經皮穴位電刺激輔助全麻對老年心臟手術患者術后免疫功能和認知功能的影響

吳曉琿 陳文婷

[摘要] 目的 探究經皮穴位電刺激（TEAS）輔助全麻對老年心臟手術患者術后免疫功能和認知功能的影響。 方法 選取2016年4月～2018年3月上海中醫藥大學附屬曙光醫院84例行開胸心臟手術治療的老年患者為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各42例。對照組給予全麻及常規鎮痛完成手術，觀察組則在對照組基礎上予以TEAS干預。記錄并比較兩組術后8、12、24 h疼痛視覺模擬評分（VAS）及術后鎮痛相關不良反應發生情況，并比較術前及術后3 d兩組應激反應[皮質醇（COR）、β-內啡肽（β-EP）]、免疫功能[T淋巴細胞亞群（CD4+、CD8+）、CD4+/CD8+]、認知功能[簡易精神狀態檢查量表（MMSE）]差異。 結果 兩組組內術后8 h及12 h的VAS評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05），但術后24 h的VAS評分明顯高于術后8 h及12 h（P < 0.05）。觀察組術后各時間點VAS評分及術后鎮痛相關不良反應總發生率均低于對照組（P < 0.05）。術后3 d，兩組COR、β-EP水平均較本組術前升高（P < 0.05），CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、MMSE評分均較本組術前降低（P < 0.05），且對照組變化幅度均大于觀察組（P < 0.05）。 結論 TEAS輔助全麻對老年心臟手術患者術后免疫功能及認知功能改善效果顯著，且能有效鎮痛，并減輕鎮痛相關不良反應及手術應激反應，利于患者術后恢復。

[關鍵詞] 心臟手術;老年;經皮穴位電刺激;全麻;免疫功能;認知功能

[中圖分類號] R246.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）03（c）-0145-05

[Abstract] Objective To explore the effects of transcutaneous acupoint electrical stimulation （TEAS） assisted with general anesthesia on postoperative immune function and cognitive function in elderly patients undergoing cardiac surgery. Methods A total of 84 elderly patients undergoing open heart surgery in Shuguang Hospital， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine from April 2016 to March 2018 were selected as study subjects and they were divided into control group and observation group according to the random number table method， with 42 cases in each group. The control group was given general anesthesia and routine analgesia to complete the operation， and the observation group was given TEAS intervention on the basis of control group. The pain visual analogue scale （VAS） at 8， 12 h and 24 h after operation and occurrence of postoperative analgesia-related adverse reactions were recorded and compared between the two groups， and the stress response [cortisol （COR）， β-endorphin （β-EP）]， immune function [T lymphocyte subsets （CD4+， CD8+）， CD4+/CD8+] and cognitive function [mini-mental state examination （MMSE）] were compared before operation and at 3 d after operation between the two groups. Results There was no significant difference in VAS score at 8 h and 12 h after operation within the groups （P > 0.05）. However， the VAS score at 24 h after operation was significantly higher than that at 8 h and 12 h after operation （P < 0.05）. The VAS score at different time points after operation and the total incidence rate of postoperative analgesia-related adverse reactions in the observation group were lower than those in the control group （P < 0.05）. At 3 d after operation， the COR， β-EP levels were higher than those before operation （P < 0.05） while CD4+， CD8+， CD4+/CD8+ and MMSE score were lower than those before operation （P < 0.05）， and the changes in the control group were larger than those in the observation group （P < 0.05）. Conclusion TEAS assisted with general anesthesia has significant improvement effects on postoperative immune function and cognitive function in elderly patients undergoing cardiac surgery， and it can effectively relieve analgesia and alleviate analgesic-related adverse reactions and surgical stress response， and it is beneficial for postoperative recovery.

[Key words] Cardiac surgery; Elderly; Transcutaneous acupoint electrical stimulation; General anesthesia; Immune function; Cognitive function

