內蒙古自治區健康扶貧存在的突出問題及對策研究

摘要：實施健康扶貧工程是打贏脫貧攻堅戰的重要舉措。為此，文章以內蒙古自治區健康扶貧為研究對象，系統梳理健康扶貧工作現狀，聚焦分析存在的7個突出問題，深入開展實地調查研究，總結性的提出了構建健康扶貧協同推進的長效機制、完善大病保障及醫療救助制度、加大人才引進力度增強基層服務能力、有效監管遏制醫療費用不合理增長、加大宣傳提高群眾健康意識水平、通力合作建立高效聯動的部門銜接機制、嚴格執行上級考核標準做好跟蹤監督等政策建議。文章為豐富健康扶貧理論提供有益啟示，為推動健康扶貧工作更好開展提供決策參考。

關鍵詞：內蒙古；健康扶貧；突出問題；對策建議

一、 研究背景及意義

2018年，全國“兩會”期間，習近平總書記參加內蒙古代表團審議指出內蒙古脫貧攻堅的難點在基本醫療這一塊，進一步指明了內蒙古脫貧攻堅的主攻方向。為此，本文以內蒙古自治區健康扶貧為研究對象，系統梳理健康扶貧工作現狀，聚焦分析存在的突出問題，通過理論實踐研究，深入開展實地調研，總結提出有針對性的政策建議。

本文的研究具有以下重要意義：從脫貧的角度，如期實現2020年的脫貧任務，既要關注現有貧困人口的健康扶貧問題，也要關注非貧困人口可能因遭遇疾病風險而陷入貧困問題，即關注健康扶貧的動態性；從健康的角度，要實施健康中國戰略，既要關注現有因病致貧返貧人口的健康脫貧問題，也要關注脫貧攻堅結束后健康問題引起的貧困問題，即關注健康保障的長效性。從改革的角度，2018年，自治區根據國務院機構改革要求，相繼掛牌成立了醫保局、衛生與健康委員會，既要關注機構改革整合的服務性，也要關注健康治理的優化性。從問題的角度，內蒙古自治區健康扶貧實施過程中，出現了一系列困難和突出問題亟待解決。因此，本研究無論是從學術研究的豐富，還是推動健康扶貧工作更好開展都具有重要研究意義。

二、 內蒙古自治區健康扶貧工作現狀

自2016年以來，內蒙古健康扶貧取得了初步成效。2017年，內蒙古健康扶貧工作在全國健康扶貧考核中連續兩年受到國家衛生健康委表揚。

1. 健康扶貧組織保障已經建立。2017年，自治區政府成立了由常務副主席任組長，分管衛生計生工作副主席任副組長，8個部門為成員單位的健康扶貧專項工作小組，領導小組發揮了統籌協調功能，部門間建立了常態聯絡和督導機制。各盟市和旗縣也參照成立了健康扶貧推進組，為健康扶貧工作全面落實，提供了組織保障。同時根據國家健康扶貧總體部署，自治區黨委政府和相關部門先后出臺37個政策文件，為健康扶貧提供政策保障。

2. “三個一批”行動扎實推進。截至2018年10月，大病救治方面。9種大病的貧困人口有19 972人，已救治18 914人，救治比例達94.7%；慢病簽約服務管理方面。按照應簽盡簽原則，享受簽約服務的貧困患人口有28.4萬人。創新性提出貧困慢病患者管理服務，減輕了慢病貧困患者就醫費用負擔。重病兜底保障方面。充分發揮多項政策組合疊加作用，住院實際報銷比例達到90.78%，個人自付比例控制在了10%以內。并開展縣域內“先診療、后付費”“一站式”結算服務，極大的方便了貧困患者就醫。

3. 健康扶貧保障機制日益完善。2017年共體檢62萬貧困人口，查出患病人口18余萬人。利用中央投資3.36億元，加強基層醫療服務能力建設，實現貧困地區標準化建設全覆蓋。以京蒙對口幫扶為契機，組織北京和自治區86家三級醫院，對口幫扶57個貧困旗縣和9個邊境旗縣醫院，派駐自治區三級醫院357名醫務人員赴幫扶旗縣縣級醫院工作，選派貧困旗縣三級醫院267名醫務人員赴幫扶醫院進修。深入開展愛國衛生運動， 45個自治區級和7個國家級慢病綜合防控示范旗縣促進了群眾健康意識，健康教育和促進示范縣建設積極推進，居民健康素養明顯提升。

