剖宮產術后疤痕子宮再次妊娠分娩方式的臨床研究

亞斯曼?蘇比 肉克亞?艾爾肯

【摘 要】 目的：探討剖宮產術后疤痕子宮再次妊娠分娩方式，從而提高瘢痕子宮孕婦陰道分娩的成功率，降低再次剖宮產率。方法：回顧性分析2017年1月至2018年9月本院產科收治并符合條件的680例剖宮產術后疤痕子宮再次妊娠患者的臨床資料。結果：在680例剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠產婦的分娩選擇中，有280例產婦選擇陰道生產，剖宮產產婦為400例。所有產婦最后均生產成功，母嬰狀況良好，未出現產婦產后大出血以及胎兒出生后窒息或死亡現象，生產成功率為100.00%。結論：對于剖宮產術后疤痕子宮再次妊娠產婦而言，分娩方式的選擇應綜合既往病史、產婦身體狀況等因素進行全面分析，選擇最適宜的方式，以減少對母嬰的損傷，確保分娩質量。

【關鍵詞】剖宮產術;疤痕子宮;再次妊娠;分娩方式

剖宮產屬于臨床常見的一種分娩方式，因其病死率較高而成為產科學者的研究熱點。隨著剖宮產指征的放寬，社會因素的介入，剖宮產率增加并維持在較高的水平，目前在我國剖宮產率約為50%，部分地區已經達到了70%，嚴重超出了WHO規定。整體統計數據顯示，我國剖宮產率應<15%，現下其他發達國家已基本處于17%左右[1]。從這些數據可知，我國已是全球剖宮產率最高的國家[2]。剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠產婦的分娩難度較大，引起了產科醫師的廣泛關注。同時，有效解決瘢痕子宮再次分娩這一難題，也是圍生醫學研究的重點內容。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年9月本院產科收治并滿足標準的680例剖宮產術后疤痕子宮再次妊娠產婦。年齡20～42歲，平均（28.3±1.1）歲。剖宮產≥2次者13例，剖宮產間隔時間12～101個月，平均（46.55±6.57）個月。

1.2 方法

所有產婦入院后，全面了解其上一次剖宮產術的方式、手術指征、圍產期狀況以及新生兒結局。另外，進行B超檢查，以確定產婦子宮瘢痕的恢復狀況。

1.2.1 子宮瘢痕恢復評估標準 孕37周行B超檢查：子宮下端厚度超過3.5mm，回聲層次連慣性佳，提示子宮瘢痕恢復效果佳;子宮下端厚度<3.5mm，回聲層次間斷，加壓期間局部出現羊膜囊、胎兒隆凸，提示子宮瘢痕恢復效果不佳。

1.2.2 剖宮產術條件[3] 符合下述條件可行剖宮產術分娩：1）此次妊娠同上一次手術的時間<24個月;2）上一次手術切口為子宮下端縱向，且瘢痕恢復效果不佳;3）存在上一次剖宮產指征，且出現新指征;4）腹圍、宮高的和超過144cm，B超提示雙頂徑超過9.5cm，預估胎兒體質量超過3.5kg;5）產婦自愿行剖宮產。

1.2.3 陰道試產條件 1）上一次剖宮產是子宮下端橫向，未出現產后嚴重并發癥，B超提示子宮下端延續性佳;2）本次妊娠離上一次手術的時間超過3年;3）沒有產生新的剖宮產指征;4）骨盆中外徑無異常，預估胎兒體質量≤3500g;頭先露為中盆以下，宮頸成熟度評分>7分;5）產婦自愿行陰道試產。

1.3 統計學方法

運用SPSS 20.0軟件對所得數據進行處理，計量資料采用（±s）表示，用t進行檢驗;計數資料以率進行描述，行χ2檢驗，當P<0.05時表示差異有統計學意義。

2 結果

在680例剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠產婦的分娩選擇中，有280例產婦選擇陰道生產，剖宮產產婦為400例。其中陰道生產產婦中成功生產為153例，成功率為54.64%，陰道產失敗轉剖宮產產婦為127例，剖宮產生產率為45.36%。所有產婦最后均生產成功，母嬰狀況良好，未出現產婦產后大出血以及胎兒出生后窒息或死亡現象，生產成功率為100.00%。剖宮產產婦及陰道生產產婦的預后對比，見表1。