隨著我國醫療技術水平的飛速發展，手術對麻醉的要求越來越高，尤其在心胸外科手術治療過程中，麻醉效果可直接影響手術進程[1]。心臟手術不僅具有難度大、時間長等特點，對患者的手術創傷也非常大，術中及術后可產生嚴重疼痛，引起強烈的應激反應;且老年患者各器官功能減退，術后易出現免疫功能顯著降低現象，影響患者術后康復[2]。因此，改善老年心臟手術患者術中鎮痛、鎮靜效果非常重要。近年來，中醫針刺療法的鎮痛機制受到學術界廣泛關注，其根據中醫經絡理論，刺激相關穴位，達到良好的鎮痛效果，應用于圍術期鎮痛還能減輕手術造成的胃腸道反應，在腹部手術中的應用效果已得到證實[3]。經皮穴位電刺激（TEAS）為傳統穴位治療與經皮電刺激聯合優化的治療方法，與電針效應相似，且具有無創、安全等優點。已有大量證據顯示，TEAS能誘導、調節細胞因子釋放，產生雙向調節免疫功能的作用，在圍術期應用效果好[4]。但少有學者將TEAS應用于心臟手術鎮痛中。基于此，本研究選取上海中醫藥大學附屬曙光醫院（以下簡稱“我院”）84例行開胸心臟手術治療的老年患者為研究對象，以評估TEAS輔助全麻對患者術后狀況的影響，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月～2018年3月我院84例行開胸心臟手術治療的老年患者為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組及觀察組，每組各42例。觀察組男17例，女25例;年齡65～79歲，平均（72.32±5.29）歲;麻醉分級[美國麻醉醫師協會（ASA）分級]Ⅱ級26例，Ⅲ級16例;二尖瓣置換術22例，主動脈瓣置換術5例，二尖瓣聯合主動脈瓣置換術11例，心臟黏液瘤4例;手術時間3～5 h，平均（3.69±0.61）h。對照組男15例，女27例;年齡65～79歲，平均（71.89±5.11）歲;ASA分級Ⅱ級28例，Ⅲ級14例;二尖瓣置換術23例，主動脈瓣置換術4例，二尖瓣聯合主動脈瓣置換術12例，心臟黏液瘤3例;手術時間3～5 h，平均（3.56±0.58）h。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

①年齡≥65歲;②ASA分級為Ⅱ～Ⅲ級;③心功能分級為Ⅰ～Ⅱ級;④體重指數18～24 kg/m2;⑤符合心臟手術治療適應證;⑥簽署知情同意書且經我院醫學倫理委員會審批。

1.3 排除標準

①難以糾正的低血壓者;②伴心動過緩或佩戴心臟起搏器者;③合并肝腎功能不全者;④伴中樞神經系統疾病者;⑤既往長期使用阿片類藥物者;⑥術前并發感染者;⑦既往心臟手術史者。

1.4 方法

兩組均由同一組醫師行手術治療。對照組給予常規全麻干預：①建立靜脈通路，給予丙泊酚注射液1～2 mg/kg+枸櫞酸芬太尼注射液5 μg/kg+注射用維庫溴銨0.1 mg/kg行麻醉誘導;②予以面罩給氧，控制氧流量為2 L/min，喉鏡直視下將導管插入支氣管，并連接麻醉機，予以丙泊酚注射液持續吸入麻醉;③麻醉吸入采用半緊閉式，間斷給予枸櫞酸芬太尼注射液及注射用維庫溴銨，使患者腦電雙頻指數維持于40～50。觀察組則予以TEAS+全麻干預：①取穴：于麻醉誘導前30 min，取百會及雙側內關、足三里、三陰交穴（醒腦開竅針法）;②刺激方式：使用韓氏經皮穴位刺激儀（北京萬眾普康醫藥科技發展有限公司，型號：LH402），采用2～100 Hz疏密波，于1 mA刺激強度開始調整，調至8～12 mA且患者耐受的最大流量為宜;③維持：全麻方式同上述對照組，術中維持TEAS刺激方式，于手術結束時，關閉韓氏經皮穴位刺激儀，完成TEAS干預。

1.5 觀察指標

①術后8、12、24 h疼痛程度：使用視覺模擬評分（VAS）[5]評估患者術后疼痛程度，量表總分0～10分，分數越高，表示疼痛程度越嚴重;②術后鎮痛相關不良反應：記錄兩組術后惡心、嘔吐、瘙癢、眩暈、鎮靜過度等不良反應發生情況;③術前及術后3 d應激反應：使用酶聯免疫分析法（試劑由上海西唐生物科技有限公司提供）檢測兩組血清皮質醇（COR）、β-內啡肽（β-EP）水平;④手術前后免疫功能：使用流式細胞儀（貝克曼庫爾特公司，型號：CytoFLEX S）檢測兩組外周血T淋巴細胞亞群CD4+、CD8+水平，并記錄CD4+/CD8+比值;⑤手術前后認知功能：使用簡易精神狀態檢查量表（MMSE）[6]評估兩組認知功能，量表總分0～30分，分數越低，表示認知功能障礙越嚴重。

1.6 統計學方法

采用SPSS 19.0對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或或Fisher精確概率法。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后各時間點疼痛VAS評分比較

兩組組內術后8 h及12 h的VAS評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05），但術后24 h的VAS評分明顯高于術后8 h及12 h（P < 0.05），且觀察組術后各時間點VAS評分均低于對照組（P < 0.01）。見表1。

2.2 兩組術后鎮痛相關不良反應發生情況比較

觀察組術后鎮痛相關不良反應總發生率明顯低于對照組（P < 0.05）。見表2。

2.3兩組手術前后血清COR、β-EP水平比較

術前兩組血清COR、β-EP水平比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。術后3 d，兩組血清COR、β-EP水平均較本組術前升高（P < 0.05），且對照組高于觀察組（P < 0.05）。