4. 健康扶貧輿論氛圍不斷加強。按照“三統一、三明白、五到位”要求，以盟市或旗縣區為單位印制健康扶貧工作手冊，確保做到“內容統一、格式統一、制作統一”，內容涵蓋自治區、盟市、旗縣健康扶貧政策及就診患者基本信息就診記錄及補助信息等，切實提高了群眾健康就醫的便捷性，大力宣傳健康扶貧各地區的典型作法、典型人物和典型事跡，在全社會營造了良好的輿論氛圍。

5. 健康扶貧仍然是重中之重。從近幾年數據看，因病致貧、因病返貧人口逐年上升，仍然是脫貧攻堅的中需要重點攻克的難題。從全區數據來看，2016年，貧困人口80.2萬人，因病致貧返貧人口34.6萬人，所占比例為43.1%；2017年，貧困人口56.8萬人，因病致貧返貧人口27.4萬人，所占比例為48.2%；2018年，貧困人口37.8萬人，其中因病致貧返貧人口21.8萬人，所占比例為57.7%。從貧困縣數據來看，以內蒙古磴口縣為例，2016年，貧困人口5 118人，其中因病致貧返貧人口3 022人，所占比例為59.05%；2017年，貧困人口883人，其中因病致貧返貧人口503人，所占比例為56.96%；2018年，貧困人口367人，其中因病致貧返貧人口281人，所占比例為76.57%；截止目前，全縣還有貧困人口38人，其中因病致貧返貧人口35人，所占比例為92.11%。

三、 內蒙古自治區健康扶貧存在的突出問題

健康扶貧進入了攻堅區，除了狠抓工作重點抓好落實，更要聚焦關鍵問題集中解決。為了使本研究更具科學性，作者在內蒙古衛生與健康委做了詳細調查研究，對健康扶貧情況進行了全面掌握，同時選取兩個縣級單位，對全區貧困人口最多的旗縣、全區唯一一個國家級健康扶貧示范縣的敖漢旗，2017年已經脫貧的磴口縣等兩個縣進行進行具體調查研究，通過實踐總結，分析研究，深入查找，梳理出以下七個突出問題。

1. 健康扶貧資金投入仍需加大、資金來源不充分。據初步測算，縣級財政每年為每位建檔立卡貧困人口平均支出450元～500元用于醫療兜底保障，需要大量的資金需要投入；另一方面，又缺少專項資金投入，通過自治區衛生與健康委調研了解，全區健康扶貧投入僅占扶貧攻堅總投入的6%以內，同時，資金來源不充分，大部分資金由各貧困旗縣通過財政投入、京蒙對口幫扶資金和社會募捐等形式自行解決，加之，新識別貧困人口中絕大多數都是因病致貧人員，享受健康扶貧政策人群逐年增加，所需兜底保障經費也會越來越多，致使貧困旗縣自籌資金壓力增大。

2. 因病返貧問題值得關注、動態更新不夠及時。健康扶貧的精準實施，取得了預期效果，有效減輕了群眾負擔，切實解決了因病致貧問題。但疾病具有不可預見性，如何有效解決因病返貧問題是一個值得關注的問題。非貧困戶或者邊緣群體一旦生了重病，疾病花銷大大超出家庭收入，但卻不能享受健康扶貧優惠政策，造成這部分群體的不得不采取賣房賣地、東借西湊等方式來籌措醫療費用，不僅造成因病返貧，還容易引起對其他貧困戶的攀比，誠然，得了大病后可以逐步動態納入貧困戶，但國家動態管理系統每年只更新一次，而且已經發生的醫療費用不能納入救助范圍。

3. 基層醫療人才不足、醫療服務能力不夠完善。縣級醫院和鄉鎮衛生院專業技術人才問題現象還沒有得到根本解決，導致服務能力不夠完善，特別是鄉鎮衛生院現有工作人員滿足不了業務需求，存在著年齡結構老化、青黃不接問題。加之醫學人才培養過程慢，基層條件有限，對有學歷的人才吸引力不強，而人事編制部門對學歷條件又有嚴格限制，縣級醫院和鄉鎮衛生院專業技術人才問題現象沒有得到根本解決，全區目前鄉鎮衛生院編制數20 766個，實有人數20 306人，但普遍存在著人員老化、缺乏醫療技術人員等問題，現有工作人員滿足不了業務需求，特別是村醫隊伍，作為簽約服務的主要力量，也存在年齡偏大、村醫整體素養不高、技術水平亟待提高的現象。

4. 部分貧困患者過度診療、追求就醫高端化。2016年、2017年國家衛生計生委考核要求實際報銷比例達到80%以上，內蒙古要求實際報銷比例要達到90%，部分地區還設立了封頂線外全部補助報銷（不管產生多少醫療費用，患者封頂消費在3 000元～5 000元），還有個別地區對兜底政策實施前住院的人員進行了回補等政策，健康扶貧兜底保障政策大大的減輕了貧困人口費用支出負擔，但由于患者本人只承擔10%或者更少的醫藥費，出現個別貧困患者“該門診觀察的要住院”“小病大治、賴床不出院”等現象，給健康扶貧增添了負擔和壓力。

