試論兒科門診常見小兒腹瀉問題的幾點研究

哈斯呼

摘要：目的：通過對兒科門診常見小兒腹瀉（輕中度等滲脫水）患兒的臨床特點的分析，來做好診治小兒腹瀉的第一步：判斷與評價。方法：通過對兒科門診小兒腹瀉患兒臨床癥狀的觀察，找出這些患兒發(fā)病的內在因素、外在因素以及非感染因素，診斷并歸類小兒腹瀉的類型，判斷脫水的嚴重程度，以便患兒減少腹瀉的發(fā)生。結果：接受治療后的患兒排便次數(shù)減少至正常，腹瀉、嘔吐癥狀在短期內好轉，皮膚彈性改善，體溫逐漸恢復正常。

關鍵詞：小兒腹瀉;臨床特點;判斷與評價

急性腹瀉是一種世界性的常見疾病，全世界每年兒童腹瀉發(fā)病達15億例次以上，導致約160萬5歲以下兒童死亡，其中大多數(shù)死于脫水和電解質紊亂。口服補液治療在糾正腹瀉脫水和降低患兒死亡率方面具有重要意義 。

一、臨床特點

（一）臨床表現(xiàn) （1）輕型腹瀉：起病可急可緩，精神尚好，以胃腸道癥狀為主，大便每日10次左右，為黃色或黃綠色稀水便，有時伴有少量粘液，量不多，偶有嘔吐，無明顯脫水及全身中毒癥狀。（2）中重型腹瀉：常急性起病，除有較重的胃腸道癥狀外，還有明顯的脫水，電解質和酸堿平衡紊亂表現(xiàn)及全身中毒癥狀。

（二）臨床病程 （1）急性腹瀉：病程〈2周。（2）遷延性腹瀉：病程2周-2個月。（3）慢性腹瀉：病程〉2個月。

二、常見病因

（一）內在因素

（1）嬰幼兒時期： 胃腸道發(fā)育尚未成熟，胃酸分泌明顯較成人少，殺菌能力差。夏秋季節(jié)天氣較熱，出汗較多，不顯性失水增加，機體對水分的需求增加，而大量飲水或進食飲料，會使胃酸進一步稀釋，攝入的致病菌不易被胃酸殺滅，從而易發(fā)生腹瀉。

（2） 小兒時期，由于生長迅速，對營養(yǎng)的需求量大，而通常營養(yǎng)物質的攝入需經過胃腸道來消化吸收，因此腸胃負擔相對較重，更容易發(fā)生消化功能紊亂，導致腹瀉發(fā)生。

（3） 小兒時期胃腸道中各種消化酶較少，不利于食物消化，易引起消化不良，繼而導致腹瀉。

（二）外在因素

①腸道內感染的常見病原有病毒、細菌、真菌以及原蟲等，其中以病毒和細菌感染最為常見。

② 腸道外感染常見于呼吸道感染，如上呼吸道感染、急性扁桃體炎、支氣管炎、肺炎、中耳炎、泌尿系感染等，其引起的腹瀉通常臨床癥狀較輕，多以胃腸道癥狀為主，表現(xiàn)為大便次數(shù)增多、水分增多（呈稀糊便、蛋花樣便、水樣便等），可伴有溢乳、嘔吐及食欲不振，無脫水及全身中毒癥狀，多數(shù)可在數(shù)日內痊愈 。

（三）非感染因素

①喂養(yǎng)不當（進食過多、過少、突然改變飲食品種等）;②食物過敏或食物不耐受;③環(huán)境或氣溫變化;④藥物因素等。

（四）等滲脫水

失鈉≈失水，腹瀉 130～150 細胞外為主 （1）一般失水癥狀與體征（2）口渴，尿少，皮膚彈性差、重者休克。（3）尿比重正常。

（1）感染性腹瀉

大多數(shù)病原微生物通過食入污染的水、食物或通過污染的手傳播而進入消化道。當機體的防御功能下降、大量的微生物侵襲并產生毒力時可引起腹瀉。如輪狀病毒侵入腸道后，使小腸絨毛細胞受損，小腸粘膜回收水、電解質能力下降引起腹瀉;同時，繼發(fā)的雙糖酶分泌不足，使腸腔內的糖類消化不完全并被腸道內細菌分解，使腸液的滲透壓增高，進一步造成水和電解質的喪失，加重腹瀉。

（2）非感染性腹瀉

主要是由飲食不當引起，以人工喂養(yǎng)的患兒為主。當攝入食物的量、質突然改變超過消化道的承受能力時，食物不能被充分消化吸收而堆積于小腸上部，使局部酸度減低，腸道下部細菌上移和繁殖，造成內源性感染和消化功能紊亂，腸蠕動增加，引起腹瀉及水電解質紊亂。

腹瀉相似的臨床表現(xiàn)： ①輕型腹瀉? 多為飲食因素或腸道外感染引起。主要表現(xiàn)為食欲不振，腹瀉，偶有惡心或嘔吐。一般無全身癥狀。②重型腹瀉? 多為腸道內感染所致。起病較急，除食欲不振、腹瀉嘔吐等較重胃腸道癥狀外，還有脫水、電解質紊亂及發(fā)熱等明顯的全身癥狀。

（三）糾正水和電解質紊亂

（1）口服補液

（2）靜脈補液：用于中、重度脫水或吐瀉頻繁或腹脹的患兒。

l）第 1天補液：

①輸液總量：一般輕度脫水約 90-120ml/kg，中度脫水約 120-150ml/kg，重度脫水約150-180ml/km.②溶液種類;根據(jù)脫水性質而定。等滲性脫水用1/2（2：3：1溶液）張含鈉液;低滲性脫水用2/3（4：3：2溶液）張含鈉液;高滲性脫水用1/3（1：2溶液）張含鈉液。③輸液速度：主要取決于脫水程度和大便量，遵循先快后慢原則 。

2）第2天及以后的補液：一般可改為口服補液，如腹瀉未糾正仍需靜脈補液者，依具體情況估算。一般生理需要量為每日 60～80ml/kg。

（3）糾正酸中毒：重度酸中毒或經補液后仍有酸中毒癥狀者，應補充碳酸氫鈉或乳酸鈉堿性溶液。

（4）糾正低鉀血癥：一般按每日 3～4mmol/kg（相當于氯化鉀200～300mg/kg）補給，缺鉀癥狀明顯者可增至4～6mmol/kg，輕度脫水時可分次口服，中、重度脫水予靜脈滴入。

（5）糾正低鈣或低鎂血癥：靜脈緩注10%葡萄糖酸鈣或深部肌內注射25%硫酸鎂。

三、結論

小兒腹瀉是多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多，大便性狀改變?yōu)樘攸c的一組疾病。嚴重者常引起水，電解質和酸堿平衡紊亂，甚至死亡。

參考文獻：

[1] 768例嬰幼兒腹瀉患者輪狀病毒檢測分析 《檢驗醫(yī)學與臨床》2009年12期.

[2] 小兒急性腹瀉口服補液方案 《中國社區(qū)醫(yī)師》1990年04期.