2.4 兩組手術前后免疫功能比較

術前兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。術后3 d，兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均較本組術前降低（P < 0.05），且對照組低于觀察組（P < 0.05）。

2.5 兩組手術前后MMSE評分比較

術前兩組MMSE評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。術后3 d，兩組MMSE評分均較本組術前降低（P < 0.05），且對照組低于觀察組（P < 0.01）。

3 討論

老年患者各器官功能呈進行性退化，基礎疾病較多，對創傷的修復能力也較低，使得老年患者手術耐受性較差，手術風險高[7]。且認知功能障礙為老年患者常見外科手術后腦功能紊亂綜合征，而隨著心臟手術麻醉及手術時間的延長，老年患者術后認知功能障礙嚴重程度也增加，影響患者術后康復[8]。因此，保護老年心臟手術患者腦組織，減輕應激反應，并調節患者免疫功能，對患者預后非常重要。近年來，中醫鎮痛療法受到國內外廣泛關注，其中針灸鎮痛為一種常用療法，雖然其鎮痛機制尚未闡明，但普遍認為針刺激活阿片肽介導的內源性痛覺調節系統，并利用交感、副交感神經調節全身反應及免疫功能，而在圍術期具有較好應用效果[9]。最新研究發現，針刺可能促進機體釋放一種天然鎮痛物質——腺苷，而在止痛的同時，緩解疼痛引起的焦慮情緒，利于患者身心健康恢復[10]。對此，本研究就TEAS對老年心臟手術患者的影響展開分析，以評估TEAS的療效。

中醫學認為“不通則痛”“不榮則痛”，故疼痛與瘀、虛聯系緊密，故疏通經絡、調節氣血為鎮痛的重要途徑[11]。本研究在術中對患者百會穴、內關穴、足三里穴、三陰交穴行TEAS干預，其中百會穴為督脈之要穴，具有提升陽氣、開竅啟閉等功效[12];內關穴為手厥陰經絡穴，具有寧心安神、疏通氣血、調節臟腑等作用[13];足三里穴則為足陽明胃經的重要穴位，具有補中益氣、通經活絡、調理脾胃等功效[14];三陰交穴屬脾經，可滋補肝腎、行氣活血[15]。故通過TEAS刺激上述穴位可促進機體疏經通絡、行氣活血，而達到鎮痛功效。結果提示，給予TEAS聯合全麻干預的觀察組術后各時間點VAS評分均低于僅以全麻干預的對照組。說明TEAS鎮痛效果較好，利于患者術后恢復。不僅如此，觀察組術后鎮痛相關不良反應總發生率也低于對照組。考慮該結果與TEAS鎮痛效果好，減少術后阿片類藥物的使用，降低全身鎮痛引起的不良反應發生率有關[16]。

另外，觀察組術后COR、β-EP水平明顯低于對照組，提示TEAS能通過較好的鎮痛效應，使疼痛引起的應激反應減輕，降低手術創傷有利。且β-EP為腦內三大內源性阿片肽之一，分布于下丘腦弓狀核及垂體，在應激狀態下則能大量分泌、釋放，參與精神系統及免疫系統調節[17]。進一步說明，TEAS鎮痛效應與阿片肽介導的內源性痛覺調節密切相關。且觀察組術后免疫功能（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）降低幅度小于對照組，分析原因可能與TEAS刺激內源性阿片肽物質分泌，使此類物質作用于下丘腦-垂體-腎上腺軸，促進糖皮質激素皮質醇釋放，以增加糖皮質激素與其受體結合，達到抑制炎癥介質釋放的目的，進而減輕炎性反應，與解除炎性反應導致的免疫抑制現象有關[18]。

本研究還發現，觀察組術后MMSE評分也低于對照組。推測此結果由以下幾個因素共同作用引起：①百會穴具有醒腦安神之功，內關穴亦能調節情志、寧心安神，針刺百會、內關穴可增強腦血流量，并改善腦代謝功能，利于促進術后腦組織代謝恢復[19];②針刺足三里穴則能激活大腦顳葉等區域，激活運動感覺、認知功能等大腦功能區域，避免中樞神經系統病變[20];③針刺三陰交穴可調節大腦特定區域葡萄糖代謝，達到保護腦功能功效[21]。然而，本研究也存在以下缺陷：未進行長期隨訪，缺乏對患者遠期預后的評估。故還需延長隨訪時間，完善對患者遠期認知功能等情況的評估，以保證本研究結果的科學性與嚴謹性。

綜上所述，TEAS輔助全麻對老年心臟手術患者鎮痛效果顯著，且能減少相關不良反應，還可改善患者應激反應及免疫功能，對減輕認知功能障礙有積極意義。

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（收稿日期：2018-09-12? 本文編輯：金? ?虹）