5. 群眾健康意識整體不強、自主參與性弱。農村牧區群眾缺乏健康的生活理念和正確的就醫觀念，衛生健康生活觀念普遍不強，沒有形成良好的衛生習慣，不僅使發病概率大大增加，還存在著小病挺、急病觀、大病治、惡病棄的現象，導致了小病拖成大病。同時，由于文化素質不高，對健康扶貧政策的理解也各不相同，不懂不明，也存在著因為貧困無錢而延誤看病最佳時期的現象。特別是貧困人群自我內生動力不強，對自我健康的重視還沒有提升到一定的高度，認為生病有政策的強力保障而產生依靠政府心理，這也極易造成其他人群的攀比，從而造成政策福利的棘輪效應。

6. 各部門數據不夠統一、部門整體合力仍需加強。健康扶貧是一項系統工程，涉及多部門，由衛生計生部門牽頭，扶貧辦、財政部、民政部、人社部等聯合推進健康扶貧工作。同時，從整個脫貧工作大局來看，由于扶貧項目多樣化，涉及產業、金融、異地搬遷、教育、健康等多種方式扶貧，單方面的脫貧并不能真正摘帽，多種扶貧方式需要共同推進才能達到最終脫貧驗收標準，雖然很多地區都已經建立推進工作小組，但由于涉及部門廣且雜，各單位數據不夠統一，考察督查工作合力仍需加強。

7. 各地政策不一、考核評價標準需進一步優化。由于各地的貧困人口數量不一，有的人口少的壓力不大，制定的兜底保障政策標準偏高，造成人口基數大的地區醫保基金壓力大，財政支出壓力大，考評機制還不夠完善。應參照國家健康扶貧標準，進一步的優化建立科學合理的評價體系，以保證醫療保障基金安全。同時給基層一定的結合實際自主權，考評的好壞不是看哪個地區投入的資金多，而是同樣的工作任務，同樣的資金，哪個地區工作方法最有利用整體工作，發揮的效用最大。

四、 內蒙古自治區健康扶貧下一步工作的對策建議

針對以上突出問題，究竟各項工作落實資金怎么解決？如何將有限救助資金用到刀刃上、讓資金發揮最大效益？有了組織保障整體合力如何有效發揮？政策設計如何更加合理可持續？通過深入思考和研究，對下一步高效有序、全面推進健康扶貧工作的落實，提出以下對策建議。

1. 構建健康扶貧協同推進的長效機制。只有不斷拓寬健康扶貧資金來源渠道，才能真正確保目前的健康扶貧政策穩定可持續實施和長久見效。從協同治理理論講，要借鑒國家級健康扶貧示范縣敖漢旗的做法，構建政府、市場、社會、百姓共同參與的健康扶貧協同推進長效機制。政府層面上，凸顯各級政府責任，加大資金投入，建議自治區、盟市、旗縣三級共同投入，增強資金增量，由上級頂層設計，整合相關資金用于健康扶貧，或者給地方政府一定的整合扶貧等資金的自由度，保障對健康扶貧事業的投入。市場層面上，商業保險部門要不斷開發以保護健康為主的各種險種，各級政府通過公開競標等方式建立談判機制，借助保險公司雄厚的資金實力提高“醫保體”整體支付能力，鼓勵并補貼貧困人群共同購買健康險種。社會層面上，要利用扶貧濟困等廣泛宣傳，制定稅收減免等調節政策，積極營造良好社會氛圍，鼓勵和吸引各類社會機構都能伸出援手，助力扶貧。個人參與上，積極調動百姓購買健康險的積極性，增強全民對自身健康重視的程度，有效防止因病返貧現象。

2. 完善重大疾病保障及醫療救助制度。與其讓非貧困戶得了大病承受巨大壓力后導致因病致貧之后再進行救助，不如暢通大病保障無力支付的救助渠道，不讓他們成為貧困戶。要確保醫療保障資源公平地進行分配，醫療保障資金要保障所有參保人群的合法權益。借助醫保局的成立和職能的調整，通過合理調整醫保政策，提高醫保內大病醫療保障的比例。避免造成非貧困人口的普通群眾因病返貧的局面。建立完善的醫療救助制度，加大政府投入，完善救助內容，引導社會捐助，優化救助程序，嚴格資金管理，利用互聯網等多種創新性救助方式，讓有需要的人都能夠申請得到有效救助，提升群眾健康的安全感。

