<60歲不伴有并發癥和伴隨癥”這例病例，原主要診斷為“溺水”，因為“溺水”是死亡的外因，不能作為主要診斷，應選擇溺水引起的“吸入性肺炎”作為主要診斷。這4例病例因主要診斷選擇錯誤導致入組低風險死亡組。②編碼錯誤1例：如多發性肌炎，編碼人員編成G72.401，正確編碼為M33.200。③其他診斷和操作填寫缺項1例：如急性下壁心肌梗死這例患者，操作缺氣管插管，其他診斷缺心源性休克等。④診療過程存在不足2例：其中1例主要是術中、術后監測不足;另1例如宮頸惡性腫瘤（腺癌），患者因進行了陰道后穹隆穿刺術，而陰道后穹隆穿刺術是惡性腫瘤禁忌證，因此分組器會認為主要手術操作編碼與主要疾病診斷編碼不相關，因此誤入組為“其他女性生殖系統手術室手術，年齡>64歲無惡性腫瘤或伴有并發癥和伴隨癥”組，被歸類于低風險死亡組。

2.5 2017年度某院入組低風險死亡病例問題分析

2017年度入組低風險死亡病例3例，主要存在問題如下。①主要診斷選擇錯誤1例：如入組“童年期精神障礙”病例，此患者因進行性認知功能下降，懷疑“CJD”入院，患者在住院期間出現嚴重的呼吸衰竭、肺部感染，但死亡時“CJD”仍未能確診。根據主要診斷選擇原則，當住院過程中突發其他更為嚴重疾病或并發癥時，且新的疾病或并發癥較入院時的疾病更為嚴重，則選擇后者為主要診斷。此病例因主要診斷選擇錯誤而誤入低風險死亡組;②編碼錯誤1例：如入組“肌神經接點和肌肉疾病”組病例，經核對編碼得知，肌無力危象的疾病編碼為G70.007，而編碼人員誤編為G70.003，因此誤入低風險死亡組;③其他診斷缺項1例：如入組“結直腸鏡治療性操作”病例，其他診斷缺惡病質、呼吸衰竭、電解質紊亂、低蛋白血癥等并發癥和伴隨癥，因此誤入低風險死亡組。

3討論

病案首頁是DRGs分析的數據來源[5]，住院病案首頁質量的提高不僅標志著一個醫院的管理水平，更能客觀、真實、準確地反映一個醫院的醫療質量[6]。本研究結果顯示，2015年度入組低風險死亡共8例，其中主要診斷選擇錯誤4例，病案編碼錯誤1例，其他診斷和操作填寫缺項1例，診療過程存在不足2例;2017年度入組低風險死亡病例下降至3例，其中主要診斷選擇錯誤1例，病案編碼錯誤1例，其他診斷填寫缺項1例，診療過程存在不足0例。提示加強醫療管理、科學進行主要診斷和主要手術操作的選擇及規范病案首頁填寫是關鍵。

國家衛生健康委也提出“加強行業規范化標準的‘四統一”，旨在統一病案首頁的書寫規范，統一疾病的分類編碼，統一手術操作的編碼，統一醫學名詞術語。這將較大地解決DRGs在編碼不統一造成入組率低的問題，同時也有助于病案首頁更好表達醫療過程，使得DRGs更加科學與規范[7]。病案編碼是對病案信息數據深度加工的過程，包括疾病編碼和手術操作編碼，編碼是病案數據分類匯總、深度利用的基礎[8]，加強編碼人員的業務素質，提高疾病和手術操作編目的精準度。

DRGs指標評估在醫療績效考核管理當中具有重要的應用價值，可以縮短患者的住院天數，減少醫療費用，減少患者藥費，也能夠有效降低醫療成本，提高醫療管理的效率，降低患者死亡的風險，臨床治療的安全性相對較高[9-10]。同時DRGs指標評價在醫療績效考核管理當中能夠有效提高醫療服務的可靠性、科學性與持續性[11-16]。加強住院患者的監測與管理，改進醫療服務質量，建立各項規章制度，對相關人員進行規范化培訓，規范診療行為，加強各項手術、操作及化療前的評估，做好手術、操作及化療等治療的全程監測，及時發現問題并進行及時處理，避免低風險死亡發生。

綜上所述，分析入組低風險死亡病例情況，能快速、有效發現病案管理及醫療質量管理存在的問題，并及時實施改進措施，從而提高醫院病案管理及醫療管理質量。

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（收稿日期：2018-11-20? 本文編輯：任秀蘭）