3 討論

剖宮產術后瘢痕子宮再分娩的方式分為剖宮產和自然分娩兩類。瘢痕子宮再次妊娠分娩的產婦，誘發并發癥的可能性較大，其中，自然分娩者最低，約為2.4%;再次剖宮產排名其次，約為3.6%;陰道試產失敗后剖宮產最高，可達14.0%以上。早前，國外有研究學者就已經提出了“一次剖宮產，永遠剖宮產”的理論，認為剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠產婦行剖宮產術可有效避免瘢痕子宮破裂的發生[4]。

在臨床醫療技術不斷進步的進程中，產科分娩技術越來越高，少數上一次行剖宮產術進行分娩的產婦，此次分娩仍然可以選擇自然分娩方式。選擇再行剖宮產術的產婦較多，原因主要在于：再次剖宮產能大大降低分娩難度，出現難產、母嬰并發癥等問題的可能性較小，安全性也相對較高，因而得到了較多產婦及其家屬的認同。然而，在剖宮產率不斷升高的進程中，再次選擇剖宮產術的瘢痕子宮再次分娩產婦也越來越多。另外，對于基層醫院而言，因其醫療技術較落后，產科醫生的技術不嫻熟，等等因素的影響下，導致陰道試產難以實行，為了產婦的安全，預防出現子宮破裂，因此選擇再次剖宮產[5]。

對于剖宮產后瘢痕子宮再次分娩的產婦而言，選擇正確的分娩方式，不但能夠確保母嬰安全，還能夠維持產婦正常的生理功能，保留繼續妊娠的可能性。但是，現下普遍認為，子宮體部切口、再妊娠時間不超過2年、子宮切口恢復效果不佳者最易出現子宮破裂等并發癥，因此更適宜行剖宮產術。再者，由于陰道試產的不確定因素較多，大多數產科醫生及產婦因為不愿意承擔更多的風險，因而選擇剖宮產[6]。

以下情況，其包括上次剖宮產切口處于子宮體部、下端切口出現“4”型延長，或伴有切口感染、晚期出現產后出血甚至不明因素發熱者;切口記錄不清楚，或前次剖宮產后的絕對指征未消除;嚴重產科不良反應或并發癥;產婦不愿意行陰道試產;多胎再次妊娠者;有剖宮產史者;高齡產婦;陰道分娩試產失敗或試產過程中可能出現子宮破裂者;臨產前B超提示子宮疤痕恢復效果不佳，必須馬上行剖宮產等狀況時，禁止對產婦行陰道分娩試產，務必要采取剖宮產術，以保障母嬰安全。

從產婦的分娩結局來分析，在嚴格掌握適應證的情況下，再次妊娠陰道生產成功的話，母嬰便可因而受益。本研究結果顯示，陰道生產成功組產婦的新生兒Apgar 5min評分明顯高于剖宮產組，且產后出血量與住院時間均明顯少于剖宮產組;即便陰道生產失敗，產婦及新生兒的預后情況也和剖宮產組無明顯差異，僅產后24h出血量較多，分析原因，可能和切口肌層對合效果不佳、血竇縫合難度較大有關。

綜上所述，瘢痕子宮的分娩選擇不是絕對的，產婦完全能夠根據自身的身體狀況和胎兒的狀況選擇陰道分娩，瘢痕子宮再次妊娠產婦行陰道分娩可大大地降低子宮上瘢痕再次形成的發生率，對產婦的生育能力及產后母嬰結局并不影響。

參考文獻

[1] 祝嬌，劉世杰.168例剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的臨床分析[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2016，03（31）：6204-6205.

[2] 陸宣平，陳友國.剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的研究進展[J].實用婦產科雜志，2014，30（04）：260-262.

[3] 劉丹飛.剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠120例分娩方式探討[J].中外醫學研究，2014，（16）：133-134.

[4] 胡春青.剖宮產后疤痕子宮再次妊娠分娩方式的臨床分析[J].齊齊哈爾醫學院學報，2016，37（36）：4534-4535.

[5] 陳華英，王正雄，張雨.剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠86例分娩方式探討[J].醫藥，2016，17（01）：213.

[6] 張秀玲.剖宮產后疤痕子宮再次妊娠分娩方式的臨床分析[J].實用婦科內分泌雜志：電子版，2016，03（09）：136-137.