3. 加大人才引進力度和增強基層服務能力。強化鄉鎮醫療基礎設施建設和醫療人員培訓力度，加大人才引進力度，對于貧困偏遠地區，衛生部門要制定合理的培訓計劃，通過鄉村醫生輪訓提高醫療技術水平，人事編制部門要因地制宜制定可行的人才政策，建立鄉村醫療人員激勵機制，在薪資待遇方面要通過科學績效考核的方式予以大力傾斜，使想留住的人才能留住。要充分發揮三級醫院對口幫扶貧困旗縣醫院的有效作用，通過專家會診、科研合作、醫師帶培、管理提升等方式，不斷提升貧困地區的醫療服務管理水平。不斷深化醫療體制改革，通過醫聯體、醫共體建設，推進三級聯動的縣域醫療服務體系，要利用遠程醫療、網絡會診等方式，使群眾在貧困地區足不出戶就能享受到更好的醫療服務。

4. 有效監管遏制醫療費用不合理增長。通過宣傳引導貧困患者理性治療疾病，積極引導正確合理的就醫理念。衛生計生和醫保部門在貧困人口就醫管理過程中，加強醫療資金使用監管，控制不合理費用增長；各定點醫療機構要嚴格落實診療方案和臨床路徑、單病種收費等措施，將貧困患者住院全部納入臨床路徑管理，建立誠信和黑名單制度，嚴禁掛床、延長住院日和小病大治等過度醫療行為，嚴格執行分級診療和轉診備案制度、控制基本醫保目錄外費用比例；醫保部門要深入開展按病種付費等支付方式改革，實行總額預算制度，開展醫療保險基金支付稽核專項行動。同時結合實際調整醫保的差異化報銷支付比例，特別是要合理設計貧困人口門診用藥報銷比例，以防貧困人群有了小病門診用藥不報銷，而為了報銷而辦理入院手續，造成不合理的就醫和醫保資金的浪費。

5. 加大宣傳提高群眾健康意識水平。針對貧困地區和人群，利用電視、廣播等大眾媒體，通過通俗易懂的有效方式，不斷進行健康教育知識宣傳，加強健康促進和健康教育。結合鄉村振興建設，不斷改善貧困地區環境衛生，力爭讓農村貧困人口少生病，不得病。強化重點人群健康管理，對控制效果不好的貧困人口，增加簽約隨訪和健康指導頻次，提高疾病預防意識和能力。廣泛普及健康扶貧相關政策，提升貧困人員的政策知曉率，使政策引導根植于貧困人員心中。

6. 通力合作建立高效聯動的部門銜接機制。各單位、各部門都要發揮各自優勢，主動謀劃、各負其責、通力合作、積極配合，建立聯席會議制度，成立聯合考察督察組，減少檢查成本和次數。要利用大數據的強大分析優勢，數據精算優勢，科學高效優勢構建健康扶貧數據平臺，及時有效更新數據，將因重大疾病致貧返貧人群及時納入，將已經脫貧或者不符合條件的人群要及時去除，同時，定期加強數據分類分析，對因病致貧返貧人群的重點病種、疾病花銷、科學用藥等進行科學分析和精算，進行循證醫學研究，有效預防疾病，提高健康扶貧管理的質量和效率。

7. 嚴格執行上級考核標準做好跟蹤監督。一方面要嚴格落實異地就醫即時結算、分級診療、家庭醫生簽約服務、落實“先診療后付費”和“一站式”即時結報等便民惠民措施，切實打通貧困看病就醫最后一公里，讓群眾少跑腿不跑腿，切實減輕建檔立卡貧困人口負擔。另一方面，在健康扶貧各地在工作安排和考核設計時，既不能隨意變通，降低標準，影響貧困群眾利益；也不能擅自加碼，提高標準，影響政策執行可持續性，建議各地統一標準，做好經費測算和風險評估，嚴格落實政策制定和報審程序，同時做好政策的跟蹤問效和風險防范。

參考文獻：

[1] 中共中央、國務院關于打贏脫貧攻堅戰的決定，2015-11-29.

[2] 朱兆芳.健康扶貧應融入整體扶貧開發戰略[J].中國衛生，2016，（3）：24-26.

[3] Sanders D.Korenman，Dahlia K.Remler.Including health insurance in poverty measurement：The impact of Massachusetts health reform on poverty[J].Journal of Health Economics，2016，（50）：27-35.

作者簡介：黃雙燕（1982-），女，漢族，內蒙古自治區赤峰市人，內蒙古赤峰市政協副秘書長，中國社會科學院研究生院2016級法學博士生，研究方向為政府治理現代化。

收稿日期：2019-01-16。